Specialist dressings for the treatment of infected wounds and those at risk of infection

Wstęp

Wraz z bardzo dynamicznym rozwojem technologicznym zwiększyła się dostępność na rynku dużej liczby opatrunków specjalistycznych. Sytuacja ta skłoniła specjalistów do stworzenia zaleceń w celu ułatwienia ich doboru w różnych stanach klinicznych, np. ranach zainfekowanych i z ryzykiem infekcji (tab. 1) [1]. Każdy z tych opatrunków jest technologicznie inaczej wykonany i ma różne dodatkowe funkcje, takie jak pochłanianie, nawilżanie, natłuszczanie, co może spowodować w niektórych sytuacjach kłopot z ich doborem. Doświadczenia z substancjami antybakteryjnymi pomogły w zaprojektowaniu opatrunków przeciwbakteryjnych o różnych strukturach – np. żele, siatki, pianki poliuretanowe, maści i kremy [2, 3]. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na szybkość gojenia jest substancja przeciwbakteryjna, która znajduje się w składzie opatrunku. Najczęściej występującymi w opatrunkach specjalistycznych substancjami o działaniu bakteriobójczym są: srebro, poliheksanid (PHMB), jodopowidon, dichlorowodorek oktenidyny, miód, kwasy żywiczne i lignany, rzadziej emulsja kseroformu. W praktyce umiejętność łączenia opatrunków z różnych grup pomaga zmniejszyć częstotliwość zmian i zwiększyć ich skuteczność, a tym samym zredukować koszty leczenia. Należy jednak pamiętać, że możliwe jest łączenie ze sobą tylko tych opatrunków, których skład wzajemnie się nie wyklucza. Dotyczy to głównie substancji przeciwbakteryjnych.
Leczenie trudno gojących się ran staje się czasem skomplikowanym i długim procesem, a wybór miejscowej terapii nie jest do końca oczywisty, dlatego dzielenie się wiedzą praktyczną dotyczącą różnych rozwiązań jest kluczowe w procesie edukacji. W usystematyzowaniu „pracy z raną” pomaga również strategia TIME (obecnie w wersji rozszerzonej – TIMERS), która promuje wspomaganie naturalnych mechanizmów gojenia. Słowo TIME to akronim utworzony od angielskich słów: tissue management – opracowanie tkanek, inflammation and infection control – kontrola zapalenia i infekcji, moisture balance – równowaga wilgoci, epithelial (edge) advancement – wzrost nabłonka/zbliżanie się brzegów rany [4].
Celem pracy jest przedstawienie wybranych postaci opatrunków specjalistycznych stosowanych w ranach zakażonych i zagrożonych infekcją z uwzględnieniem sposobu ich aplikacji na ranę.

Ogólna charakterystyka wybranych postaci opatrunków

Kremy

Opatrunków w postaci kremów na naszym rynku jest znikoma ilość mimo ich ciekawych właściwości. W tej grupie należy wymienić produkt leczniczy w postaci kremu Argosulfan® (sulfatiazol srebra). Jest to jeden z preparatów stosowanych od wielu lat w Polsce w różnych sytuacjach klinicznych. Jego unikatowość polega przede wszystkim na połączeniu dwóch czynnych substancji w jednej kremowej masie. Jednym ze składników jest srebro w postaci jonowej, które wykazuje działanie bakteriobójcze na takie szczepy, jak Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus fae­calis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis i Pseudomonas aeruginosa [5–9]. Srebro i inne składniki opatrunków o miejscowym działaniu przeciwdrobnoustrojowym stały się dobrą alternatywą dla antybiotykoterapii, która jest coraz mniej skuteczna w związku z nasilającą się lekoopornością bakterii. Zawarty w opatrunku sulfatiazol należący do grupy sulfonamidów przeciwdziała namnażaniu się bakterii Gram-ujemnych. Producent zwraca uwagę na zawartość 20 mg sulfatiazolu srebrowego na 1 g kremu. Postać kremu pozwala na delikatne pokrycie całej powierzchni rany, czasem bardzo dużej, z osłonięciem zakończeń nerwowych, co sprzyja łagodzeniu odczuć bólowych pacjenta. Sprawdza się również w przypadku konieczności wypełnienia głębszych kieszeni. Preparat dłużej utrzymuje się w łożysku rany w związku z jego powolnym wchłanianiem. Opatrunek ten wspiera naturalne procesy autolizy, pomagając w demarkacji martwicy (ryc. 1–3) i tym samym przygotowując ranę np. do opracowania chirurgicznego, czyli pierwszego etapu strategii TIME [10]. Zawartość srebra wskazuje na możliwość jego stosowania w przypadku ran zainfekowanych oraz zagrożonych infekcją (tab. 1). Po opanowaniu infekcji preparat ze względu na przedłużony czas utrzymania się na powierzchni rany będzie promować odpowiedni poziom nawilżenia. Można zatem wnioskować, że przy planowaniu działań zgodnie ze strategią TIME, będzie on pomocny w kontroli infekcji i zapalenia oraz utrzymaniu równowagi wilgoci. Aby wykorzystać wszystkie walory opatrunku Argosulfan^® w kremie i zwiększyć jego skuteczność, należy pokryć nim ranę w całości, warstwą ok. 2–3 mm. Aplikacja opatrunku w postaci kremu wymaga przykrycia opatrunkiem wtórnym, np. siatkowym, piankowym lub superabsorbentem (ryc. 4, 5), a jego dobór będzie zależał między innymi od ilości wysięku. W przypadku użycia gazy jako opatrunku wierzchniego (co w praktyce jest dopuszczone) można się spodziewać, że część kremu zostanie wchłonięta przez opatrunek gazowy, więc konieczne jest zaaplikowanie większej ilości preparatu. Wieloletnia praktyka z zastosowaniem kremu Argosulfan^® pomogła w doprecyzowaniu pewnych rozwiązań związanych z jego aplikacją, możliwości łączenia z innymi opatrunkami specjalistycznymi oraz sposobów jego usuwania za pomocą płynów antyseptycznych (tab. 2).

Hydrożele

Ta postać opatrunku ma na celu przede wszystkim uwodnienie tkanek ze względu na jego skład – 75–90% stanowi woda. W grupie opatrunków hydrożelowych można wyróżnić postać płytki hydrożelowej i żelu amorficznego. Płytki należą do opatrunków o dość delikatnej strukturze, cechują się swoistą elastycznością, mają możliwość dopasowania się do kształtu łożyska rany. Mimo wiedzy dotyczącej właściwości pochłaniania z praktycznego punktu widzenia opatrunki te chłoną znikome ilości wysięku. Opatrunki w postaci płytek hydrożelowych sprawdzają się w przypadku ran z małym wysiękiem, w innej sytuacji mają tendencje do „spływania” z rany. Szerokie zastosowanie mają natomiast żele amorficzne, uwadniające tkankę w przypadku ran z martwicą suchą, która ma trudność z oddzieleniem się od tkanek zdrowych. Żele amorficzne można stosować również na rany, które wymagają nawilżenia, oczyszczenia z zaschniętego włóknika i hiperkeratycznych tkanek [2, 11, 12]. Opatrunki w postaci żelu amorficznego ze względu na szybkie wchłanianie przez tkanki martwicze wymagają częstszego uzupełniania niż inne postacie opatrunku. W tej grupie znajdują się żele bez substancji przeciwbakteryjnej lub z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej. Żele wymagają pokrycia opatrunkiem wtórnym, który zapobiega ich wyciekaniu poza obszar rany, aby doszło do szybszego uwodnienia tkanek. Można je połączyć z opatrunkami np. piankowymi, siatkowymi lub alginianami i włókninami, jeśli istnieje konieczność wypełnienia głębszych ubytków tkankowych.

Maści

W przypadku ran przewlekłych obecnie nie zaleca się stosowania maści o bardzo ciężkich i spoistych konsystencjach, które zaburzają odpływ wysięku z rany i mogą pogorszyć jej stan. W postaci opatrunków maściowych w leczeniu ran przewlekłych stosowane są między innymi enzymy proteolityczne w celu rozpuszczenia trudnych do usunięcia tkanek martwiczych. Enzymy wzmacniają proces trawienia tkanki martwiczej i przyspieszają oczyszczanie tkanek, co jest założeniem pierwszego etapu strategii TIME. Enzymatyczne oczyszczanie ran jest uznawane za metodę selektywnego oczyszczania, wspomagającego naturalne mechanizmy gojenia. Preparatem powszechnie znanym jest maść zawierająca proteazy związane z kolagenazą ułatwiające trawienie białek włóknistych i stymulujących proces angiogenezy [1, 13, 14]. Ze względu na możliwy drażniący wpływ na otoczenie rany mają one ograniczenia obejmujące stosowanie ich w okolicy oczu, w miejscu wszczepienia implantów, kardiostymulatorów i sztucznych przetok. Aby uzyskać jak najlepsze efekty, należy stosować maść enzymatyczną w środowisku wilgotnym, np. zwilżyć opatrunek 0,9% NaCl, żelem amorficznym lub zaaplikować go pod opatrunek parafinowy utrzymujący wilgoć w łożysku rany.

Podsumowanie

Stosowanie opatrunków specjalistycznych w leczeniu ran zakażonych i z ryzykiem zakażenia jest bardzo ważnym elementem postpowania miejscowego. Aby dobrać odpowiedni opatrunek, należy uwzględnić jego strukturę i składnik antyseptyczny, zwłaszcza w leczeniu ran zakażonych i z ryzykiem zakażenia. Postać opatrunku może mieć dodatkowe ważne cechy, które wpływają np. na zmniejszenie odczuwania dolegliwości bólowych poprzez osłonięcie zakończeń nerwowych jak w przypadku opatrunku w kremie Argosulfan^®. Kremowa struktura opatrunku daje również możliwość wypełnienia łożyska rany z kieszeniami, przyspiesza procesy demarkacji i umożliwia szybsze usunięcie tkanek martwiczych. Istotna jest umiejętność łączenia opatrunków w celu przyspieszenia procesu gojenia i redukcji kosztów leczenia.

Oświadczenie

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo