eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
4/2021
vol. 7
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Wytyczne/zalecenia

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej w zakresie diagnostyki zakażeń HCV w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Agnieszka Mastalerz-Migas
1
,
Robert Flisiak
2
,
Jarosław Drobnik
3
,
Krzysztof Tomasiewicz
4
,
Małgorzata Pawłowska
5

  1. Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
  2. Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
  3. Zakład Gerontologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
  4. Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
  5. Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Wydział Lekarski Collegium Medicum, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz
Data publikacji online: 2021/10/06
Plik artykułu:
- Stanowisko.pdf  [0.14 MB]
Pobierz cytowanie
 
 

Wstęp

Zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus – HCV) występują we wszystkich regionach świata. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) jest zaliczane przez WHO do najważniejszych zagrożeń zdrowia publicznego. Szacuje się, że na świecie zakażonych jest tym wirusem ok. 71 mln ludzi [1]. Ze względu na brak szczepionki, a także długi okres bezobjawowego przebiegu infekcji najważniejszym elementem walki z zakażeniem HCV pozostają obecnie wczesna diagnostyka oraz jak najszybsze zapewnienie dostępu do wysoce skutecznego leczenia przeciwwirusowego z użyciem leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (direct acting antivirals – DAAs), dzięki czemu możliwe jest wyeliminowanie zakażenia HCV u blisko 100% pacjentów. Szacuje się, że najwięcej zakażeń HCV występuje we wschodnim regionie Morza Śródziemnego i w regionie europejskim – w każdym z nich jest zakażonych 12 mln osób. Na obszarze Azji Południowo-Wschodniej i Zachodniego Pacyfiku po ok. 10 mln ludzi jest przewlekle zakażonych HCV. Z kolei w Afryce przewlekle zakażonych jest 9 mln ludzi, a w obu Amerykach 5 mln [2]. Szacuje się, że w Polsce zakażone HCV jest ok. 0,4–0,5% populacji, co przekłada się na liczbę ok. 150 tys. osób, które najczęściej nie są świadome zakażenia [3].
W 2016 r. WHO opublikowała strategię eliminacji zakażeń HCV jako zagrożenia zdrowia publicznego, której podstawowymi założeniami są zmniejszenie liczby nowych zakażeń HCV o 90% i redukcja śmiertelności z powodu ich klinicznych następstw o 65% [4, 5]. Analiza przeprowadzona dla Polski w 2019 r. wskazała jednoznacznie, że aby osiągnąć cele WHO w zakresie eliminacji WZW C do 2030 r., konieczne jest leczenie ok. 12 tys. osób rocznie [6]. Założenie to wiąże się z koniecznością uruchomienia w trybie pilnym ogólnopolskiego programu powszechnych badań przesiewowych, które umożliwiłyby testowanie ok. 2–2,5 mln osób rocznie. Niestety w świetle aktualnych analiz, bez uruchomienia Narodowego Programu Eliminacji HCV, Polska osiągnie cele zakładane przez WHO dopiero po 2050 r. [7].
Zgodnie z wytycznymi CDC dotyczącymi testów w kierunku HCV opublikowanymi w 2020 r. testowanie każdej osoby przynajmniej raz w życiu bez względu na czynniki ryzyka jest zalecane w populacjach o częstości występowania zakażeń HCV na poziomie > 0,1% [8]. Polska jako kraj o szacowanym odsetku zakażeń HCV 0,4–0,5% spełnia więc kryterium implementacji strategii screeningu populacyjnego. Obecnie mamy jednak do czynienia z sytuacją, w której koszt wykonania takiego testu nie jest refundowany ze środków publicznych (poza grupą dawców krwi oraz kobiet w ciąży). Poniższe rekomendacje mają na celu usystematyzowanie wiedzy na temat zakażenia HCV w sposób ułatwiający lekarzowi rodzinnemu wdrożenie działań zmierzających do szybkiego zidentyfikowania zakażenia w celu podjęcia leczenia pozwalającego ochronić pacjentów przed długofalowymi konsekwencjami, takimi jak marskość wątroby czy rak wątrobowokomórkowy.

Epidemiologia

Jak wynika z badań populacyjnych, częstość występowania zakażenia HCV w krajach Europy Zachodniej i Środkowej wynosi średnio 2,4%, a w krajach Europy Wschodniej 2,9%. Badania wykonywane w ramach programu Swiss Contribution (w grupie 21 875 osób) oraz akcji przesiewowych w różnych regionach Polski i w różnych populacjach (łącznie ponad 300 tys. osób) wskazały na częstość aktywnych zakażeń na poziomie odpowiednio 0,47% i ok. 0,4%, co oznacza, że ponad 150 tys. mieszkańców naszego kraju wymaga rozpoznania zakażenia oraz jego leczenia [6]. Infekcja HCV u większości osób przebiega bezobjawowo, dlatego większość zakażonych zarówno w Polsce, jak i na świecie nie jest tego świadoma. Szacuje się, że jedna trzecia zakażeń HCV w Unii Europejskiej została zdiagnozowana, przy czym istnieje duże zróżnicowanie tego odsetka. W takich krajach, jak Szwecja, Malta, Finlandia i Francja, zdiagnozowano już ponad 70% zakażeń, podczas gdy w Polsce, Bułgarii, Słowacji i Litwie wykryto mniej niż 20%. Polska znajduje się dodatkowo w grupie 9 krajów Europy (pozostałe to: Włochy, Rumunia, Hiszpania, Niemcy, Francja, Wielka Brytania, Grecja i Bułgaria), które odpowiadają za 80% wszystkich zakażeń HCV występujących w naszym regionie [9].
Dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny wskazują, że w 2018 r. zakażenia HCV wykryte w placówkach POZ stanowiły ok. 30% wszystkich zarejestrowanych przypadków, co świadczy o bardzo ważnej roli POZ w diagnostyce HCV w Polsce. Warto zaznaczyć, że zakażenie HCV wykrywano w placówkach POZ głównie wśród pacjentów w wieku 50–69 lat, co stanowiło ok. 40% wszystkich zakażeń zdiagnozowanych w tej grupie wiekowej [10]. Według danych GUS w 2018 r. odnotowano 119 zgonów z powodu HCV i w tym samym roku 2100 osób zmarło z powodu raka wątrobowokomórkowego oraz 2061 osób z powodu zwłóknienia i marskości wątroby. W przypadku znacznego odsetka tych osób zakażenie HCV mogło stanowić przyczynę wyjściową zgonu [10]. Według szacunków Polaris Observatory Study (CDA Fundation) rocznie ok. 620 osób umiera w Polsce z powodu HCV [11]. Biorąc pod uwagę powszechną dostępność wysoce skutecznej i bezpiecznej terapii bezinterferonowej, liczba zgonów wskazuje na to, że kluczowym problemem jest wykrywanie osób zakażonych HCV i ich właściwe kierowanie do dalszego leczenia.

Obraz kliniczny

Wirus zapalenia wątroby typu C powoduje zarówno ostrą, jak i przewlekłą infekcję. W pierwszym etapie następuje progresja ostrego zapalenia wątroby z szybko rozwijającymi się zmianami martwiczo-zapalnymi w wątrobie. W ok. 70–80% przypadków ostre zapalenie wątroby typu C przebiega jednak bezobjawowo. Spontaniczna eliminacja HCV występuje u 14–46% pacjentów. Jeśli wirus nie zostanie wyeliminowany spontanicznie w ostrej fazie choroby, to przechodzi ona w przewlekłe zapalenie wątroby. Charakteryzuje się ono licznymi zmianami martwiczymi i zapalnymi, a także zaburzeniami czynnościowymi i architektonicznymi struktury wątroby. Trwająca przez wiele lat bezobjawowa choroba ma poważne konsekwencje, które powodują skrócenie życie i pogorszenie jego jakości. Rozwijającej się z czasem niewydolności wątroby może towarzyszyć marskość i/lub rak wątrobowokomórkowy. Szacuje się, że ok. 85% pacjentów z HCV jest nieświadomych swojej choroby [12].
Przewlekłe zakażenie HCV może powodować istotne objawy pozawątrobowe i powinno być traktowane jako choroba ogólnoustrojowa, a nie tylko choroba wątroby. Należy podkreślić, że nasilenie tych zaburzeń niekoniecznie koreluje z nasileniem choroby wątroby, ponieważ nawet w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby o nieznacznej aktywności manifestacje pozawątrobowe mogą znacznie pogorszyć stan zdrowia i jakość życia. Badania wykazały, że u znacznego odsetka pacjentów terapia przewlekłego zakażenia HCV może skutkować ustąpieniem pozawątrobowych objawów lub poprawą funkcji dotkniętych narządów, zmniejszając ryzyko zachorowania i zgonu [13, 14]. Zestawienie schorzeń i objawów mogących wskazywać na pozawątrobową manifestację zakażenia HCV, które należy rozważyć w trakcie diagnostyki różnicowej, przedstawiono w tabeli 1.

Diagnostyka i rozpoznanie zakażenia HCV

Standard postępowania diagnostycznego w kierunku HCV obejmuje dwa badania: oznaczanie obecności przeciwciał anty-HCV oraz HCV RNA. W niektórych krajach stosuje się również badanie ukierunkowane na wykrycie antygenu rdzeniowego wirusa (HCV core antigen), które w procesie diagnostyki może zastąpić badanie HCV RNA, jednak w Polsce nie zyskało ono dotychczas szerokiego uznania w codziennej praktyce klinicznej. Materiał genetyczny wirusa (HCV RNA) wykrywa się we krwi po ok. 1–3 tygodniach od momentu zakażenia, podczas gdy przeciwciała anty-HCV są wykrywalne we krwi dopiero po ok. 4–10 tygodniach od zakażenia [3]. Badanie w kierunku obecności przeciwciał anty-HCV wykonuje się jako badanie przesiewowe, okreś­lające, czy dany pacjent miał kiedykolwiek kontakt z HCV. Uzyskanie wyniku reaktywnego powinno zainicjować diagnostykę uzupełniającą polegającą na badaniu PCR w kierunku obecności we krwi HCV RNA. Jego obecność jednoznacznie potwierdza aktywne zakażenie HCV. HCV RNA jest wykrywane u 30–70% osób z obecnymi przeciwciałami anty-HCV. Od ścieżki dwuetapowego testowania: anty-HCV  HCV RNA, odstępuje się i bada wyłącznie HCV RNA, w przypadku:
• podejrzenia powtórnego zakażenia HCV u osób, które wyeliminowały wirusa samoistnie lub na skutek terapii,
• osób po ekspozycji na zakażenie HCV, u których spodziewamy się, że są jeszcze w okienku serologicznym i mogą nie mieć wystarczającej ilości przeciwciał pomimo aktywnego zakażenia,
• osób z upośledzeniem odporności, w tym poddanych terapii immunosupresyjnej, u których spodziewamy się niewystarczającej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie HCV,
• dzieci urodzonych z matek zakażonych HCV, które przez ok. 18 miesięcy po porodzie będą miały we krwi przeciwciała przekazane przez matkę.
W tabeli 2 przedstawiono zasady interpretacji wyników badań laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce HCV (przeciwciała anty-HCV i HCV RNA) [15]. W ostatnich latach pojawiło się wiele wiarygodnych testów diagnostycznych badających obecność przeciwciał anty-HCV (np. we krwi pełnej lub włoś­niczkowej, osoczu lub ślinie) umożliwiających odczytanie wyniku w ciągu 10–15 minut, czyli w czasie pojedynczej wizyty pacjenta. Dzięki temu możliwe jest wykorzystanie w badaniach przesiewowych szybkich testów, które mogą być alternatywą dla standardowych testów laboratoryjnych [16]. W diagnostyce HCV RNA zaleca się stosowanie czułych metod molekularnych [16, 17]. W ostatnim czasie pojawiły się możliwości wykonywania szybkich testów molekularnych, których wynik jest dostępny już po 45 minutach.
Wytyczne dotyczące testowania w kierunku HCV coraz częściej sugerują, że badanie na obecność przeciwciał anty-HCV powinna wykonać przynajmniej raz w życiu każda osoba dorosła. W opublikowanych w 2020 r. wytycznych CDC działanie takie jest zalecane w przypadku populacji, w których odsetek zakażeń HCV jest > 0,1% [8]. Podkreśla się również, że badanie takie powinno być wykonywane u każdej kobiety w ciąży, a w przypadku osób z grup wysokiego ryzyka (np. używających narkotyków dożylnie), które mogą częściej podlegać potencjalnej ekspozycji na HCV, powinny być wykonywane cyklicznie, np. co 12 miesięcy [8, 16].
W Polsce kwestię zasadności testowania w kierunku HCV oceniała w ostatnich latach Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Agencja wydała dwie oceny w tej sprawie – w obu uznano testowanie za zasadne. Pierwsze zalecenie, wydane 13 listopada 2017 r., wskazywało na zasadność testowania w ramach POZ osób z określonych grup, mających w wywiadzie czynniki mogące wskazywać na zwiększone ryzyko zakażenia HCV [18]. Niestety do dziś nie znalazło to odzwierciedlenia ani w ustawie o świadczeniach gwarantowanych, ani w żadnym z programów profilaktyki zdrowotnej realizowanych w placówkach POZ, który umożliwiłby powszechne i szerokie testowanie w kierunku HCV. Druga z rekomendacji AOTMiT, wydana 30 listopada 2020 r., odnosi się do działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej dotyczących profilaktyki przewlekłych zakażeń HCV i HBV [19]. W tabeli 3 zestawiono grupy docelowe, w których testowanie w kierunku HCV AOTMiT uznała za zasadne w wydanych rekomendacjach.
Dodatkowo w opinii z 13 listopada 2017 r., poza grupami wymienionymi w zaleceniu Ministra Zdrowia, AOTMiT uznała za zasadne wykonywanie badań przesiewowych również u:
• osób przyjmujących narkotyki donosowo,
• dzieci matek zakażonych HCV,
• pacjentów dializowanych,
• pracowników systemu opieki zdrowotnej, służb mundurowych po ukłuciu igłą lub kontakcie z krwią zakażoną HCV,
• dzieci i młodzieży z placówek wychowawczych,
• osób poddanych zabiegom medycznym w Afryce, Azji, na Karaibach, w Ameryce Środkowej i Południowej, Europie Wschodniej i Południowej, na Bliskim Wschodzie i na wyspach Pacyfiku [18]. Rekomendacja AOTMiT z 30 listopada 2020 r. zaleca także, aby przeprowadzić dodatkowo działania informacyjno-edukacyjne i diagnostyczną wizytę lekarską u wszystkich osób, które będą objęte programami polityki zdrowotnej dotyczącymi profilaktyki przewlekłych zakażeń HCV. Wszystkie wymienione działania powinny być prowadzone przez odpowiednio przeszkolony, wykształcony personel [19]. Zalecana strategia postępowania w ograniczaniu liczby zakażeń HCV W związku z brakiem szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C konieczne jest podjęcie działań w celu powstrzymania rozprzestrzeniania się wirusa. Działania te obejmują:
• edukację i promocję zachowań zmniejszających ryzyko transmisji infekcji,
• przeprowadzanie ogólnokrajowego badania populacyjnego,
• zapewnienie szerszego dostępu do badań w kierunku HCV, umożliwiającego wczesne wykrywanie i diagnozowanie jak największej liczby osób zakażonych na poziomie lokalnym.
Takie działania w połączeniu z szeroką dostępnością krótkich, wysoce skutecznych i bezpiecznych terapii przeciwwirusowych znacznie zwiększą szanse realizacji strategii WHO eliminacji zakażeń HCV. Działania profilaktyczne i leczenie na wczesnym etapie zakażenia obniżyłyby również koszty terapii pacjentów z poważnymi powikłaniami zapalenia wątroby typu C, w tym z marskością i rakiem wątrobowokomórkowym, ponoszone przez NFZ [12]. Jak pokazały doświadczenia innych krajów, wprowadzenie aktywnych działań dla osiągnięcia celów WHO przynosi korzyść. W większości z nich podjęto decyzję o równoczesnym upowszechnieniu dostępu do testowania w kierunku HCV i terapii przeciwwirusowych. Niestety część krajów, w tym Polska, nie osiągnie tych celów do 2030 r., ponieważ nie inwestuje i nie angażuje się w pełni w programy umożliwiające eliminację zakażeń pomimo świadomości, że działanie takie jest wysoce opłacalne [20].
Lekarze rodzinni i placówki POZ są ważnym elementem akcji edukacyjnych i profilaktycznych. Często mają wieloletni kontakt ze swoimi pacjentami, są obdarzani zaufaniem i wiarygodni dla członków społeczności. Z łatwością docierają do dużych grup pacjentów, znają ich przeszłość medyczną. Wiedza lekarzy POZ na temat czynników ryzyka – demograficznych, behawioralnych czy zawodowych – oraz klinicznych objawów zapalenia wątroby może skutecznie poprawić identyfikację przypadków zakażeń, szczególnie przy realizacji programów profilaktycznych skierowanych do grup ryzyka, wskazanych w rekomendacji AOTMiT.

Zalecana ścieżka (algorytm) diagnostyki na poziomie POZ

Zalecany algorytm diagnostyczny, który mógłby być rozważany do implementacji w placówkach POZ, przedstawiono na rycinie 1. W przypadku uruchomienia śladem innych krajów Narodowego Programu Eliminacji HCV celowe byłoby przyjęcie strategii testowania przynajmniej raz w życiu każdej osoby dorosłej. Należałoby też uwzględnić dodatkowe testowanie wszystkich osób, u których wystąpiło realne i uprawdopodobnione ryzyko znalezienia się w sytuacji stwarzającej istotne zagrożenie zakażeniem HCV, a także cykliczne testowanie (np. co 12 miesięcy) osób z tzw. grup podwyższonego ryzyka nabycia zakażenia, np. uzależnionych od środków odurzających, mężczyzn utrzymujących niezabezpieczone kontakty seksualne z mężczyznami (tzw. MSM) czy świadczących usługi seksualne. Podstawowy algorytm diagnostyczny powinien się opierać na 2 badaniach, czyli anty-HCV (wykonanym w laboratorium lub z użyciem szybkich testów diagnostycznych) i HCV RNA (wykonanym techniką PCR o czułości ≤ 25 IU/ml) [16].
Pierwszym i podstawowym powinno pozostać badanie na obecność przeciwciał anty-HCV, które może być wykonane zarówno z wykorzystaniem standardowej ścieżki laboratoryjnej, jak i z użyciem coraz popularniejszych szybkich testów diagnostycznych (rapid diagnostic tests – RDTs), które umożliwiają szybką (w ciągu 10–15 minut) ocenę statusu serologicznego pacjenta, w czasie jednej wizyty. Obecnie stosowane testy kasetkowe charakteryzują się zarówno bardzo wysoką czułością, jak i swoistością, a dzięki minimalnej ilości potrzebnej krwi oraz możliwości szybkiego odczytania wyniku mogą być powszechnie wykorzystywane w akcjach screeningowych skierowanych do osób sporadycznie odwiedzających placówki medyczne. W przypadku wykrycia obecności przeciwciał anty-HCV w surowicy pacjenta konieczne jest wykonanie badania na obecność materiału genetycznego wirusa, tzn. HCV RNA, w celu potwierdzenia aktywnego zakażenia.
Badanie HCV RNA może być wykonane w poradni specjalistycznej (chorób zakaźnych lub hepatologicznej) na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza POZ. Drugą z możliwych obecnie ścieżek skierowania na bezpłatne badanie HCV RNA jest skorzystanie z puli badań dostępnych w ramach akcji profilaktycznej realizowanej przez laboratoria diagnostyczne (np. ALAB i Diagnostyka). Grupami szczególnymi, w których zaleca się wykonanie badania HCV RNA od razu na pierwszym etapie diagnostyki, są pacjenci w przeszłości poddani skutecznej terapii zakażenia i obecnie testowani np. ze względu na wystąpienie sytuacji mogącej powodować powtórne zakażenie HCV, a także dzieci urodzone przez matki zakażone HCV, które testuje się w pierwszych miesiącach po urodzeniu, aby ocenić, czy doszło do zakażenia wertykalnego.
Wykrycie materiału genetycznego wirusa (pozytywny wynik badania HCV RNA) w poradni lekarza POZ powinno skutkować jak najszybszym skierowaniem pacjenta do poradni specjalistycznej (chorób zakaźnych lub hepatologicznej) w celu jak najszybszego wykonania diagnostyki uzupełniającej – wymaganej w ramach programu lekowego (B.71), która pozwala na szybkie podjęcie leczenia, zapewnia skuteczne zahamowanie infekcji oraz umożliwia ograniczenie konsekwencji zdrowotnych wynikających z trwającego procesu zapalnego.

Podsumowanie – rekomendacje dla lekarzy POZ

Zakażenie HCV u zdecydowanej większości pacjentów przebiega bezobjawowo przez wiele lat (nawet ponad 20–30 lat), dlatego ważne jest aktywne poszukiwanie zakażenia, by jak najszybciej wykryć osoby zakażone i zahamować proces zapalny. Wczesne zdiagnozowanie zakażenia HCV oraz podjęcie skutecznego leczenia terapią bezinterferonową daje praktycznie u 100% pacjentów możliwość zahamowania procesu chorobowego i ograniczenia długofalowych następstw zakażenia. Diagnostyka HCV jest realizowana dwuetapowo – w pierwszym etapie należy zbadać obecność przeciwciał anty-HCV, a po ich wykryciu skierować pacjenta na badanie HCV RNA, którego obecność potwierdza aktywne zakażenie.
Celowe jest prowadzenie badań populacyjnych, w ramach których każdy pacjent POZ miałby przynajmniej raz w życiu wykonany test anty-HCV. Do czasu ewentualnego włączenia badań anty-HCV do koszyka świadczeń gwarantowanych na poziomie POZ warto korzystać z dostępnych akcji profilaktycznych. Doskonałym narzędziem wstępnej diagnostyki HCV na poziomie POZ są szybkie testy diagnostyczne (RDT), które pod względem czułości i swoistości nie ustępują tradycyjnym metodom laboratoryjnym.

Piśmiennictwo

1. Dore GJ, Hatzakis A, Negro F, Waked I. Estimating HCV disease burden (editorial). J Viral Hepat 2017; 24 (Suppl. 2): 4-7.
2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c
3. The Polish Group of Experts for HCV. Recommendations of the Polish Group of Experts for HCV for the treatment of hepatitis C in 2020. Clin Exp HEPATOL 2020; 6:
4. 163-169.
5. WHO. Global hepatitis report, 2017. World Health Organization, Geneva, Switzerland. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf
6. WHO. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021. World Health Organization, Geneva, Switzerland. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf
7. Flisiak R. Perspektywy eliminacji wirusa zapalenia wątroby typu C w Polsce. Hepatologia 2019; 19: 47-51.
8. Razavi H, Sanchez Gonzalez Y, Yuen C, Cornberg M. Global timing of hepatitis C virus elimination in high-income countries. Liver Int 2020; 40: 522-529.
9. Havens PL, Anderson JR. Updated CDC recommendations for universal hepatitis c virus screening among adults and pregnant women: implications for clinical practice. JAMA 2020; 323: 2258-2259.
10. Cooke GS. Accelerating the elimination of viral hepatitis: a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 135-184.
11. Zakrzewska K, Stępień M, Rosińska M. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) w Polsce w 2018 roku, Przegl Epidemiol 2020; 74: 209-222.
12. The Polaris Observatory, Country Dashboard [Poland], https://cdafound.org/polaris-countries-dashboard/ (dostęp: 05.09.2021).
13. Kobierski J, Hałdaś M, Władysiuk M. Hepatitis C – the implications and the need for change in the health care system in Poland. JHPOR 2014; 2: 6-34.
14. Gill K, Ghazinian H, Manch R, Gish R. Hepatitis C virus as a systemic disease: reaching beyond the liver. Hepatol Int 2016; 10: 415-423.
15. Cacoub P, Saadoun D. Extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. N Engl J Med 2021; 384: 1038-1052.
16. Flisiak R, Małkowski P (red.). Recepta na HCV: przewodnik lekarza. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019.
17. AASLD/IDSA HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. Published 2021 Jan 21. https://www.hcvguidelines.org/sites/default/files/full-guidance-pdf/AASLD-IDSA_HCVGuidance_January_21_2021.pdf
18. Madaliński K, Flisiak R, Halota W i wsp. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy Roboczej 2012/2013. J Lab Diag 2013; 49; 65-70.
19. Rekomendacja BP.434.26.2017.TN z 13 listopada 2017, AOTMiT. https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2017/120/REK/BP.434.26.2017_HCV.pdf
20. Rekomendacja nr 3/2020 z dnia 30 listopada 2020 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów, dotyczących profilaktyki przewlekłych zakażeń HCV i HBV. https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/ppz/2020/REK/3_2020.pdf
21. Pedrana A, Munari S, Stoové M i wsp. The phases of hepatitis C elimination: achieving WHO elimination targets. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021; 6: 6-8.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.