Wprowadzenie
W Polsce medycyna paliatywna należy do najmłodszych, podlegających dynamicznym zmianom, dziedzin medycyny. Zmiany te z jednej strony wynikają ze starzenia się społeczeństwa i wzrostu zachorowań na tak zwane choroby cywilizacyjne, z drugiej z postępu dokonującego się w terapii wielu chorób, a także wprowadzania nowych, skutecznych metod leczenia objawowego. Znaczny wpływ na zmiany sytuacji w opiece paliatywnej mają także system finansowania i rozwiązania legislacyjne w zakresie kontraktowania świadczeń.
Medycyna paliatywna to świadczenie specjalistyczne, finansowane ze środków publicznych (od 1999 – szczegółowa specjalizacja kliniczna dla lekarzy).
Obecnie obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz.U. 2013 poz. 1347). Świadczenia gwarantowane z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej realizowane są bezpłatnie w następujących warunkach:
• stacjonarnych – w hospicjum stacjonarnym lub na oddziale medycyny paliatywnej;
• domowych – w hospicjum domowym dla dorosłych;
• domowych – w hospicjum domowym dla dzieci do ukończenia 18. roku życia;
• ambulatoryjnych – w poradni medycyny paliatywnej.
W Polsce do tej pory ze środków publicznych nie są finansowane świadczenia w zakresie dziennych ośrodków opieki paliatywnej oraz szpitalnych zespołów wspierających.
Powyższe dokumenty określają warunki udzielania świadczeń, czyli standardy dotyczące liczby zatrudnionego personelu medycznego, kwalifikacji zawodowych i wyposażenia jednostek, oraz sposób sprawowania opieki. Według obecnie obowiązujących dokumentów lekarze zatrudnieni w jednostkach opieki paliatywnej powinni posiadać specjalizację z medycyny paliatywnej lub ukończyć kurs zorganizowany przez jednostkę uprawnioną do szkolenia lekarzy odbywający się zgodnie z programem specjalizacji (tematyka: ból, objawy somatyczne, problemy psychologiczne oraz komunikacja). Jeden lekarz opiekuje się 10 pacjentami na oddziale stacjonarnym, w opiece domowej 1 lekarz sprawuje opiekę nad 30 pacjentami. Zatrudnienie pielęgniarek w opiece stacjonarnej jest regulowane oddzielnym rozporządzeniem Ministra Zdrowia dotyczącym standardów liczby pielęgniarek przypadających na łóżko szpitalne (uzależnione jest od stanu pacjentów). W opiece domowej 1 pielęgniarka może mieć pod opieką maksymalnie 15 chorych. Pozostali pracownicy: psycholodzy, fizjoterapeuci, kapelani, pracownicy socjalni, powinni mieć wykształcenie specjalistyczne związane z wykonywanymi czynnościami oraz kurs z zakresu opieki paliatywnej. Wolontariusze pracujący z pacjentami powinni ukończyć kurs dla wolontariuszy z zakresu opieki paliatywnej. Na oddziale stacjonarnym podstawowym wyposażeniem są łóżka szpitalne o regulowanej wysokości, z materacami pneumatycznymi, mające dostęp do źródła tlenu. Ponadto wymagane są pompy infuzyjne, ssaki elektryczne, drobny sprzęt rehabilitacyjny. Podobny sprzęt może być wypożyczany do domu.
Kształcenie lekarzy regulują przepisy ustawy z 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy. Zgodnie z ww. rozporządzeniem, specjalizacja z zakresu medycyny paliatywnej stała się specjalizacją realizowaną w ramach dwóch modułów: podstawowego z zakresu chorób wewnętrznych lub pediatrii (czas trwania 3 lata) oraz modułu specjalistycznego z medycyny paliatywnej (2 lata). Lekarze posiadający już specjalizację w dziedzinie klinicznej mogą odbywać szkolenie specjalizacyjne w trybie 2–3-letnim.
Kształcenie pielęgniarek w zakresie opieki paliatywnej ma formę kształcenia podyplomowego i odbywa się pod nadzorem Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych. Pielęgniarki mogą uzyskiwać specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej – szkolenie specjalizacyjne trwa 18–24 miesiące (1070 godzin dydaktycznych). Są także krótsze formy kształcenia: kurs kwalifikacyjny 3–6-miesięczny (505 godzin) i kurs z zakresu podstaw opieki paliatywnej (85 godzin). Podstawą prawną jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne.
W Polsce rocznie umiera ok. 380 tys. osób, w tym na choroby przewlekłe ok. 320 tys., z czego na nowotworowe ok. 95 tys. osób. Na podstawie danych z NFZ, z opieki paliatywnej finansowanej ze środków publicznych w 2012 r. skorzystało ponad 90 tys. pacjentów [1, 2].
Kwalifikacji do objęcia opieką paliatywną dokonuje lekarz zatrudniony w jednostce opieki paliatywnej na podstawie oceny stanu klinicznego oraz rozpoznania zgodnego z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10. Do opieki paliatywnej pacjentów dorosłych kwalifikuje się osoby z rozpoznaniem choroby nowotworowej (ICD-10 C oraz D) niezależnie od stadium zaawansowania choroby – jeśli konieczne jest leczenie objawowe. Ponadto opieką paliatywną mogą być objęci pacjenci w zaawansowanych stadiach ze schorzeniami z ICD-10: G (następstwa chorób zapalnych układu nerwowego, układowe zaniki pierwotne OUN, choroby demielinizacyjne OUN), B (choroby wywołane przez wirus HIV), L (owrzodzenia odleżynowe) oraz stadia schyłkowe kardiomiopatii (I) i przewlekłej niewydolności oddechowej (J). Wśród pacjentów dorosłych > 90% pacjentów objętych opieką paliatywną stanowią osoby ze schorzeniami nowotworowymi. Pacjenci z innymi schorzeniami przewlekłymi mają zagwarantowane świadczenia z zakresu długoterminowej opieki pielęgniarskiej, zakładów opiekuńczo-leczniczych, opiekuńczo-pielęgnacyjnych [3].
W grupie pacjentów do 18. roku życia lista schorzeń gwarantowanych zgodnie z kodami ICD-10 jest bardzo szeroka i obejmuje, oprócz chorób nowotworowych, wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe, uszkodzenia okołoporodowe, zaburzenia metaboliczne, choroby układu nerwowego i inne. Według corocznego raportu Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci w 2013 r. najliczniejszą grupę stanowiły dzieci z wadami rozwojowymi i aberracjami chromosomowymi (33%) oraz dzieci z chorobami układu nerwowego (32%). Dzieci z nowotworami stanowiły zaledwie 12% wszystkich pacjentów. Podobny odsetek stanowiły dzieci z uszkodzeniami okołoporodowymi (12%) [4].
Struktura wiekowa pacjentów objętych opieką paliatywną
Najliczniejszą grupę pacjentów objętych opieką paliatywną, tj. 61,5%, stanowili pacjenci powyżej 65. roku życia, odsetek pacjentów w wieku 50–64 lata wynosił 30,7%, a w wieku 19–49 lat 5,7%, grupa 0–18 lat stanowiła zaledwie 2,1%. W ramach poszczególnych świadczeń najwięcej pacjentów po 65. roku życia korzystało z opieki hospicjum domowego dla dorosłych. Pacjenci w wieku 19–49 lat częściej korzystali z poradni medycyny paliatywnej niż pacjenci w innych przedziałach wiekowych. Do analizy wykorzystano dane z 2012 r. (ryc. 1. i 2.).
Zasoby kadrowe i ośrodki prowadzące kształcenie
Lekarze
Szkolenie specjalizacyjne lekarzy jest prowadzone od 2003 r. Specjalizację z medycyny paliatywnej może uzyskać lekarz posiadający specjalizację z zakresu podstawowej specjalizacji klinicznej. Od 2005 r. prowadzone było systematyczne szkolenie lekarzy, które odbywało się początkowo w 14, a w 2014 r. w 22 ośrodkach szkoleniowych, mających łącznie 187 miejsc szkoleniowych (tab. 1.). Do końca 2014 r. 385 lekarzy zdało egzamin specjalizacyjny w dziedzinie medycyny paliatywnej, a więcej niż 500 lekarzy pracujących w jednostkach medycyny paliatywnej ukończyło specjalistyczny kurs z zakresu medycyny paliatywnej (tab. 2.).
Pielęgniarki
Tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej uzyskało 648 pielęgniarek. Kurs kwalifikacyjny ukończyło 4109 pielęgniarek, kurs specjalistyczny z zakresu podstaw opieki paliatywnej – 5609 pielęgniarek (stan na koniec 2014 r.).
Jednostki opieki paliatywnej
Liczbę jednostek opieki paliatywnej finansowanych ze środków publicznych [5] przedstawiono na ryc. 3. W latach 2005–2014 liczba jednostek corocznie się zwiększała. W 2014 r. świadczenia z zakresu opieki paliatywnej wykonywały 493 podmioty lecznicze.
W zakresie poszczególnych form opieki paliatywnej (ryc. 4.) w 2014 r. funkcjonowało:
• opieka stacjonarna (oddziały medycyny paliatywnej i hospicja stacjonarne) – 160,
• hospicjum domowe dla dorosłych – 407,
• hospicjum domowe dla dzieci – 58,
• poradnia medycyny paliatywnej – 147 jednostek.
Według danych z Narodowego Funduszu Zdrowia w 2014 r. w Polsce były 2282 łóżka przeznaczone dla pacjentów wymagających opieki paliatywnej, na których zrealizowano świadczenia w liczbie 832 960 osobodni opieki. Liczba łóżek wynosiła 6 na 100 tys. mieszkańców (ryc. 5.).
Średnia liczba łóżek na pojedynczym oddziale stacjonarnym opieki paliatywnej wyniosła 14.
Rozmieszczenie terytorialne
Rozmieszczenie terytorialne jednostek opieki paliatywnej w 2014 r. przedstawiono w tab. 3. Największa liczba jednostek stacjonarnych jest w województwie wielkopolskim (18) oraz małopolskim (16), najmniejsza zaś w województwie zachodniopomorskim (3). Najlepszy dostęp do poradni medycyny paliatywnej – w województwie śląskim (35), dolnośląskim (14) i łódzkim (14). Hospicja domowe dla dorosłych najliczniej występują w województwie mazowieckim (42), wielkopolskim (40) i śląskim (39), najmniej jest ich w województwach opolskim (7), podlaskim (9) i świętokrzyskim (9). Hospicja domowe dla dzieci najliczniej występują w województwie małopolskim.
Na ryc. 6.–9. przedstawiono mapy z rozmieszczeniem jednostek opieki paliatywnej w rozbiciu na poszczególne jej formy.
W założeniu na 1 powiat powinna przypadać co najmniej 1 jednostka opieki domowej i ambulatoryjnej (w powiatach i miastach o dużej liczbie mieszkańców odpowiednio do potrzeb). Jedna jednostka opieki paliatywnej powinna przypadać na 1–3 powiatów, z zastrzeżeniem odpowiednio większej liczby w dużych miastach. Na 1 województwo powinny przypadać 1–2 jednostki opieki domowej dla dzieci.
Finansowanie opieki paliatywnej
Nakłady na opiekę paliatywną pochodzące ze środków publicznych w latach 2005–2014 przedstawione zostały na ryc. 10. W 2014 r. nakłady finansowe wyniosły 382,7 mln PLN. W przeliczeniu na jednego mieszkańca stanowiło to 9,74 PLN. Najwyższe nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca przeznaczono w województwie wielkopolskim (12,65 PLN) oraz kujawsko-pomorskim (11,98 PLN), najniższe w województwie zachodniopomorskim (6,34 PLN) oraz lubelskim (6,60 PLN) – ryc. 11.
Podsumowanie
W Polsce opieka paliatywna od wielu lat jest integralną częścią systemu opieki zdrowotnej. Wydane akty prawne traktują ją na równi z innymi dziedzinami medycyny. Dostępność świadczeń z zakresu opieki paliatywnej jest zagwarantowana przez rozporządzenie Ministra Zdrowia. Jest to zgodne z zaleceniami dotyczącymi organizacji opieki paliatywnej w Europie [6].
Struktura wiekowa pacjentów objętych świadczeniami w warunkach stacjonarnych, hospicjum domowego dla dorosłych i poradni medycyny paliatywnej wskazuje, że obecnie wśród odbiorców opieki paliatywnej przeważają pacjenci powyżej 65. roku życia. Na podstawie ogólnodostępnych danych demograficznych wiadomo o postępującym procesie starzenia się społeczeństwa. Można wnioskować, że odsetek pacjentów w wieku podeszłym będzie nadal się zwiększał. Zaspokojenie potrzeb wynikających z warunków demograficznych jest jednym z największych wyzwań w planowaniu opieki zdrowotnej, w tym opieki paliatywnej. Opieka paliatywna nad populacją pacjentów po 65. roku życia jest związana z wyższymi kosztami wynikającymi z konieczności leczenia dodatkowych schorzeń występujących u osób w wieku podeszłym.
W latach 2005–2014 obserwowany jest wzrost liczby jednostek wykonujących świadczenia z zakresu opieki paliatywnej. Świadczy to o dynamicznym rozwoju tej dziedziny medycyny oraz coraz większej dostępności świadczeń.
Najlepsza dostępność dotyczy opieki domowej. Ta forma opieki paliatywnej zaczęła rozwijać się w Polsce pod koniec lat osiemdziesiątych, jednak największy rozwój nastąpił po wprowadzeniu opieki paliatywnej do wykazu świadczeń gwarantowanych. Dostęp do opieki domowej jest dobry i dość równomierny.
Liczba jednostek opieki stacjonarnej nie zabezpiecza zapotrzebowania. Pomimo stopniowego wzrostu liczby łóżek dostęp do opieki stacjonarnej jest w Polsce nierówny i niewystarczający. Choć średnia liczba łóżek przypadająca na 100 tys. mieszkańców wynosząca 6 nie odbiega znacznie od zaleceń EAPC, to jednak istnieje duże zróżnicowanie terytorialne. W regionach, gdzie liczba łóżek na 100 tys. mieszkańców wynosi 10, też okresowo zdarzają się kolejki oczekujących. Z powodów demograficznych oraz zwiększenia liczby pacjentów ze schorzeniami nienowotworowymi zapotrzebowanie na stacjonarną opiekę paliatywną należy szacować na ponad 10 łóżek na 100 tys. mieszkańców. W rejonach dużych miast potrzeby dotyczące miejsc stacjonarnych opieki paliatywnej mogą kształtować się na poziomie ok. 12–14 łóżek na 100 tys. mieszkańców [7].
W zakresie świadczeń w poradni medycyny paliatywnej przez kilka lat występowała stagnacja, a nawet spadek ilości świadczeń, w 2014 r. trend ten został zahamowany, jednak liczba poradni medycyny paliatywnej w Polsce nadal nie zabezpiecza potrzeb. Przyczyną tej sytuacji jest wadliwa organizacja i finansowanie poradni w systemie opieki zdrowotnej, a konsekwencją jest ograniczenie dostępności. Według naszej analizy do opieki w ramach poradni trafiają częściej osoby w wieku poniżej 65 lat. Na podstawie małej liczebności poradni można wnioskować, że grupa pacjentów na wcześniejszym etapie choroby w niektórych regionach kraju ma utrudniony dostęp do profesjonalnego leczenia objawowego.
Nakłady finansowe na świadczenia z zakresu opieki paliatywnej w latach 2005–2014 rosły corocznie w niewielkim stopniu, jedynie w 2008 i 2009 r. nastąpiły kilkunastoprocentowe wzrosty nakładów, odczuwalne przez podmioty lecznicze wykonujące to świadczenie. W pozostałych latach wzrost nakładów był związany z niewielkim wzrostem liczby kontraktowanych świadczeń.
Oceniając finansowanie opieki paliatywnej w Polsce, można stwierdzić, że środki finansowe przeznaczone na opiekę paliatywną są niewystarczające i dostęp do różnych form opieki jest nierówny. Od lat utrzymuje się znaczne zróżnicowanie pomiędzy województwami w nakładach na opiekę paliatywną w przeliczeniu na jednego mieszkańca. W województwach kujawsko-pomorskim i wielkopolskim wartości te przewyższają ponad dwa razy nakłady finansowe z województwa zachodniopomorskiego lub lubelskiego. Finansowanie świadczeń z zakresu opieki paliatywnej było przedmiotem jednej z naszych wcześniejszych publikacji [8].
Oceniając zasoby kadrowe, należy podkreślić, że lekarze i pielęgniarki są mocną stroną opieki paliatywnej w Polsce. Liczba ośrodków oraz miejsc szkoleniowych dla lekarzy rośnie, zwiększa się także liczba specjalistów z zakresu medycyny paliatywnej. Trzeba jednak zwrócić uwagę na problem edukacji z zakresu medycyny paliatywnej lekarzy innych specjalizacji. W tym obszarze są jeszcze duże potrzeby, szczególnie w zakresie szkolenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz onkologów.
Wnioski
1. Dostępność poszczególnych form opieki paliatywnej w różnych regionach kraju jest nierówna, dysproporcje pomiędzy województwami dotyczą liczby jednostek, nakładów na jednego mieszkańca oraz dostępności świadczeń.
2. Liczba jednostek opieki domowej jest zadowalająca, choć w niektórych województwach nadal jest potrzebny rozwój tej formy opieki. Ograniczeniem w dostępie do opieki domowej jest zbyt mała liczba kontraktowanych świadczeń.
3. Liczba jednostek stacjonarnych oraz liczba łóżek przypadająca na 100 tys. mieszkańców jest niewystarczająca, tylko nieliczne województwa osiągają zadowalający stan w tym zakresie.
4. Ambulatoryjna opieka paliatywna nie zabezpiecza zapotrzebowania (zbyt mała liczba jednostek oraz nierówne rozmieszczenie).
5. Środki finansowe przeznaczone na opiekę paliatywną w Polsce są niewystarczające.
6. Sytuację dotyczącą zasobów kadrowych można uznać za zadowalającą. Liczba ośrodków kształcących oraz specjalistów lekarzy i pielęgniarek corocznie się zwiększa.
Piśmiennictwo
1. Sytuacja zdrowotna ludności Polski. http: /www.pzh.gov.pl/page/fileadmin/user_upload/.
2. PZH_Raport_2008.pdf, Krajowy Rejestr Nowotworów. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii – Instytut: www.onkologia.org.pl.
3. Ciałkowska-Rysz A. Wskazania do objęcia opieką paliatywną. Med Paliat 2010; 1: 2-7.
4. Kozera K, Wojciechowska U, Marciniak W i wsp. Pediatryczna domowa opieka paliatywna w Polsce (2013). Med Paliat 2015; 7: 9-44.
5. Dane Narodowego Funduszu Zdrowia.
6. Transforming research into action: A European Parliament report on palliative care. Eurohealth 2009; 15: 23-25.
7. Radbruch L. Paine S. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe Part 1. Eur J Palliat Care 2009; 16: 278-289.
8. Ciałkowska-Rysz A, Pokropska W, Łuczak J, et al. How much does care in palliative care wards cost in Poland? Arch Med Sci 2016; 12: 2-12.
