Spondyloartropatia osiowa i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Definicja spondyloartropatii

Spondyloartropatie (SpA) są wzajemnie powiązaną grupą chorób reumatycznych, które charakteryzują się wspólnymi objawami klinicznymi i podobieństwem uwarunkowań genetycznych. Do SpA zaliczamy: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), reaktywne zapalenie stawów, zapalenie stawów towarzyszące zapalnym nieswoistym chorobom jelit – chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego oraz młodzieńczą spondyloartropatię.

Kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii osiowej

Grupa ASAS (The Assessment in Spondyloarthritis International Society) opracowała zalecenia dotyczące postępowania diagnostycznego u chorych z podejrzeniem spondyloartropatii [1, 2]. Zgodnie z tymi zaleceniami u chorych, którzy nie spełniają kryteriów rozpoznania żadnej z powyższych chorób, należy ocenić, czy spełniają kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii. Pozwala to na wczesne ustalenie rozpoznania i włączenie leczenia.
W zależności od dominujących objawów klinicznych u chorych należy rozważyć spondyloartropatię osiową lub spondyloartropatię obwodową, u chorych z przewlekłym bólem pleców występującym u osób poniżej 45. roku życia – spondyloartropatię osiową [1], a u chorych z zapaleniem stawów lub przyczepów ścięgnistych – spondyloartropatię obwodową [2]. Należy pamiętać, że u wielu chorych występują jednocześnie objawy osiowe i obwodowe. Kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii osiowej przedstawiono w tabeli I.
Ból pleców o charakterze zapalnym zdefiniowany przez ekspertów ASAS [3] charakteryzuje się cechami wymienionymi w tabeli II.
Ocena zmian w stawach krzyżowo-biodrowych w obrazie MRI jest trudna i powinna być dokonana przez doświadczonego radiologa. Ponieważ nie wszystkie zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych w obrazie MRI przechodzą po wielu latach w objawy radiologiczne, eksperci ASAS opracowali i zdefiniowali zmiany odpowiadające zapaleniu stawów krzyżowo-biodrowych w obrazie MRI (tab. III) [4].

Zakres badań potrzebnych do ustalenia rozpoznania

U chorych z bólem pleców trwającym dłużej niż 3 miesiące należy:
a) wykonać badanie podmiotowe i przedmiotowe uwzględniające objawy spondyloartropatii, w tym występowanie zapalnego bólu pleców, oznaczyć stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP; uwaga: nieprawidłowe tylko u 30–40% chorych),
b) u chorych z podejrzeniem spondyloartropatii wykonać klasyczne zdjęcie rentgenowskie stawów krzyżowo- -biodrowych [5],
c) w przypadku prawidłowego/niepewnego wyniku badania RTG oznaczyć antygen HLA-B27,
d) w przypadku dalszych wątpliwości diagnostycznych należy wykonać badanie stawów krzyżowo-biodrowych metodą MRI; nie zaleca się innych technik obrazowania do oceny stawów krzyżowo-biodrowych.

Postępowanie terapeutyczne

Leczenie spondyloartropatii osiowej powinno być kompleksowe. Przyjmuje się, że w spondyloartropatii osiowej bez zmian radiologicznych leczenie powinno być takie, jak w ZZSK. Zgodnie z zaleceniami ASAS u chorych na spondyloartropatię osiową nieodpowiadających na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) należy rozważyć zastosowanie inhibitorów czynnika martwicy nowotworów (tumor necrosis factor – TNF) [6]. W spondyloartropatii obwodowej decyzje należy podejmować indywidualnie u każdego pacjenta. W aktywnych przypadkach wydaje się konieczne podanie leków modyfikujących przebieg choroby: najczęściej metotreksatu, sulfasalazyny, leflunomidu lub cyklosporyny, a przy braku ich skuteczności inhibitorów TNF – zostało to omówione przy poszczególnych jednostkach chorobowych.
Podstawowym zadaniem leczenia spondyloartropatii jest osiągnięcie celu terapeutycznego i jego utrzymanie przez cały czas leczenia. Ostatnio opracowane międzynarodowe zalecenie postępowania zestawiono w tabeli IV [7].

Monitorowanie leczenia

Częstość wizyt lekarskich zależy od postaci choroby, stanu chorego, aktywności choroby, objawów pozastawowych oraz stosowanego leczenia. U chorych z dominującymi objawami ze strony kręgosłupa należy postępować tak, jak u pacjentów z ZZSK. U chorych z zajęciem stawów obwodowych należy postępować podobnie jak u chorych z łuszczycowym zapaleniem stawów, ale każdego chorego należy traktować indywidualnie.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – spondyloartropatia osiowa ze zmianami w badaniach radiograficznych

Definicja

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest przewlekłą, postępującą chorobą zapalną układu ruchu o niewyjaśnionej do końca etiologii. Charakteryzuje się zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, stawów kręgosłupa oraz więzadeł i tkanek okołokręgosłupowych. Możliwe jest zajęcie stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych oraz wystąpienie objawów pozastawowych, m.in. zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia zastawek aorty, zmian w jelitach, na skórze i błonach śluzowych.

Kryteria rozpoznawania

Rozpoznanie ZZSK opiera się na zmodyfikowanych kryteriach nowojorskich dla ZZSK (tab. V) [8].

Zakres badań potrzebnych do ustalenia rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Należy wykonać takie same badania, jak w postaci osiowej spondyloartropatii.

Postępowanie terapeutyczne

Planując terapię u chorych na spondyloartropatie, w tym ZZSK, należy uwzględnić koncepcję leczenia ukierunkowanego na cel, tzn. możliwie szybkie osiągnięcie remisji i długotrwałe jej utrzymanie [7]. Leczenie ZZSK powinno być kompleksowe i opierać się na rekomendacjach ASAS/EULAR zestawionych w tabeli VI [9].
Leczenie niefarmakologiczne opiera się na edukacji pacjentów i regularnych ćwiczeniach.
Leczenie farmakologiczne obejmuje: NLPZ, leki przeciwbólowe, u chorych z zajęciem stawów obwodowych – sulfasalazynę lub metotreksat oraz miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów.
Leczenie NLPZ powinno uwzględniać ocenę czynników ryzyka działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego i nerek. Dawkę leku należy dostosować indywidualnie u każdego pacjenta. Nie należy przekraczać dawek maksymalnych NLPZ przedstawionych w tabeli VII [10].
W przypadku braku skuteczności powyższego leczenia i przy utrzymującej się wysokiej aktywności choroby stosuje się inhibitory TNF (tab. VIII) [6]. W styczniu 2016 r. Europejska Agencja Leków zaaprobowała do leczenia chorych na aktywne ZZSK nieodpowiadających na leczenie konwencjonalne lek biologiczny o innym mechanizmie działania (inhibitor interleukiny 17A) Cosentyx – secukinumab [11].

Wskazania do leczenia inhibitorami czynnika martwicy nowotworów

Do leczenia inhibitorem TNF kwalifikują się chorzy na ZZSK, u których utrzymuje się wysoka aktywność choroby oraz wykazano brak skuteczności leczenia NLPZ w pełnych dawkach. Wskazania powinny być oparte na rekomendacjach ASAS/EULAR [6, 9]. W Polsce leczenie inhibitorami TNF jest refundowane w ramach tzw. programów terapeutycznych. Przepisy dotyczące kryteriów kwalifikacji do leczenia w ramach programu są regularnie aktualizowane. Należy śledzić te zmiany, aby dostosować się do aktualnie obowiązujących przepisów refundacyjnych.

Monitorowanie leczenia

Częstość wizyt lekarskich zależy od stanu chorego, aktywności choroby, objawów pozastawowych oraz stosowanego leczenia. W celu oceny postępu zmian strukturalnych wykonuje się klasyczne zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa. Postęp zmian, np. tworzenie się nowych syndesmofitów, można stwierdzić nie wcześniej niż po 2 latach od poprzedniego badania [5]. Zalecenia dotyczące monitorowania choroby zostały przedstawione w punkcie 2 tabeli VI.
U chorych leczonych inhibitorem TNF konieczna jest ocena skuteczności leczenia po 3 miesiącach, a następnie co kolejne 3 miesiące. O dobrej odpowiedzi na leczenie świadczy zmniejszenie wartości BASDAI o 50% lub o ≥ 2 jednostki i następnie utrzymywanie się tej poprawy [6]. Dobrej odpowiedzi na leczenie należy się spodziewać u ok. 60% chorych. Decyzja o kontynuowaniu leczenia powinna być podjęta nie tylko na podstawie poprawy wskaźnika BASDAI, ale powinna być poparta opinią eksperta reumatologa. U osób nieodpowiadających na leczenie inhibitorem TNF po 3 miesiącach leczenie należy uznać za nieskuteczne.
W razie występowania zmian pozastawowych konieczna jest konsultacja innego specjalisty, np. okulisty, gastroenterologa.
Uwzględniając aktualne koncepcje leczenia ukierunkowanego na osiągnięcie celu, zalecane jest, aby do używanego powszechnie wskaźnika BASDAI, który odzwierciedla jedynie objawy podawane przez chorego i może być niewystarczający, zwłaszcza w dobie leków biologicznych, dodać także badania laboratoryjne, np. stężenie CRP [7]. Wskaźnikiem aktywności ZZSK łączącym obydwa aspekty jest ASDAS przedstawiony w tabeli IX [12].

Piśmiennictwo

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landeve R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-783
2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landeve R, et al. The assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011; 70: 25-31.
3. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009; 68: 784-788.
4. Rudwaleit M, Jurik A, Herman KG, et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1520-1527.
5. Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1327-1339.
6. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych W, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908.
7. Smolen JS, Braun J, Dougados M, et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014; 73: 6-16.
8. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modifications of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-368.
9. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. First update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis (AS). Ann Rheum Dis 2011; 70: 896-904.
10. Dougados M, Paternotte S, Braun J, et al. ASAS recommendations for collecting, analysing and reporting NSAID intake in clinical trials/epidemiological studies in axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 249-251.
11. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003729/human_med_001832.jsp&mid=WC0b01ac058001d124.
12. Machado P, Landewér R, Lie E, et al. for the Assessment of SpondyloArthritis international Society: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis 2011; 70: 47-53.