Special paper
Dual source computed tomography in coronary imaging

Wstęp
Nieinwazyjne obrazowanie tętnic wieńcowych za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej (MDCT) jest obecnie jedyną alternatywą dla inwazyjnej koronarografii u wybranej grupy pacjentów. Obowiązujące zalecenia dopuszczają tę metodę jako narzędzie diagnostyczne służące wykluczeniu choroby wieńcowej. Jest to stanowisko w pełni uzasadnione, gdyż MDCT jest metodą typowo diagnostyczną, niepozwalającą na jednoczesne wykonanie zabiegu terapeutycznego. Jednakże wśród pacjentów badanych z intencją wykluczenia choroby wieńcowej są również tacy, u których stwierdza się zmiany miażdżycowe. Dodatkowo badanie to wykonywane jest również w sytuacji, gdy chory nie zgadza się na diagnostykę inwazyjną lub wcześniej wykonana koronarografia nie jest w pełni diagnostyczna. Poniżej przedstawiamy opis kilku przypadków chorych diagnozowanych w Instytucie Kardiologii, u których tomografia komputerowa tętnic wieńcowych (koro-CT) pozwoliła na uzyskanie pełnych informacji diagnostycznych.
Metodyka
Wszystkie badania zostały wykonane za pomocą dwuźródłowego tomografu komputerowego Somatom Definition (Siemens, Niemcy) zainstalowanego w Instytucie Kardiologii w Warszawie, przy użyciu spiralnych protokołów akwizycyjnych prospektywnie bramkowanych zapisem EKG. Rozdzielczość czasowa akwizycyjna tomografu pracującego w trybie kardiologicznym wynosi 83 ms. W czasie skanowania podawano jodowy środek kontrastowy przy użyciu strzykawki automatycznej. Żadnemu z opisywanych chorych, niezależnie od wyjściowej czynności serca, nie podawano leków mających na celu zwolnienie rytmu. Analizę postprocesingową wykonano na stacji roboczej dostarczonej przez producenta, w rekonstrukcjach MPR (ang. multi planar reconstruction) i MIP (ang. maximum intensity projection). Analizowano warstwy o grubości 0,6 mm.
Opisy przypadków

Pacjent 1 (ryc. 1.)
Mężczyzna 47-letni, z dusznością i nietypowymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej od kilku tygodni, z granicznymi dla niedokrwienia zmianami w elektrokardiograficznym teście wysiłkowym, dotychczas nie wyrażał zgody na wykonanie koronarografii. Badanie koro-CT wykonane w trybie ambulatoryjnym ujawniło krytyczne zwężenie w gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej (LTW) oraz dwa graniczne zwężenia w gałęzi okalającej (GO) LTW. Bezpośrednio po badaniu chory został hospitalizowany, a po przygotowaniu farmakologicznym wykonano zabieg przezskórnej angioplastyki (PCI) GPZ z implantacją stentu 3,5 × 18 mm. Średnicę oraz długość stentu ustalono na podstawie badania koro-CT. W drugiej dobie pacjent bez dolegliwości, z ujemnym wynikiem testu wysiłkowego, został wypisany do domu.
Pacjent 2 (ryc. 2.)
Mężczyzna 16-letni z kardiomiopatią rozstrzeniową, u którego w kilka dni po przeszczepie serca stwierdzono nowe zaburzenia kurczliwości w obrębie ściany przedniej. Badanie koro-CT wykonano w celu wykluczenia ciasnego zwężenia/niedrożności w tętnicy unaczynniającej ten obszar. Warto zwrócić uwagę, że badanie wykonano u pacjenta z kontrapulsacją wewnątrzaortalną i systemem wspomagania pracy serca, w czasie oddychania z pomocą respiratora. Czynność serca w czasie skanowania wahała się w granicach 117–135/min. W pełni diagnostyczny wynik badania pozwolił na odstąpienie od koronarografii.
Pacjent 3 (ryc. 3.)
Mężczyzna 73-letni, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, po przebytym zawale serca ściany przedniej w 1999 roku. Od kilku tygodni występowało nasilenie objawów choroby wieńcowej – spoczynkowe bóle stenokardialne połączone z napadowym migotaniem przedsionków oraz wzrostem wartości ciśnienia tętniczego. Próba wysiłkowa EKG była niediagnostyczna z powodu niskiej wydolności fizycznej (przewlekła obturacyjna choroba płuc). Chory nie wyrażał zgody na badanie metodą inwazyjnej koronarografii. W koro-CT stwierdzono niedrożność GPZ, ciasne zwężenie w środkowym odcinku prawej tętnicy wieńcowej (PTW) oraz istotne zwężenie w I gałęzi marginalnej. Uwagę zwracało wyjątkowo rozbudowane krążenie oboczne od PTW, poprzez które wypełniała się GPZ. Po ponownej konsultacji pacjent wyraził zgodę na koronarografię, która w całości potwierdziła wynik badania tomografii komputerowej. Koronarografię wykonywano z intencją jednoczesnego zabiegu PCI PTW – chory nie wyrażał zgody na ewentualne leczenie kardiochirurgiczne. Bezpośrednio po koronarografii wykonano skuteczny zabieg PCI PTW z implantacją stentu 2,75 × 18 mm powlekanego paklitakselem. Po PCI zaobserwowano istotną, w ocenie angiograficznej, poprawę przepływu przez krążenie oboczne od PTW do GPZ. Na uwagę zasługuje fakt, że krążenie oboczne było znacznie lepiej widoczne w tomografii komputerowej niż w koronarografii.
Podsumowanie
Zastosowanie dwuźródłowego tomografu komputerowego do obrazowania tętnic wieńcowych pozwala wyeliminować niektóre z dotychczasowych technicznych ograniczeń metody i wykonać w pełni diagnostyczne badanie u pacjentów ze wskazaniami klinicznymi wykraczającymi poza przyjęte obecnie rekomendacje. Dodatkowo metoda ta umożliwia prawidłowe zakwalifikowanie do odpowiedniego sposobu rewaskularyzacji oraz precyzyjne przygotowanie operatora do zaplanowanego zabiegu (wybór prowadnika, stentu, ocena rozległości zmian miażdżycowych). W niektórych przypadkach wykonanie koro-CT zamiast koronarografii może mieć istotny wpływ na wybór sposobu leczenia. Bardzo cenna jest możliwość oceny niedrożnej tętnicy wypełniającej się przez krążenie oboczne, która u niektórych pacjentów zdecydowanie lepiej wypełnia się w koro-CT niż w koronarografii. Wizualizacja niedrożnej tętnicy może wpływać na decyzję o zakwalifikowaniu chorego lub nie do leczenia operacyjnego. Pomimo możliwości technicznych skanera, obecnie nie można zalecać rutynowego wykonywania badań koro-CT u pacjentów ze wskazaniami innymi niż w obowiązujących zaleceniach (niskie ryzyko stwierdzenia zmian w tętnicach wieńcowych, diagnostyka w celu wykluczenia choroby wieńcowej). Wykonanie badania koro-CT u „nietypowego” dla tej metody pacjenta często jest trudne technicznie. Wydaje się, że niezbędne jest duże doświadczenie zespołu odpowiedzialnego za dobranie parametrów akwizycji i obróbkę postprocesingową. Nie wolno nam również nigdy zapominać o narażeniu pacjenta na szkodliwe promieniowanie jonizujące.