Stany lękowe – specyfika zaburzeń i sposoby terapii

Wprowadzenie

Czasowe, uwarunkowane sytuacją odczuwanie strachu i lęku jest doświadczeniem znanym prawie wszystkim ludziom, a przez to bardziej zrozumiałym zarówno dla osób zgłaszających się po pomoc, jak i lekarzy różnych specjalności niż wiele innych objawów i stanów natury psychicznej, których występowanie nie jest tak uniwersalne. Osoby zgłaszające się po pomoc mogą doświadczać bieżących stanów lękowych, uwarunkowanych różnymi przyczynami (np. ostrego lęku), jak i zdefiniowanych zaburzeń lękowych. Te drugie, czyli zaburzenia lękowe, są najczęściej występującym zarówno w Europie, jak i w Polsce problemem zdrowia psychicznego spośród wszystkich kategorii wyróżnionych w klasyfikacji zaburzeń psychicznych [1–4]. Bandelow i Michaelis szacują [2], że nawet blisko 1/3 populacji jest dotknięta jakimś zaburzeniem lękowym w ciągu życia.

Identyfikacja lęku i zaburzeń lękowych

Zaburzenia i stany lękowe rozciągają od przejściowych i przemijających do mających znaczne nasilenie, poważnie ograniczających funkcjonowanie i trwających latami [5]. Postawienie diagnozy lęku lub zaburzeń lękowych i zaproponowanie leczenia jest bardziej oczywiste dla osoby zgłaszającej się po pomoc w sytuacji, w której identyfikuje ona u siebie doświadczanie lęku. Niektóre osoby jednak odczuwają lęk, ale nie są w stanie nazwać tego stanu. W tych sytuacjach lęk nie jest doświadczany w sposób świadomy, natomiast manifestowane są objawy wzbudzenia spowodowane lękiem i objawy behawioralne lęku. Lęk może być doświadczany w postaci różnych objawów somatycznych, pojawiają się na przykład skargi na subiektywnie odczuwane pogorszenie dolegliwości związanych z chorobą somatyczną (skargi na zaostrzenie objawów choroby somatycznej wynikające z lęku, a nie z pierwotnego pogorszenia przebiegu tej choroby). W takich sytuacjach lęk jak czynnik pierwotny nasilenia zgłaszanych skarg może pozostać niedostrzeżony, co negatywnie wpływa na skuteczność postępowania terapeutycznego.

Diagnoza

Rozdział „Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną” w Międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 [6] zawiera kategorie diagnostyczne o zróżnicowanym charakterze. Poniżej przedstawiono wyłącznie te kategorie diagnostyczne, które obejmują zaburzenia lękowe. W obrębie klasyfikacji ICD-10 są one reprezentowane w następujący sposób:
1. Zaburzenia lękowe w postaci fobii (F40):
• agorafobia bez napadów paniki,
• agorafobia z napadami paniki,
• fobie społeczne,
• specyficzne (izolowane) postacie fobii,
• inne zaburzenia lękowe w postaci fobii,
• zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO.
2. Inne zaburzenia lękowe (F41):
• zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny),
• zaburzenia lękowe uogólnione,
• zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane,
• inne mieszane zaburzenia lękowe,
• inne określone zaburzenia lękowe,
• zaburzenia lękowe nieokreślone.
W praktyce lekarzy wszystkich specjalności wiele uwagi pochłaniają osoby z lękiem przed występowaniem poważnej choroby somatycznej, klasyfikowanym w obrębie ICD-10 jako zaburzenie hipochondryczne (F45.2). Chociaż zaburzenie to zostało umieszczone w klasyfikacji ICD-11 w rozdziale „Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne lub pokrewne” [7], to rozwinięcie jego nazwy, brzmiące: „zaburzenie z lękiem dotyczącym zdrowia”, uprawnia ujęcie go w treści prezentowanego tu rozdziału (w ICD-11: Hypochondriasis health anxiety disorder).

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne w zaburzeniach lękowych powinno być dostosowane do diagnozy (lub diagnoz) oraz preferencji osoby leczonej co do uzyskania pomocy psychoterapeutycznej lub farmakologicznej albo połączenia obu metod. Niektóre osoby z zaburzeniami lękowymi w trakcie wizyty u lekarza informują o tym, jaką pomoc chciałyby otrzymywać – niekiedy preferują leczenie farmakologiczne, w innych przypadkach nie wyrażają zgody na przyjmowanie leków i oczekują pomocy w zakresie oddziaływań psychologicznych. Jeśli w ocenie lekarza i osoby zgłaszającej się po pomoc sytuacja kliniczna na to pozwala, preferencje pacjenta powinny być uwzględniane. Kompleksowe leczenie zaburzeń lękowych powinno obejmować zarówno psychoterapię, jak i farmakoterapię [5, 8–10].

Farmakoterapia zaburzeń lękowych

Farmakoterapia zaburzeń lękowych powinna być zgodna z aktualnymi wytycznymi i wiedzą medyczną. Substancje o udowodnionym działaniu w zespołach lękowych charakteryzują się różnymi mechanizmami działania na poziomie biologicznym (wpływają na różne systemy neuroprzekaźników i neuromodulatorów, oddziałując na receptory dla różnych neuroprzekaźników lub na inne struktury komórkowe związane z przenoszeniem informacji w ośrodkowym układzie nerwowym). W związku z tym mamy do czynienia z dużym zróżnicowaniem rzeczywistego wpływu tych leków na lęk i funkcje psychiczne osób przyjmujących daną substancję.
Jak wskazują Landowski i Cubała [11], w leczeniu depresji wykorzystuje się głównie preparaty należące do grupy leków przeciwdepresyjnych, najczęściej selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors – SNRI). Poza tym stosowane są inne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, benzodiazepiny oraz leki przeciwpsychotyczne II generacji. Leczenie zaburzeń lękowych ma charakter długotrwały, dlatego przy wyborze leku oprócz jego skuteczności należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i powikłań, czyli dokonać oceny proporcji korzyści do ryzyka związanego z leczeniem. Leczenie ostrych stanów lękowych może być natomiast ograniczone do czasu potrzebnego do ustąpienia objawów. W tabeli 1 przedstawiono zalecenia dotyczące farmakoterapii zaburzeń lękowych sformułowane w podręczniku „Psychiatria” [12].

Stosowanie benzodiazepin

Dostępne zalecenia dotyczące stosowania benzodiazepin [5, 8–12] podkreślają, że maksymalny dopuszczalny czas ich przyjmowania wynosi 4–6 tygodni. Już rozpoczynając podawanie benzodiazepin, powinniśmy planować wspólnie z osobą leczoną zakończenie ich przyjmowania.
W kontekście wymienionego w tabeli 1 alprazolamu, który jest lekiem o silnym działaniu przeciwlękowym [13], warto wskazać, że silny, ogarniający całą sferą przeżyć danej osoby lęk może prowadzić do utraty kontroli nad emocjami i zachowaniem, braku możliwości racjonalnego kontaktu z otoczeniem oraz poważnego ograniczenia lub uniemożliwienia funkcjonowania nawet w wymiarze podstawowych aktywności. Pacjenci z ostrym lękiem lub zaburzeniami lękowymi zgłaszający się na wizytę z powodu nagłego zaostrzenia dolegliwości lękowych bardzo często skarżą się na taki poziom lęku, który uniemożliwia im funkcjonowanie. Opanowanie go za pomocą środków terapeutycznych (rozmowa z pacjentem) i farmakologicznych stanowi w takich sytuacjach cel postępowania mającego zmniejszyć cierpienie chorego. W przypadku ostrych stanów lękowych i zaburzeń lękowych postępowanie doraźne może obejmować właśnie podanie benzodiazepin, na przykład alprazolamu, ze względu na silne i szybkie działanie przeciwlękowe. Leki z tej grupy znajdują zastosowanie na początku terapii, najczęściej jako leczenie wspomagające lub w przypadku konieczności nagłej interwencji. Dawka leku z grupy benzodiazepin powinna być indywidulanie dostosowana do sytuacji klinicznej oraz reakcji na lek (siły działania redukującego lęk). W leczeniu objawowych stanów lękowych zalecana dawka początkowa alprazolamu to 0,25 mg lub 0,5 mg trzy razy na dobę. Można ją zwiększać do maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 4 mg, podawanej w dawkach podzielonych.

Piśmiennictwo