Stanowisko zespołu ekspertów w zakresie diagnostyki i leczenia zespołu jelita nadwrażliwego

Wstęp – epidemiologia i etiologia

Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN; ang. irritable bowel syndrome – IBS) jest schorzeniem przewlekłym, zaliczanym – obok zaparć czynnościowych, biegunki czynnościowej, wzdęć czynnościowych oraz nieokreślonych zaburzeń czynnościowych jelit – do pięciu głównych zaburzeń czynnościowych jelit. Schorzenie to stanowi jedną z częstszych dolegliwości, z którymi zgłaszają się pacjenci do placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Według szacunków nawet 11% populacji ogólnej może cierpieć z powodu ZJN. W społeczeństwie polskim jego występowanie szacuje się na 11–13%. Choroba ta zdecydowanie częściej dotyka młodych dorosłych (< 50. roku życia), a szczyt występowania przypada na 3. dekadę życia. Zaobserwowano również, że kobiety chorują na ZJN 2 razy częściej niż mężczyźni [1–3].
Przyczyny ZJN nie zostały w pełni poznane. Obecnie uważa się, że schorzenie to może wynikać z zaburzenia regulacji osi mózg–jelito [4]. Ponadto do ZJN mogą predysponować uwarunkowania genetyczne, a występowanie tej choroby u jednego członka rodziny zwiększa ryzyko jej rozwoju u pozostałych. Wykazano, że zaburzenia mikrobioty jelitowej, np. zespół rozrostu bakteryjnego jelia cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO), dysbioza po antybiotykoterapii, również predysponują do rozwoju ZJN, podobnie jak przebycie infekcji przewodu pokarmowego – wirusowej, bakteryjnej lub pasożytniczej. Za potencjalną przyczynę uważa się również aktywację układu odpornościowego oraz zmianę przepuszczalności błony jelitowej w następstwie infekcji, dysbiozy czy sytuacji stresowych. Obecnie bardzo dużą rolę przypisuje się czynnikom psychologicznym, takim jak stres, lęk, traumatyczne przeżycie czy depresja.
Wśród przyczyn ZJN należy również wspomnieć o nawykach żywieniowych. Badania pokazują, że dieta ubogoresztkowa oraz bogata w łatwo fermentujące krótkołańcuchowe węglowodany może sprzyjać zaostrzeniu objawów choroby. Należy pamiętać, że ZJN jest zaburzeniem czynnościowym, a więc jego przyczyna nie jest związana z nieprawidłowościami organicznymi [5, 6].

Diagnostyka i kryteria rozpoznania

Rozpoznania choroby dokonuje się na podstawie obrazu klinicznego oraz po wykluczeniu przyczyn organicznych występujących objawów. Według IV kryteriów rzymskich rozpoznanie ZJN jest możliwe przy stwierdzeniu nawracającego bólu brzucha, występującego co najmniej raz w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące. Ból musi spełniać co najmniej dwa z następujących kryteriów:
• wiąże się z wypróżnieniem,
• wiąże się ze zmianą częstości wypróżnień,
• wiąże się ze zmianą konsystencji stolca [7–9].
W zależności od dominującego obrazu klinicznego wyróżnia się cztery typy ZJN:
• z zaparciem (ang. constipation – IBS-C) – > 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2 w Bristolskiej skali uformowania stolca, jednocześnie < 25% ma typ 6 i 7,
• z biegunką (ang. diarrhea – IBS-D) – > 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7, jednocześ­nie < 25% ma typ 1 i 2,
• mieszany (ang. mixed – IBS-M) – > 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2, ale także 6 i 7,
• niesklasyfikowany (ang. undefined – IBS-U) – < 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2 lub 6 i 7 [7–9].
W ocenie uformowania stolca wykorzystywana jest Bristolska skala uformowania stolca (tab. 1). Co ważne, oceny dokonuje się jedynie w odniesieniu do stolców nieprawidłowych oraz bez wcześniejszego zażycia środków przeczyszczających lub przeciwbiegunkowych. Ocenie nie podlegają stolce prawidłowe [10].
W procesie diagnostycznym ZJN kluczowe znaczenie ma rzetelnie zebrany wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe. W początkowym etapie diagnostyki zalecane jest również wykonanie morfologii. Po spełnieniu kryteriów rzymskich, jeśli nie ma objawów alarmujących, należy okreś­lić typ ZJN. W przypadu typu biegunkowego, mieszanego oraz niesklasyfikowanego należy dodatkowo oznaczyć kalprotektynę w kale oraz CRP we krwi. W zaleceniach amerykańskich dodatkowo sugeruje się oznaczenie poziomu laktoferyny w kale. Ocenę skuteczności wdrożonego leczenia należy wykonać w czasie do 12 tygodni. W przypadku braku skuteczności zalecana jest diagnostyka różnicowa, która obejmuje wykonanie badania serologicznego w kierunku choroby trzewnej – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) IgA oraz IgA całkowite. Jeśli wynik jest pozytywny, dodatkowo wskazana jest gastroskopia z pobraniem wycinków z dwunastnicy. W zaleceniach amerykańskich diagnostyka różnicowa z celiakią jest zalecana na wczesnym etapie, a nie dopiero po nieskutecznym leczeniu. Wydaje się, że takie podejście jest zasadne, bo umożliwia wcześniejsze wykrycie i leczenie choroby trzewnej. Ponadto zaleca się wykonanie testu oddechowego w kierunku SIBO. Możliwe jest też wykorzystanie w diagnostyce różnicowej testu tolerancji laktozy. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii nie zaleca wykonywania testów parazytologicznych ani badania mikrobiologicznego kału u każdego pacjenta, a jedynie w przypadku występowania objawów alarmowych. Podobnie jest z kolonoskopią. Dokładny schemat postępowania przedstawiono na rycinie 1 [3].
Do schorzeń, z którymi należy różnicować ZJN, zaliczamy:
• celiakię (chorobę trzewną),
• nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna),
• nowotwory przewodu pokarmowego,
• choroby pasożytnicze i bakteryjne jelit,
• alergie,
• SIBO,
• chorobę uchyłkową jelit,
• choroby metaboliczne (cukrzyca, nadczynność/niedoczynność tarczycy, nietolerancja laktozy).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny ZJN jest zróżnicowany. Najczęstsza dolegliwość to ból brzucha, który może być zlokalizowany w różnych jego częściach, zazwyczaj w podbrzuszu. Może mieć charakter ostry, kurczowy. Ból nie występuje w nocy i nie wybudza ze snu. Mogą mu towarzyszyć wzdęcia, zmiana rytmu wypróżnień, uczucie parcia na stolec i obecność śluzu w stolcu. Do rzadszych objawów należą wymioty, zgaga, uczucie parcia na mocz, nykturia, bóle głowy czy też objawy ogólnoustrojowe, takie jak osłabienie, senność oraz zaburzenia nastroju. Zmiana rytmów wypróżnień, jak wcześniej wspomniano, determinuje typ choroby. Występująca biegunka zazwyczaj jest wodnista lub półpłynna, rzadko charakteryzuje się zwiększoną objętością. Najczęściej pojawia się po posiłkach, stresie i głównie w godzinach porannych. Jest poprzedzona nagłym parciem na stolec. W przypadku zaparć oprócz zmniejszonej częstości wypróżnień obserwuje się stolec o zwartej, twardej, bryłowatej konsystencji. Defekacja wiąże się ze znacznym wysiłkiem i pozostawia uczucie niepełnego wypróżnienia.
Mimo że wyróżnia się podtypy z dominującymi objawami klinicznymi, często dochodzi do zmian w zakresie dominujących objawów i przenikania się poszczególnych typów ZJN.
Zespół jelita drażliwego ma charakter przewlekły, nawrotowy [3, 9, 11–14].
Należy pamiętać o objawach alarmujących, tzw. czerwonych flagach, które mogą wskazywać na inną przyczynę dolegliwości. Do tych objawów zaliczamy:
• niezamierzoną utratę masy ciała,
• obecność krwi w stolcu,
• objawy występujące nocą, które wybudzają pacjenta,
• towarzyszącą gorączkę,
• nieprawidłowości w badaniu fizykalnym: wodobrzusze, wyczuwalny opór w jamie brzusznej,
• niedokrwistość.
Ponadto należy zachować czujność diagnostyczno-terapeutyczną w przypadku pacjentów > 50. roku życia, z predyspozycjami genetycznymi do nowotworów przewodu pokarmowego oraz chorobami zapalnymi jelit [9, 15].

Leczenie

Zespół jelita nadwrażliwego jest schorzeniem przewlekłym, o charakterze nawrotowym, z różną częstotliwością zaostrzeń i wyciszenia, zależnym od wielu czynników. Dotychczas nie ustalono jednoznacznej etiologii, dlatego nie ma możliwości leczenia przyczynowego, a tym samym skutecznego i trwałego wyleczenia. W tej sytuacji leczenie musi być kompleksowe, obejmować postępowanie niefarmakologiczne polegające na zmianie trybu życia i nawyków żywieniowych, a w sytuacji braku odpowiednich efektów – farmakoterapię. Niezmiernie ważne jest budowanie dobrych relacji z pacjentem opartych na wzajemnym zaufaniu. Wytłumaczenie charakteru i przebiegu choroby sprzyja zrozumieniu przez pacjenta potencjalnych niepowodzeń w leczeniu oraz potrzeby rozszerzania lub zmiany terapii zależnie od aktualnie dominujących objawów.

Postępowanie niefarmakologiczne

W ZJN bardzo ważna jest odpowiednio dobrana dieta. W celu złagodzenia dolegliwości zaleca się czasowe wdrożenie diety z małą zawartością fermentujących cukrów prostych i polioli (dieta low-FODMAP). Jej stosowanie przebiega w kilku etapach. Na samym początku należy ograniczyć spożycie produktów bogatych w FODMAP – do 6 tygodni. W przypadku redukcji lub ustąpienia dolegliwości należy stopniowo włączać produkty bogate w FODMAP, np. jeden produkt dziennie przez 3 dni. Jednocześnie powinno się ściśle monitorować pojawiające się objawy, co pozwoli na określenie, które produkty indukują dolegliwości. Ostatni etap diety polega na ułożeniu indywidualnego planu żywieniowego uwzględniającego potrzeby i możliwości pacjenta [9, 16–18].
W przebiegu leczenia ZJN nie zaleca się stosowania diet eliminacyjnych, w tym bezglutenowej, bezlaktozowej, jeśli nie stwierdzono nietolerancji powyższych składników. Ważnym elementem terapii ZJN jest dieta bogata w błonnik rozpuszczalny, który powoduje zmniejszenie nasilenia dolegliwości. Należy jednak pamiętać, że z drugiej strony stosowanie błonnika nierozpuszczalnego może się przyczynić do pogorszenia objawów klinicznych.
U osób z ZJN zalecana jest regularna, umiarkowana aktywność fizyczna, która może się przyczynić do redukcji objawów klinicznych. Ponadto aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko rozwoju nadwagi lub otyłości, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia objawów klinicznych. Wykazano, że redukcja masy ciała u pacjentów z ZJN poprawiała proces leczniczy [3, 9, 18].

Psychoterapia

Obok przestrzegania zaleceń dietetycznych, regularnej aktywności fizycznej, stosowania się do zasad zdrowego stylu życia obejmujących m.in. dbanie o właściwy wypoczynek i sen, ważną rolę w leczeniu ZJN odrywają oddziaływania psychologiczne zarówno w formie pojedynczych interwencji, jak i systematycznego leczenia, czyli psychoterapii. Psychoterapia nie jest wskazana u każdego pacjenta z ZJN, należy ją jednak rozważyć w przypadku osób niemających wystarczającego wsparcia społecznego, z niską samooceną, trudnościami w nawiązywaniu lub utrzymywaniu relacji interpersonalnych, z dodatnim wywiadem w kierunku wydarzeń traumatycznych lub zaburzeń psychicznych [19].
W licznych zaleceniach, np. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), psychoterapia jest wskazywana jako zalecana metoda u pacjentów, u których farmakoterapia nie umożliwiła osiągnięcia istotnej poprawy w ciągu 12 miesięcy oraz niereagujących na leczenie [20]. Do podstawowych interwencji psychologicznych w ZJN należą wsparcie psychologiczne i psychoedukacja na temat wzajemnych związków pomiędzy ZJN a zdrowiem psychicznym. Kolejne, bardziej złożone oddziaływania obejmują treningi relaksacyjne, treningi uważności (mindfulness), wykorzystanie podręczników dla pacjenta opartych na technikach terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral therapy – CBT), które mogą być stosowane również w praktykach lekarzy POZ, oraz CBT [21, 22]. Wielu pacjentów z ZJN ma sceptyczne podejście do psychoterapii, co łatwo zmienić dzięki właściwie poprowadzonej psychoedukacji. Dodanie CBT do leczenia farmakologicznego ZJN, np. mebeweryną, jest skuteczną klinicznie i efektywną ekonomicznie metodą leczenia. Wskaźnik NNT (number needed to treat) dla oddziaływań psychoterapeutycznych w ZJN wynosi od 2 do 4 [19, 23].

Rola farmaceuty

Ważną rolę w opiece nad pacjentami z ZJN odgrywają farmaceuci pracujący w aptekach ogólnodostępnych. To oni są zwykle pierwszymi medykami, z którymi styka się pacjent, to im zgłasza swoje objawy i ich prosi o zarekomendowanie odpowiedniego preparatu oraz postępowania. Często od informacji, jakie pacjent otrzyma od farmaceuty, zależy jego postępowanie i kolejne podejmowane działania, zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne. Dlatego funkcja farmaceuty jest tak ważna w opiece nad chorym z ZJN. Jego działania powinny obejmować:
• przeprowadzanie wstępnego wywiadu z pacjentem,
• ustalenie występujących objawów, ich charakteru oraz stopnia nasilenia,
• wykluczenie bądź potwierdzenie objawów alarmowych, które powinny skłonić do natychmiastowego skierowania pacjenta do lekarza,
• ustalenie dotychczasowego postępowania pacjenta, stosowanych przez niego leków lub innych preparatów i ich skuteczności,
• wstępne zróżnicowanie objawów sugerujących ZJN od innych dolegliwości,
• wydanie leków, suplementów diety lub wyrobów medycznych, które mogą doraźnie pomóc pacjentowi,
• poinformowanie o właściwym stosowaniu leków, suplementów diety lub wyrobów medycznych,
• skierowanie pacjenta do lekarza w celu przeprowadzenia dokładnej diagnostyki i ustalenia właściwego leczenia,
• wydanie leku zleconego przez lekarza wraz z informacją o jego prawidłowym stosowaniu,
• przypomnienie pacjentowi o potrzebie podjęcia działań niefarmakologicznych (redukcja masy ciała, aktywność fizyczna, dieta low-FODMAP, identyfikacja nietolerowanych produktów, pomoc psychologiczna, wyeliminowanie używek: papierosów i alkoholu).
W realizacji tych zadań pomocna jest obszerna wiedza farmaceuty, a także preparaty (leki, suplementy diety, wyroby medyczne) dostępne w aptece bez recepty, takie jak probiotyki, leki roślinne (np. olejek z mięty pieprzowej, wyciągi roślinne), leki przeciwbiegunkowe, przeczyszczające, rozkurczające.

Postępowanie farmakologiczne

Preparaty dostępne bez recepty

Probiotyki

Wykazano, że stosowanie wybranych szczepów bakterii probiotycznych o udokumentowanym działaniu może się przyczynać do poprawy jakości życia pacjentów z ZJN. Szczepy te mogą zmniejszać nasilenie bólu, redukować wzdęcia i ilość oddawanych gazów, a także poprawiać samopoczucie pacjenta i jego jakość życia.
Do bakterii probiotycznych o udokumentowanym działaniu należą m.in.:
• Bifidobacterium infantis 35624,
• Lactobacillus plantarum 299v,
• Saccharomyces boulardii,
• mieszanina kilku szczepów, takich jak: Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium breve, Bifi­dobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus delbrueckii spp. bulgaricus.
Zalecając pacjentowi probiotyki, należy zwrócić uwagę na skład jakościowy i ilościowy preparatu. Zaleca się stosowanie szczepów lub mieszanin szczepów bakterii probiotycznych, które zostały przebadane pod kątem skuteczności w ZJN [3, 9, 18].

Olejek z mięty pieprzowej

Olejek z mięty pieprzowej jest dostępny w postaci kapsułek. Wykazuje on działanie rozkurczające, przeciwdrobnoustrojowe, przeciwzapalne, przeciwutleniające, immunomodulujące i znieczulające. Badania wskazują, że może być stosowany jako środek rozkurczający u pacjentów z ZJN. Jest bezpieczny, dobrze tolerowany, nie powoduje działań niepożądanych. W związku z tym może być rekomendowany pacjentom uskarżającym się na bóle i skurcze brzucha oraz wzdęcia. Nie należy go jednak stosować u pacjentów, u których występuje zgaga i refluks. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2018 r. zalecane jest stosowanie 180–225 mg olejku z mięty pieprzowej 2 razy na dobę na 30–60 min przed posiłkiem przez 2–12 tygodni [3, 9, 18, 24].

Leki roślinne

Preparaty zawierające wyciągi z surowców roślinnych (korzenia arcydzięgla, kwiatu rumianku, owocu kminku, liści melisy, liści mięty, ziela glistnika, korzenia lukrecji, ziela ubiorka gorzkiego) wykazują działanie przeciwskurczowe na mięśnie gładkie układu pokarmowego. Działają prokinetycznie, przeciwutleniająco i przeciwzapalnie, zmniejszają wzdęcia, nadwrażliwość jelit oraz ból. Preparaty te mogą przynosić ulgę w objawach wskazujących na ZJN. Badania i metaanalizy nie dostarczyły jednak wystarczająco silnych dowodów wskazujących na ich znaczną skuteczność w ZJN [9].

Leki przeciwbiegunkowe

Lekiem przeciwbiegunkowym rekomendowanym u pacjentów z ZJN jest loperamid. Zmniejsza on nasilenie biegunki, jednak wpływa wyłącznie na częstość oddawania stolców oraz ich konsystencję. Jak wskazują badania, loperamid nie łagodzi bólu brzucha ani innych objawów ZJN [3, 9, 18, 25].

Leki przeczyszczające

W ZJN z dominującym zaparciem rekomendowane jest stosowanie makrogoli, które jako związki osmotycznie czynne nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego i tym samym zwiększają liczbę wypróżnień oraz zmniejszają zaparcia. Nie wpływają jednak na inne objawy ZJN. Makrogole mogą być stosowane wspomagająco u pacjentów z ZJN z dominującym zaparciem [3, 9, 18].

Błonnik rozpuszczalny

Jak wskazują badania, stosowanie diety bogatej w błonnik rozpuszczalny lub preparatów, które go zawierają, zmniejsza objawy ogólne i przynosi poprawę u pacjentów z ZJN. Brakuje jednoznacznych wytycznych co do ilości błonnika, ale zalecenia z 2018 r. wskazują na konieczność stosowania 10–25 g na dobę [9].

Leczenie objawowe

Leczenie farmakologiczne jest leczeniem objawowym, uzależnionym od dominujących dolegliwości i postaci ZJN. Stosowane leki można podzielić na kilka grup: leki rozkurczowe, pobudzające perystaltykę jelita, przeciwdepresyjne, ryfaksymina, leki przeczyszczające, zapierające i przeciwwzdęciowe [3, 9]. W postaci bólowo-zaparciowej proponowane są mebeweryna, trimebutyna, środki antycholinergiczne i drotaweryna, w postaci biegunkowej – mebeweryna, ryfaksymina, loperamid, cholestyramina (aktualnie niedostępna w naszym kraju), przy wzdęciach, często z towarzyszącym SIBO – ryfaksymina, simetikon, dimetikon, a u chorych z niepokojem – anksjolityki, leki przeciwdepresyjne, ale także psychoterapia oraz techniki behawioralne [26].
Zespół jelita nadwrażliwego jest schorzeniem czynnościowym zależnym od nieprawidłowej motoryki jelita grubego, co skutkuje zaburzeniami w postaci zaparć, biegunek czy wzdęć, często z dużym komponentem emocjonalnym. Zaburzona czynność jelita może być uregulowana poprzez zastosowanie leków prokinetycznych i rozkurczowych, które są polecane w każdej postaci ZJN. Należą do nich: mebeweryna, alweryna, trimebutyna, drotaweryna, a doraźnie także hioscyna [26]. Wymienione leki charakteryzuje różny sposób oddziaływania na motorykę okrężnicy. Mebeweryna jest spazmolitykiem muskulotropowym o bezpośrednim i złożonym mechanizmie działania na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego poprzez zmniejszenie przepuszczalności kanałów jonowych (blokada kanałów sodowych i hamowanie wewnątrzkomórkowej kumulacji wapnia) oraz blokadę wychwytu zwrotnego noradrenaliny, co powoduje miejscowe działanie znieczulające oraz wzrost wchłaniania wody, który jest korzystny u pacjentów z tendencją do luźnych wypróżnień [27]. Alweryna także wykazuje silne działanie spazmolityczne, ale poprzez bezpośrednie oddziaływanie na mięśnie gładkie i pośrednio przez hamowanie układu współczulnego naczyń krwionośnych, przewodu pokarmowego i układu moczowego [28]. Powszechnie stosowana drotaweryna działa spazmolityczne na mięśnie gładkie w następstwie hamowania aktywności fosfodiesterazy typu 4 (PDE4), co prowadzi do ich rozkurczu [29]. Trimebutynę charakteryzuje odmienny mechanizm działania. Jest to syntetyczny agonista obwodowych receptorów opioidowych µ, δ i κ, wykazuje bezpośrednie oddziaływanie na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, reguluje zaburzenia czynności motorycznej bez wpływu na ośrodkowy układ nerwowy. Równoczesne działanie na receptory pobudzające motorykę (µ i δ) oraz hamujące (κ) normalizuje zaburzenia perystaltyki, jednak zależnie od stanu czynnościowego przełyku, żołądka i jelit [30]. Podstawowe cechy omawianych leków zestawiono w tabeli 2.
Różne punkty uchwytu leków wpływają na ich sposób działania i tym samym determinują skuteczność w leczeniu konkretnych objawów ZJN. Mebewerynę cechuje działanie rozkurczowe z cechami zwrotnego wchłaniania wody i miejscowe działanie znieczulające śluzówkę, jednak u części chorych może to sprzyjać zaparciom. Alweryna wykazuje silne działanie rozkurczowe bez cech zwrotnego wchłaniania wody, dlatego nie zwiększa tendencji do zaparć, ale jest pozbawiona działania znieczulającego na błonę śluzową, którym cechuje się mebeweryna. W razie potrzeby alweryna może być stosowana doraźnie wraz z innymi lekami ze względu na inny punkt uchwytu (np. z trimebutyną, mebeweryną). Wydawałoby się, że idealnym połączeniem w leczeniu objawów ZJN jest skojarzenie alweryny z działającym przeciwwzdęciowo simetikonem, jednak powoduje ono wolniejsze wchłanianie alweryny z przewodu pokarmowego i tym samym słabszy efekt końcowy. Trimebutyna ma podwójny mechanizm działania – zarówno pobudzający, jak i hamujący perystaltykę. Sprawdza się u chorych z zaparciami oraz z tendencją do nadmiernego skurczu jelita, ale cechuje ją również największa ilość działań niepożądanych i interakcji lekowych. Drotaweryna jest wskazana w łagodzeniu skurczu mięśni gładkich, jednak działa wspomagająco, a nie leczniczo. W przeciwieństwie do pozostałych leków nie jest zalecana w terapii ciągłej, tylko doraźnie, także jako terapia dodana do leków omówionych wcześniej [18, 31–36].
Ryfaksymina jest eubiotykiem regulującym skład mikrobioty jelitowej w mechanizmie bezpośrednim (przeciwbakteryjnie) i poprzez jej modulację, co w aspekcie funkcjonowania osi mózgowo-jelitowej może stanowić ważny element terapii. Nie zaburza ogólnego składu flory bakteryjnej, a jedynie wpływa na szkodliwe bakterie (Clostridium, Peptostreptococcaceae i Escherichia). Działa przeciwzapalnie przez receptor pregnanu X, immunomodulująco (stymulacja cytokin przeciwzapalnych, hamowanie cytokin prozapalnych), zmniejsza patologiczną przepuszczalność enterocytów i przywraca szczelność bariery jelitowej, co odgrywa istotną rolę w leczeniu objawów ZJN, zwłaszcza przy współistniejącym SIBO [37]. Przewagą ryfaksyminy nad innymi antybiotykami jest jej miejscowe działanie w przewodzie pokarmowym (nie wchłania się, działa wyłącznie w miejscu docelowym), jednak w ostatnim czasie pojawiają się doniesienia o braku skuteczności ryfaksyminy w terapii cyklicznej, co wiąże się mimo wszystko z nabywaniem oporności przez bakterie i dalszymi konsekwencjami [38–40].
Pomimo dostępności wielu leków nadal mamy trudności ze skutecznym leczeniem ZJN. Zmieniające się spektrum dolegliwości u pacjentów utrudnia efektywne postępowanie, dlatego zalecana jest jego korekta na podstawie aktualnie dominującego objawu (np. zaparcie, biegunka, wzdęcia brzucha). Silny komponent emocjonalny i psychiczny choroby powoduje, że częste są reakcje skurczowe, dlatego w ostatnim czasie kładzie się duży nacisk na leczenie rozkurczowe. W 2022 r. ukazał się przegląd systematyczny polskich autorów, którzy oceniali skuteczność mebeweryny jako leku spazmolitycznego w ZJN. We wnioskach stwierdzono, że mebeweryna jest skutecznym i bezpiecznym lekiem w szerokiej grupie pacjentów cierpiących na bóle brzucha, dyskomfort, rozpierania, nieprawidłowy rytm wypróżnień i biegunkę, którzy nie spełniają w całości kryteriów IV rzymskich rozpoznania ZJN [34]. Wcześniejsze przeglądy systematyczne dotyczące skuteczności i tolerancji mebeweryny w leczeniu ZJN potwierdzają korzystne działanie leku i dobrą tolerancję przy zachowaniu compliance w przypadku dawkowania dwa razy dziennie [33]. Wytyczne United European Gastroenterology i European Society for Neurogastroenterology and Motility w odniesieniu do czynnościowych chorób jelita grubego stwierdzają, że leki spazmolityczne mogą zmniejszać bóle brzucha poprzez redukcję skurczu mięśni gładkich przy dobrej tolerancji i niewielkich działaniach niepożądanych [18]. Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne zawsze powinno być prowadzone równolegle z niefarmakologicznym, a w przypadkach szczególnie opornych na terapię warto rozważyć konsultację psychiatryczną lub wdrożenie leków przeciwdepresyjnych i anksjolitycznych.
Trudno jest ustalić schematy leczenia w poszczególnych postaciach choroby, zwłaszcza że bardzo często objawy zmieniają się z czasem i pacjent z postaci biegunkowej może przejść w zaparciową czy niezdefiniowaną. Z uwagi jednak na fakt, że w leczeniu kierujemy się objawem dominującym w chwili obecnej, możliwa jest próba usystematyzowania propozycji zastosowania dostępnych leków w odpowiednich typach ZJN [26].
Przyczyny postaci zaparciowej mogą być dwojakie: albo nadmierny skurcz jelita blokujący perystaltykę – wtedy należałoby zastosować lek spazmolityczny (np. mebeweryna, alweryna, doraźnie drotaweryna lub hioscyna), albo odwrotnie, osłabiona perystaltyka, atonia jelit – w tym przypadku może się sprawdzić trimebutyna ze względu na swój dwojaki mechanizm działania (pobudzający i rozkuczowy), do której doraźnie można dodać leki rozkurczowe, takie jak alweryna, drotaweryna, hioscyna. Postać biegunkowa związana z przyspieszonym pasażem jelitowym wymaga zazwyczaj wyciszenia perystaltyki, jej rozluźnienia i spowolnienia, a także zmniejszenia ilości treści płynnej, dlatego w tym przypadku skuteczna może być mebeweryna (dodatkowa cecha wchłaniania zwrotnego wody ze światła jelita poza rozluźnieniem mięśniówki gładkiej), którą można łączyć w razie potrzeby z pozostałymi lekami. W takiej sytuacji trimebutyna pomimo swojego podwójnego mechanizmu działania (pobudzającego i hamującego) może zwiększyć częstość wypróżnień i spowodować dodatkowe nasilenie dolegliwości, dlatego jej zastosowanie wymaga indywidualnej decyzji opartej na objawach klinicznych. Postać mieszana ZJN jest wynikiem całkowicie zaburzonej pracy jelita i nakładania się różnych nieprawidłowości, dlatego w terapii należy się kierować obrazem klinicznym, a wszystkie leki mogą być stosowane zamiennie w zależności od przyczyny, zarówno w postaci biegunkowej, jak i zaparciowej. Podobna jest sytuacja chorych z postacią niezdefiniowaną, u których dynamika zmian jest dość duża i skutkuje częstymi wizytami chorego w gabinecie lekarskim z różnymi dolegliwościami. W tabeli 3 zestawiono przykładowe propozycje postępowania w zależności od typu ZJN i mechanizmu działania leków, co może być wskazówką praktyczną przy próbie doboru terapii indywidualnej.

Leki przeciwdepresyjne i rola psychiatry w leczeniu ZJN

Każdy pacjent ze schorzeniami przewlekłymi powinien być oceniany pod kątem występowania zaburzeń zdrowia psychicznego. Do badań przesiewowych zalecane są kwestionariusz zdrowia pacjenta PHQ-2 do oceny objawów depresji i kwestionariusz GAD-2 do oceny objawów zaburzeń lękowych [41, 42]. Takie postępowanie jest wskazane w celu ustalenia, czy zgłaszane przez pacjenta objawy nie mają charakteru psychosomatycznego i nie stanowią „maski wegetatywnej” depresji lub zaburzeń lękowych. Z drugiej strony taka ocena jest celowa, ponieważ objawy lękowe występują średnio u 39%, a objawy depresyjne u 28% pacjentów z ZJN [43]. Nie tylko nasilają one objawy ZJN, lecz także powodują dodatkowe cierpienie oraz pogorszenie jakości życia.
W przypadku występowania objawów depresyjnych lub lękowych o nasileniu łagodnym metodą leczenia z wyboru jest psychoterapia. W leczeniu epizodów depresyjnych lub zaburzeń lękowych o nasileniu umiarkowanym i ciężkim dodatkowo wskazane jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Podstawową grupą leków wykorzystywaną w leczeniu depresji i zaburzeń lękowych są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI), czyli citalopram, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, parokse­tyna i sertralina. Niestety leki z tej grupy mogą być źle tolerowane przez chorych z ZJN, ponieważ poprzez aktywizację receptorów serotoninowych 5-HT2 i 5-HT3 u części pacjentów powodują objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego [44]. W takiej sytuacji wskazane jest zastosowanie leków przeciwdepresyjnych z innych grup, o mniejszym wpływie na układ serotoninergiczny, np. inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i nor­adrenaliny (duloksetyna i wenlafaksyna), inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (bupropion), inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny (reboksetyna) oraz przeważnie najlepiej tolerowanych przez pacjentów z ZJN leków o działaniu receptorowym (agomelatyna, mianseryna, mirtazapina, trazodon, wortioksetyna). Ta ostatnia grupa leków jest wskazana także u chorych z ZJN współwystępującym z bezsennością. Dla części pacjentów źle tolerujących leki przeciwdepresyjne korzystne jest przyjmowanie niektórych leków przeciwpsychotycznych w niskich dawkach, np. sulpirydu. W doborze leczenia farmakologicznego dla pacjentów źle tolerujących SSRI pomocna jest konsultacja lekarza psychiatry. W celu przekonania pacjenta do takiej konsultacji warto wskazać, że w przypadku trudnych do leczenia chorób somatycznych – zarówno schorzeń przewodu pokarmowego, jak i np. zespołów bólowych – pomocne jest dołączenie leku przeciwdepresyjnego. I to właśnie w celu wprowadzenia takiego leczenia lekarz POZ chce skorzystać z konsultacji psychiatry.

Piśmiennictwo