Stanowisko konsultantów krajowych w dziedzinach kardiologii oraz medycyny rodzinnej oparte na aktualnych standardach postępowania (ESC/PTK 2024) dotyczące zasad przeprowadzania diagnostyki przewlekłych zespołów wieńcowych z wykorzystaniem angio-TK tętnic wieńcowych w ramach POZ, z uwzględnieniem opieki koordynowanej

Podstawa prawna

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 października 2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. 2024 poz. 1543), w załączniku nr 2 do rozporządzenia, w części VI „Świadczenia tomografii komputerowej” wprowadzono zmiany w warunkach realizacji świadczenia: 88.380 – TK tętnic wieńcowych. Wykreślono zapis, który pozwalał na kierowanie na to badanie tylko pacjentów po zabiegach angioplastyki tętnic wieńcowych lub wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych. Wprowadzenie powyższej zmiany pozwoliło na realizację zapisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2023 poz. 2226).
W załączniku 6 dotyczącym wykazu świadczeń opieki koordynowanej oraz warunków ich realizacji wprowadzono zapis: „Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, realizujący zakres, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 załącznika nr 6 do rozporządzenia, może wystawiać skierowanie na badanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych przy wskazaniu do diagnostyki w kierunku choroby niedokrwiennej serca”.
Oznacza to, że lekarz POZ może skierować pacjenta na badanie tomografii komputerowej (TK) tętnic wieńcowych, ale tylko w przypadku, gdy udziela świadczeń w placówce POZ, która realizuje opiekę koordynowaną w ścieżce kardiologicznej.
Rozporządzenie, a tym samym możliwość kierowania na TK tętnic wieńcowych w ramach opieki koordynowanej, weszło w życie z dniem 1 stycznia 2025 r. Aby skierować pacjenta na badanie, nie jest wymagana umowa z pracownią diagnostyczną. Badanie jest finansowane przez NFZ na podstawie rozliczenia bezpośrednio z pracownią diagnostyczną (tak jak np. w przypadku TK klatki piersiowej).
Merytoryczne uzasadnienie zwiększenia dostępności procedury angio-TK tętnic wieńcowych i ograniczenia wykonywania elektrokardiograficznych prób wysiłkowych w diagnostyce przewlekłego zespołu wieńcowego w Polsce
Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce, wyprzedzając niemal czterokrotnie choroby nowotworowe, a tym bardziej choroby zakaźne oraz wypadki i zatrucia. Najczęstszą przyczyną zgonów sercowo-naczyniowych pozostają niezmiennie konsekwencje choroby wieńcowej (coronary artery disease – CAD), co wskazuje na zasadność optymalizacji obowiązujących obecnie algorytmów diagnostycznych i stratyfikacji ryzyka, mających kluczowe znaczenie w doborze właściwej terapii i poprawie odległego rokowania.
U pacjentów, u których rewaskularyzacja nie znajduje uzasadnienia, m.in. z powodu obecności zaawansowanych chorób współistniejących istotnie obciążających rokowanie, można rozpoznać CAD na podstawie danych klinicznych i ograniczyć postępowanie do farmakoterapii. Przy niepewnym rozpoznaniu rozsądne jest jednak zastosowanie nieinwazyjnego obrazowania tętnic wieńcowych.
Elektrokardiograficzna (EKG) próba wysiłkowa przez dziesięciolecia pozostawała jednym z kluczowych narzędzi diagnostycznych w rozpoznawaniu CAD, a także w stratyfikacji ryzyka u pacjentów po zabiegach rewaskularyzacyjnych, a jej relatywnie niskie koszty implikowały rozpowszechnienie zarówno w lecznictwie ambulatoryjnym, jak i szpitalnym. W tym kontekście warto zauważyć, że już poprzedni, mający ponad 5 lat dokument wytycznych ESC/PTK dotyczący postępowania u pacjentów z CAD jednoznacznie wskazał, że wysiłkowe EKG odznacza się mniejszą efektywnością diagnostyczną w porównaniu z badaniami obrazowymi oraz mocno ograniczoną skutecznością potwierdzania lub wykluczania CAD z istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych. Tym samym procedura ta już wtedy uzyskała bardzo słabą klasę rekomendacji w diagnostyce CAD – IIb.
Po opublikowaniu poprzedniej wersji wytycznych w badaniach klinicznych porównano wpływ strategii diagnostycznych opartych na wysiłkowym EKG i badaniach obrazowych, w tym angiotomografii tętnic wieńcowych (angio-TK) na odległe rokowanie. Kilka badań klinicznych potwierdziło, że strategia oparta na obrazowaniu anatomicznym lub czynnościowym upraszcza rozpoznanie, umożliwia ukierunkowanie terapii wstępnej i interwencji oraz potencjalnie zmniejsza ryzyko ostrego zespołu wieńcowego w porównaniu z diagnostyką opartą na EKG wysiłkowym. Ponadto dwa niedawne randomizowane badania wykazały, że pacjenci zgłaszali mniej dolegliwości dławicowych podczas obserwacji, gdy zostali losowo przydzieleni do angio-TK tętnic wieńcowych jako badania wskaźnikowego w przypadku stabilnego bólu w klatce piersiowej w porównaniu z EKG wysiłkowym. Niektóre badania rejestrowe wykazały podobne korzyści płynące z zastosowania diagnostyki obrazowej w codziennej praktyce klinicznej.
Pozycjonując rolę elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w diagnostyce CAD, już poprzednie wytyczne jednoznacznie wskazały, że samo wysiłkowe EKG można rozważyć jako postępowanie alternatywne, jeśli badania obrazowe nie są dostępne. Należy jednak mieć na uwadze ryzyko wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich, co w połączeniu z szeroką szarą strefą, w której badanie nie jest rozstrzygające, implikuje zalecenie korzystania z diagnostyki obrazowej jako wstępnego badania służącego do rozpoznania CAD z istotnymi zwężeniami w tętnicach wieńcowych.
Podsumowując: ze względu na niską czułość (58%) i swoistość (62%) wysiłkowe badanie EKG ma niewystarczającą skuteczność diagnostyczną w rozpoznawaniu CAD i nie powinno być narzędziem pierwszego wyboru w diagnostyce wobec dostępności lepszych metod, takich jak angio-TK tętnic wieńcowych (ryc. 1).
W ciągu ostatniego pięciolecia obowiązywania poprzedniego dokumentu wytycznych, mimo zauważalnego wzrostu częstości zlecania badań angio-TK tętnic wieńcowych połączonego ze znacznym spadkiem częstości wykonywania próby wysiłkowej EKG zarówno w lecznictwie ambulatoryjnym, jak i szpitalnym, nie wypracowano logistycznych rozwiązań zwiększających dostępność angio-TK. Już wtedy skutkowało to powstawaniem kolejek do reglamentowanego świadczenia wobec wzrastającego zapotrzebowania.
Obecne rozwiązania legislacyjne w połączeniu z dostępem do infrastruktury i wykwalifikowanej kadry radiologicznej i kardiologicznej interpretującej badania angio-TK tętnic wieńcowych pozwalają na realne wdrożenie obowiązujących standardów PTK/ESC do codziennej praktyki klinicznej w Polsce.
Algorytm kwalifikacji do badania angio-TK tętnic wieńcowych przez lekarzy POZ według wytycznych ESC/PTK 2024 – kogo i na podstawie jakich przesłanek kierować na badanie?
Kwalifikacji do badania dokonuje się na podstawie klinicznego prawdopodobieństwa CAD oszacowanego według skali RF-CL (Risk-Factor-Weighted Clinical Likelihood), która w relatywnie prosty sposób pozwala zwiększyć dokładność oceny prawdopodobieństwa jej występowania, uwzględniając płeć, wiek, charakter dolegliwości dławicowych oraz obecność kluczowych czynników ryzyka.
Krok pierwszy – charakterystyka objawów:
• typowa dławica – charakteryzują ją trzy poniższe cechy: uczucie ucisku lub dyskomfortu w przedniej części klatki piersiowej lub w okolicy szyi, w żuchwie, ramieniu albo kończynie górnej, wywoływane poprzez wysiłek fizyczny i ustępujące po odpoczynku lub w ciągu 5 min po podaniu azotanów,
• nietypowa dławica – charakteryzują ją dwie z powyższych cech, jej ekwiwalentem jest duszność wysiłkowa,
• ból niedławicowy – charakteryzuje go maksymalnie jedna z powyższych cech (lub żadna).
Krok drugi – identyfikacja obecności kluczowych pięciu czynników ryzyka (niezależnie od ich wyrównania/faktu stosowania leczenia):
• hiperlipidemia,
• nikotynizm,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• wywiad rodzinny przedwczesnej miażdżycy rozumianej jako wystąpienie u krewnych pierwszego stopnia w wieku < 55 lat u mężczyzn oraz < 65 lat u kobiet: zawału serca, udaru mózgu, nagłego zgonu sercowego prawdopodobnie w przebiegu miażdżycy, potrzeby zabiegów rewaskularyzacyjnych (PCI lub CABG), tętniaka aorty wymagającego interwencji.
Za obecność każdego z nich pacjent otrzymuje jeden punkt (maksymalnie 5 punktów).
Krok trzeci – odczytanie z tabeli RF-CL prawdopodobieństwa występowania choroby wieńcowej na podstawie informacji z poprzednich kroków, z uwzględnieniem wieku i płci pacjenta (ryc. 2).
Na podstawie uzyskanych wyników należy określić potrzebę i rodzaj dalszych nieinwazyjnych lub inwazyjnych badań diagnostycznych:
• w przypadku stwierdzenia bardzo niskiego ryzyka wystąpienia CAD (0–5%) zaleca się odstąpienie od dalszej diagnostyki – optymalizacja farmakoterapii w zakresie kontroli poszczególnych zidentyfikowanych czynników ryzyka,
• u pacjentów z niskim (5–15%) i umiarkowanym (15–45%) prawdopodobieństwem zaleca się przeprowadzenie diagnostyki w kierunku CAD.
Krok czwarty – uzupełnienie informacji.
W czwartym kroku weryfikujemy, czy nie istnieją dodatkowe przesłanki sytuujące pacjenta w grupie wyższego prawdopodobieństwa istnienia CAD i tym samym – czy zamiast do angio-TK tętnic wieńcowych nie powinien on być zakwalifikowany do koronarografii bądź skonsultowany kardiologicznie i zakwalifikowany do obrazowych badań czynnościowych w celu dalszej precyzyjnej, wysokospecjalistycznej oceny. Również w przypadku zidentyfikowania podanych poniżej przeciwwskazań do badania angio-TK pacjenta należy skonsultować kardiologicznie, aby dokonać wyboru optymalnej strategii postępowania.
Obecność poniższych cech u pacjenta powinna skłaniać do zasięgnięcia opinii kardiologa w ramach opieki koordynowanej (zgodnie z założeniami odwróconej piramidy świadczeń):
• zmiany w spoczynkowym EKG (załamek Q lub zmiany odcinka ST/załamka T),
• nieprawidłowe wyniki EKG wysiłkowego,
• obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF < 50%), powiększenie lewej komory o niejasnej etiologii, obecność zaburzeń kurczliwości odcinkowej w dostarczonym przez pacjenta badaniu echokardiograficznym,
• komorowe zaburzenia rytmu serca w spoczynkowym EKG lub nasilona arytmia komorowa w dostarczonym przez pacjenta badaniu EKG holterowskim,
• choroba tętnic obwodowych (udokumentowane w badaniach obrazowych zmiany miażdżycowe w tętnicach dogłowowych lub kończyn dolnych), obecność tętniaka w dowolnym odcinku aorty,
• zwapnienie tętnic wieńcowych opisane w wykonanym wcześniej badaniu TK klatki piersiowej.
W powyższych sytuacjach kardiolog w ramach opieki koordynowanej powinien udzielić informacji, czy angio-TK tętnic wieńcowych będzie optymalnym badaniem, czy chorego należy pokierować na inny tor diagnostyki CAD (badania czynnościowe lub koronarografia).
Każdorazowo, kierując na badanie angio-TK tętnic wieńcowych, należy dokonać oceny funkcji nerek, oznaczając eGFR/stężenie kreatyniny w surowicy w tygodniu poprzedzającym badanie, a także zlecić pacjentowi optymalizację nawodnienia doustnego poprzez spożycie dodatkowo ok. 1,5 l wody dzień przed badaniem i w dniu badania (o ile nie istnieją przeciwwskazania). Nie ma konieczności nawadniania pacjentów drogą dożylną przed badaniem, szczególnie gdy jest ono wykonywane w trybie ambulatoryjnym. Jeśli u pacjenta wyjściowo stwierdzano łagodne do umiarkowanego upośledzenie funkcji nerek niestanowiące przeciwwskazania do angio-TK, należy rozważyć przed kwalifikacją do badania zasięgnięcie opinii nefrologa, dostępnego w ramach opieki koordynowanej. W tej grupie pacjentów postępowanie w ramach profilaktyki nefropatii pokontrastowej należy dostosować do sformułowanych zaleceń, w tym wykluczyć jej wystąpienie poprzez oznaczenie eGFR/kreatyniny w 2.–3. dobie po podaniu środka kontrastowego.
Przeciwwskazania do badania angio-TK tętnic wieńcowych
Przeciwwskazaniami do wykonania badania angio-TK tętnic wieńcowych są:
• zaawansowana przewlekła choroba nerek (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2),
• nietolerancja jodowych środków kontrastowych w wywiadzie,
• zdekompensowana niewydolność serca,
• rozległe zwapnienia tętnic wieńcowych, uprzednio udokumentowane,
• szybka i/lub nieregularna akcja serca,
• znaczna otyłość (BMI > 35 kg/m2),
• niezdolność do współpracy, trudności z wykonaniem polecenia wstrzymania oddechu podczas badania,
• inne stany mogące utrudniać wykonanie badania angio-TK i powodować, że dobra jakość obrazu jest mało prawdopodobna.
W razie wystąpienia przynajmniej jednego z powyższych przeciwwskazań należy zasięgnąć opinii kardiologa w ramach opieki koordynowanej w celu ustalenia dalszego toku postępowania diagnostycznego.
Jak interpretować wynik badania angio-TK tętnic wieńcowych i jakie podejmować dalsze decyzje?
U każdego pacjenta powinna zostać przeprowadzona ocena wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (calcium score) oraz – po podaniu kontrastu – ocena nasilenia zwężeń w tętnicach wieńcowych według powszechnie przyjętej klasyfikacji CAD-RADS (Coronary Artery Disease – Reporting and Data System) – system standaryzacji opisów badań diagnostycznych na podstawie TK. Takie kodowanie opisów badań ułatwia powtarzalne i uporządkowane podejmowanie dalszych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych, co zostało przedstawione w tabeli 1.
Kogo lekarz rodzinny powinien kierować do poradni kardiologicznej w celu wykonania dodatkowych, specjalistycznych badań w kierunku CAD?
Uzyskanie opinii kardiologa poza wymienionymi powyżej przypadkami, ujętymi w punktach 4–6, jest zasadne w poniższych sytuacjach:
1) zmiany w spoczynkowym zapisie EKG (załamki Q, zmiany odcinka ST-T), szczególnie gdy pojawiły się de novo i/lub nie były dotychczas przedmiotem konsultacji kardiologicznej;
2) nieprawidłowy wynik wysiłkowego badania EKG, jeśli było wykonane w przeszłości;
3) dysfunkcja lewej komory, w tym odcinkowe zaburzenia kurczliwości, szczególnie gdy pojawiły się de novo i/lub nie były dotychczas przedmiotem konsultacji kardiologicznej;
4) komorowe zaburzenia rytmu serca, gdy możliwa jest etiologia niedokrwienna, szczególnie gdy pojawiły się de novo i/lub nie były dotychczas przedmiotem konsultacji kardiologicznej;
5) rozpoznana miażdżyca obwodowa (tętnic dogłowowych lub tętnic kończyn dolnych) – zwiększa znacząco prawdopodobieństwo CAD i wymaga precyzyjnego doboru badań diagnostycznych w tym kierunku;
6) zwapnienia tętnic wieńcowych uwidocznione przypadkowo w badaniu TK wykonanym z innych wskazań – zwiększają znacząco prawdopodobieństwo istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, co wymaga precyzyjnego doboru dalszych optymalnych badań diagnostycznych w tym kierunku;
7) przeciwwskazania do angio-TK tętnic wieńcowych (wyszczególnione powyżej) przy jednoczesnej potrzebie przeprowadzenia diagnostyki w tym kierunku;
8) nierozstrzygający wynik angio-TK tętnic wieńcowych:
• nasilenie zwapnień spowodowało, że odstąpiono od podania kontrastu i wykonania angiografii (opisano wyłącznie calcium score),
• wysoka wartość calcium score – potrzeba dalszych badań rozstrzygających lokalizację i istotność zmian,
• podejrzenie zwężeń w tętnicach wieńcowych opisanych jako CAD-RADS 3 – potrzeba dalszych badań rozstrzygających lokalizację i istotność zmian (CAD należy rozpoznać i włączyć leczenie farmakologiczne),
• CAD-RADS N – badanie angio-TK jest niediagnostyczne.
W powyższych sytuacjach przeprowadzenie pierwszorazowo konsultacji kardiologicznej preferencyjnie powinno się odbyć w ramach opieki koordynowanej. Następnie w zależności od sytuacji klinicznej powinny mieć miejsce:
• kontynuacja opieki na tym samym poziomie (lekarz rodzinny + kardiolog w ramach opieki koordynowanej) – po rozstrzygnięciu wątpliwości i przy braku celowości dalszej wysokospecjalistycznej diagnostyki bądź
• skierowanie do lecznictwa ambulatoryjnego/szpitalnego na wyższym stopniu referencyjności – po udokumentowaniu zasadności kwalifikacji do przeprowadzenia bardziej zaawansowanych procedur diagnostyczno-terapeutycznych (m.in. badania wysiłkowe obrazowe: echokardiografia wysiłkowa lub z dobutaminą, scyntygrafia perfuzyjna serca/SPECT/PET lub obrazowanie rezonansem magnetycznym) przed podjęciem decyzji o zasadności kwalifikacji do procedur rewaskularyzacyjnych.
Kogo lekarz rodzinny powinien kierować bezpośrednio na planową koronarografię?
Wykonanie koronarografii, mimo powszechnej dostępności procedury przy dużej liczbie ośrodków z wieloletnim doświadczeniem, nie jest wolne od potencjalnych poważnych powikłań. Z uwagi na to, że cewnikowanie diagnostyczne z dostępu udowego wiązało się z 0,5–2,0% poważnych powikłań, głównie krwawień wymagających transfuzji krwi, dostęp promieniowy jest obecnie powszechnie przyjętym standardem. Wybór tej drogi wiąże się z mniejszą śmiertelnością i mniejszymi poważnymi krwawieniami, umożliwiając jednocześnie szybszą rekonwalescencję i wypis pacjenta do domu. Mimo to łączny odsetek zgonów, zawałów serca i udarów mózgu związanych z koronarografią z dostępu promieniowego jest rzędu 0,1–0,2% (tj. od 1 : 500 do 1 : 1000 seryjnie wykonanych badań). Decyzja o przeprowadzeniu koronarografii powinna zatem uwzględniać zrównoważenie korzyści i ryzyka. Pacjenci powinni być o tym odpowiednio poinformowani przed zabiegiem.
Kwalifikacji do koronarografii powinni być poddani:
1) pacjenci z bardzo wysokim klinicznym prawdopodobieństwem CAD (liczne, obecne od wielu lat lub źle kontrolowane kluczowe czynniki ryzyka), szczególnie z nasiloną dławicą piersiową oporną na leczenie lub charakterystyczną dławicą piersiową, lub dusznością przy niskim poziomie wysiłku;
2) pacjenci, u których ocena nieinwazyjna sugeruje wysokie ryzyko zdarzenia, np. angio-TK wykazuje istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, chorobę wielonaczyniową, pro­ksymalną lokalizację zmian (CAD RADS 4) lub zamknięcie tętnicy wieńcowej (CAD RADS 5), szczególnie gdy towarzyszą temu objawy;
3) pacjenci po przebytych zabiegach rewaskularyzacyjnych w sytuacji nawrotu dławicy, znacznego spadku tolerancji wysiłku fizycznego;
4) pacjenci, u których w dostarczonym badaniu echokardiograficznym stwierdzono spadek frakcji wyrzutowej, pojawienie się nowych zaburzeń kurczliwości odcinkowej lub powiększenia lewej komory w porównaniu z wcześniejszym badaniem, a także w sytuacji stwierdzenia tych nieprawidłowości de novo;
5) pacjenci, u których jakikolwiek test wysiłkowy (próba wysiłkowa EKG, echokardiografia z dobutaminą, scyntygrafia perfuzyjna serca/SPECT/PET, wysiłkowe badanie rezonansem magnetycznym) indukuje niedokrwienie umiarkowane do znacznego;
6) pacjenci z niepewnymi wynikami badań nieinwazyjnych – inwazyjna koronarografia może być wskazana w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania obturacyjnej CAD.
W sytuacjach klinicznych opisanych w punktach 4–6 lub innych budzących uzasadnione wątpliwości lekarza rodzinnego co do wyboru najlepszej strategii dalszego postępowania decyzja powinna być poprzedzona konsultacją z kardiologiem w ramach opieki koordynowanej lub zaopiniowana w ramach kardiologicznej porady ambulatoryjnej, zgodnie z założeniami odwróconej piramidy świadczeń i ograniczenia kwalifikacji do hospitalizacji przypadków wątpliwych, których rozstrzygnięcie jest możliwe w ramach ambulatoryjnej porady specjalistycznej.
Ponadto kwalifikacja do koronarografii z powodów niewieńcowych – m.in. przed zabiegami kardiochirurgicznymi (np. ciężkich wad serca, tętniaka aorty wstępującej) lub z powodu komorowych zaburzeń rytmu serca – powinna być podparta konsultacją kardiologiczną w trybie ambulatoryjnym, zgodnie z założeniami odwróconej piramidy świadczeń.

Piśmiennictwo