Standards of treatment - modernization
The gout

Definicja
Dna moczanowa to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją i fagocytozą kryształów moczanu sodu w płynie stawowym oraz powstawaniem złogów kryształów w tkankach.
Kryteria diagnostyczne

• Nawracające ostre zapalenie stawów z okresami remisji, występujące u mężczyzn po 40. roku życia lub u kobiet w okresie menopauzy, często rodzinnie, z towarzyszącą hiperurykemią.
• Rozpoznanie dny jest pewne wtedy, gdy u chorego z zapaleniem stawu(ów) stwierdza się w płynie stawowym obecność sfagocytowanych kryształów moczanu sodu lub złogów tych kryształów w tkankach.
• Jeżeli nie można uzyskać materiału do badania kryształów, rozpoznanie ustala się na podstawie spełnienia przynajmniej 2 spośród następujących kryteriów:
1) co najmniej 2 przebyte typowe napady bólu i obrzęku stawu w obrębie kończyny (typowy napad dny: nagły początek we wczesnych godzinach porannych, silny ból, obrzęk, zaczerwienienie okolicy stawu – najczęściej pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (podagra), rzadziej jednocześnie wielu stawów, często ogólne złe samopoczucie, gorączka,
2) napady umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno-paliczkowych,
3) obecność guzków dnawych (małżowiny uszne, okolice stawów),
4) ustępowanie objawów napadu po podaniu kolchicyny doustnie w dawce 1 mg co 6 godz. w 1. dobie napadu, 1 mg co 8 godz. w 2. dobie – wyraźna poprawa powinna nastąpić w ciągu 48 godz.

Okresy choroby

• Okres bezobjawowej hiperurykemii.
• Okres napadów zapalenia stawów.
• Okresy międzynapadowe.
• Przewlekłe zapalenie stawów.
Zmiany narządowe

• Zapalenie nerek, kamica nerkowa.
• Choroby i zaburzenia towarzyszące dnie: otyłość (do 80%), hiperlipoproteinemia (do 80%), cukrzyca (do 50%), nadciśnienie tętnicze, skłonność do wczesnej miażdżycy naczyń, szczególnie wieńcowych.
Rozpoznanie różnicowe

• Napad dny należy różnicować z dną rzekomą (w przebiegu chondrokalcynozy lub apatytowego zapalenia stawów), bakteryjnym i reaktywnym zapaleniem stawów, stanem po urazie, wylewem dostawowym, chorobą posurowiczą, zapaleniem związanym z hiperlipoproteinemią, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem stawów w przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych, szczególnie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, ostrym odczynem zapalnym w obrębie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego, które może towarzyszyć zmianom zwyrodnieniowym.
• Dnę przewlekłą należy różnicować z reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą zwyrodnieniową stawów.
• Guzki dnawe należy różnicować z guzkami reumatoidalnymi i złogami cholesterolu, podstawą różnicowania jest biopsja.
Badania specjalistyczne przydatne do ustalenia rozpoznania

• Badanie płynu stawowego w kierunku obecności kryształów moczanu sodu (światło spolaryzowane).
• Ewentualne badanie mikroskopowe guzków.
• Określenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, górna granica wartości prawidłowych: mężczyźni – 310 µmol/l, kobiety przed menopauzą – 240 µmol/l, po menopauzie –280 µmol/l (stężenie u chorego z napadem dny może być prawidłowe).
• Określenie wydalania dobowego kwasu moczowego z moczem.
Badania przydatne do rozpoznania zmian narządowych

• Analiza moczu.
• Określenie stężenia kreatyniny, elektrolitów, lipidów i glukozy w surowicy krwi.
• Ocena czynności nerek.
• Ocena układu krążenia.
Leczenie

• Leczenie napadu dny:
kolchicyna doustnie:
1. doba 1 mg co 6 godz.,
2. doba 1 mg co 8 godz.,
3. doba 1 mg co 12 godz. W przypadkach często powtarzających się napadów można kontynuować podawanie kolchicyny w dawce 0,5–1,0 mg/dobę przez okres zależny od objawów i tolerancji leku. W razie nietolerancji kolchicyny (biegunka) w napadach stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (z wyjątkiem pochodnych salicylu) w dużych dawkach.
• Leczenie dny przewlekłej: dieta niskopurynowa, leki moczanopędne (benemid), inhibitor oksydazy ksantynowej (allopurynol), nie należy podawać allopurynolu podczas napadu i przez 4 tyg. po napadzie. U chorych leczonych ustabilizowaną dawką tych leków nie należy odstawiać ich podczas napadu. U chorych, u których napady dny występują po przeszczepieniu narządów (cyklosporyna!), nie należy stosować kolchicyny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych ani allopurynolu. Leczeniem z wyboru są wówczas wstrzyknięcia dostawowe glikokortykosteroidów (konieczne kontrolne badanie płynu stawowego w kierunku zakażenia!).
Monitorowanie leczenia
Okres bezobjawowej hiperurykemii nie wymaga leczenia. W tym okresie należy unikać czynników ryzyka – niewłaściwej diety (zawierającej dużą ilość puryn i białka lub prowadzącej do nadwagi), spożywania alkoholu, dużego wysiłku fizycznego, stresu, a także stosowania leków podwyższających stężenie kwasu moczowego w ustroju (m.in. leków moczopędnych tiazydowych i pętlowych, antybiotyków, sulfonamidów). W okresach międzynapadowych można zapobiegawczo podawać kolchicynę w dawce 0,5–1,0 mg/dobę. Leczenie dny moczanowej powinien prowadzić reumatolog na zasadzie czynnej dyspanseryzacji.
• Stałej kontroli wymaga stan nerek, ciśnienie tętnicze krwi, stan naczyń wieńcowych, stężenie glukozy w surowicy.
• U chorych z nadciśnieniem tętniczym, dną i hiperurykemią można stosować losartan (antagonista receptora dla angiotensyny II). Obniża on ciśnienie, jednocześnie zmniejszając stężenie kwasu moczowego w surowicy.