Standard postępowania w cukrzycy w POZ z uwzględnieniem opieki koordynowanej

Wstęp

Powszechność występowania cukrzycy, szczególnie w populacji osób dorosłych, sprawia, że jest ona jednym z najczęstszych schorzeń w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz POZ ma wszystkie niezbędne narzędzia do wczes­nej diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz stanów przedcukrzycowych, w tym programy profilaktyczne (CHUK, program 40+) i szczegółowe, regularnie aktualizowane wytyczne opracowywane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD), Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej (PTMR) oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP). Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 powinna być leczona w ramach POZ. Sytuacje, w których konieczna jest konsultacja specjalistyczna lub hospitalizacja, przedstawiono w tabeli 1.
Wdrożenie opieki koordynowanej umożliwia podniesienie standardu opieki nad pacjentem nie tylko dzięki wyposażeniu POZ w nowe narzędzia diagnostyczne, ale przede wszystkim dzięki kompleksowej i usystematyzowanej edukacji oraz interwencjom niefarmakologicznym. Dodatkowo opieka koordynowana otwiera możliwości sprawniejszej komunikacji na linii lekarz POZ – diabetolog, co w wielu przypadkach pozwoli na uniknięcie kierowania pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Najważniejsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia cukrzycy w POZ [1–5]

1. Diagnostyka cukrzycy opiera się na badaniu poziomu glikemii według ustalonych algorytmów lub oznaczeniu stężenia HbA1c (≥ 6,5%) – także jako wyłączne kryterium.
2. Diagnostykę pod kątem cukrzycy należy przeprowadzić u każdego pacjenta po 45. roku życia poprzez oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej co 3 lata.
3. W celu zapewnienia wczesnego rozpoznania cukrzycy w grupach pacjentów wysokiego ryzyka oznaczenie glikemii należy wykonywać co roku. Do grupy tej należą osoby z nadwagą lub otyłością, dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy, niską aktywnością fizyczną, stanem przedcukrzycowym, chorobami układu sercowo-naczyniowego, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, przebytą cukrzycą ciążową, zespołem policystycznych jajników, a także kobiety, które urodziły dziecko o masie > 4 kg.
4. Po rozpoznaniu cukrzycy należy włączyć odpowiednie, wynikające z wytycznych, leczenie:
• jeśli to możliwe, postępowanie powinno uwzględniać opracowanie indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM) oraz wdrożenie procesu edukacji, w tym dietetycznej, i okresowe oceny stanu chorego (pierwsza kontrola zwykle po 4–6 tygodniach, kolejne co ok. 3–4 miesiące, nie rzadziej niż raz w roku, przy czym należy wziąć pod uwagę wyrównanie glikemii) z uwzględnieniem diagnostyki przewlekłej choroby nerek (oznaczenie wartości przesączania kłębuszkowego i wskaźnika ACR);
• porady edukacyjne w ramach opieki koordynowanej (do 6 na rok) oraz odstępy czasowe między poradami powinny być ustalane indy­widualnie, po ocenie potrzeb i oczekiwań pacjenta w tym zakresie;
• zaplanowanie konsultacji dietetyka w ramach opieki koordynowanej (do 3 na rok).
5. Badanie podmiotowe powinno uwzględniać: aktywność fizyczną, sposób odżywiania, stosowanie używek, schorzenia współistniejące, stosowane leki, wywiad rodzinny, wywiad dotyczący szczepień.
6. Badanie przedmiotowe powinno uwzględniać: pomiar ciśnienia tętniczego, masy ciała, wzrostu, wyliczenie wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), pomiar obwodu brzucha, badanie monofilamentem w kierunku polineuropatii, badanie stóp.
7. Podstawową interwencją niefarmakologiczną w cukrzycy typu 2 jest modyfikacja stylu życia w celu utrzymania prawidłowej masy ciała. Prowadząc edukację w zakresie stylu życia, należy uwzględnić indywidualne preferencje żywieniowe i kulturowe, wiek, płeć, poziom aktywności fizycznej oraz status ekonomiczny.
8. Inicjacja farmakoterapii cukrzycy obejmuje wdrożenie leczenia metforminą lub metforminą i inihibitorem SGLT-2 i/lub analogiem GLP-1 w określonych wskazaniach (ryc. 1).
9. Pacjentowi należy przedstawić zalecenia dotyczące prowadzenia dzienniczka samokontroli (pomiary glikemii na czczo, poposiłkowe, pomiary masy ciała, ciśnienia tętniczego oraz dawek przyjętej insuliny w przypadku jej stosowania). Częstotliwość pomiarów powinna być uzależniona od sposobu leczenia i stanu pacjenta.
10. W przypadku braku osiągnięcia celów terapeutycznych (ocena HbA1c) należy intensyfikować leczenie farmakologiczne, z uwzględnieniem schorzeń współistniejących.
11. Główne cele leczenia cukrzycy to:
• wyrównanie glikemii odzwierciedlone wartością HbA1c na poziomie nie więcej niż 7,0%;
• utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego < 130 mm Hg oraz rozkurczowego < 80 mm Hg;
• wyrównanie gospodarki lipidowej w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego
12. Ustalając cele terapeutyczne, należy uwzględnić postawę pacjenta, stopień jego edukacji oraz spodziewane zaangażowanie w leczenie, stopień ryzyka wystąpienia hipoglikemii, czas trwania choroby, oczekiwaną długość życia, występowanie powikłań cukrzycy oraz chorób towarzyszących.
13. W trakcie całego procesu terapeutycznego konieczna jest identyfikacja schorzeń współistniejących, ich dalsza diagnostyka oraz leczenie, w tym ocena ryzyka sercowo-naczyniowego.
14. Konsultacja specjalistyczna z diabetologiem, kardiologiem, nefrologiem i neurologiem powinna być zarezerwowana dla szczególnych sytuacji klinicznych. Każdorazowo należy skonsultować pacjenta z okulistą. Sytuacje wymagające skierowania do poradni specjalistycznej przedstawiono w tabeli 2. Tabela 3 zawiera zestawienie grup pacjentów w zależności od typu cukrzycy oraz lekarzy, którzy powinni sprawować nad nimi opiekę.
15. U osób z cukrzycą poza realizacją Programu Szczepień Ochronnych (PSO) należy dodatkowo przeprowadzić szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, pneumokokom, krztuścowi, COVID-19 oraz corocznie przeciwko grypie.
16. Pacjent ze stabilną cukrzycą powinien raz w roku zgłaszać się na wizytę lekarską z pełnym badaniem przedmiotowym i podmiotowym, a ponadto powinien mieć wykonane badania laboratoryjne wymienione w tabeli 4.

Piśmiennictwo