Stewart-Treves syndrome – case report and review of the literature

Wprowadzenie

Zespół Stewarta-Trevesa (ang. Stewart-Treves syndrome – STS) jest wyjątkowo złośliwym naczyniakomięsakiem, indukowanym przewlekłym obrzękiem limfatycznym, klasycznie powiązanym z mastektomią, znacznie pogarszającym rokowania pacjentek z rakiem piersi. Po raz pierwszy został opisany w 1948 roku przez Freda W. Stewarta i Normana Trevesa, którzy stwierdzili powiązanie obu nowotworów [1]. Zespół Stewarta-Trevesa jest bardzo rzadki, częstość występowania wynosi 0,45% i 0,03% u pacjentek z 5-letnim i 10-letnim przeżyciem po mastektomii [2, 3]. W piśmiennictwie światowym opisano do tej pory około 400 przypadków tego zespołu, natomiast w piśmiennictwie polskim mniej niż 10 [4, 5].

Cel pracy

Przedstawienie przypadku pacjentki z STS, który wystąpił 12 lat po mastektomii z usunięciem węzłów chłonnych pachowych na tle przewlekłego obrzęku chłonnego.

Opis przypadku

Pacjentka 65-letnia została przyjęta do Kliniki Dermatologii i Wenerologii w Białymstoku w grudniu 2013 roku z powodu pojawienia się zlewnych krwotocznych plam, pęcherzy wypełnionych treścią krwistą oraz sinofioletowych guzków zlokalizowanych w obrębie lewej kończyny górnej, z towarzyszącym nasilonym obrzękiem limfatycznym kończyny i sączeniem treści surowiczo-krwistej (ryc. 1., 2.). W wywiadzie stwierdzono dwukrotne, w 1984 roku oraz w 1993 roku, leczenie operacyjne gruczolaka przysadki mózgowej (adenoma chromophobium). Przed 12 laty pacjentka przebyła lewostronną mastektomię z limfadenektomią z powodu raka piersi (carcinoma mammae ductale, G3, necroticans) z przerzutami do węzłów chłonnych. W leczeniu uzupełniającym stosowano: chemioterapię w schemacie CMF (cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl), radioterapię w dawce kumulacyjnej 50 Gy oraz tamoksyfen. Od czasu operacji utrzymywał się przewlekły obrzęk limfatyczny lewej kończyny górnej. Pierwsze zmiany skórne w postaci „krwotocznej smugi” w obrębie lewego przedramienia pojawiły się 6 miesięcy przed hospitalizacją. Mimo leczenia heparyną drobnocząsteczkową, lekami moczopędnymi oraz antybiotykiem o szerokim zakresie stwierdzano stałe pogarszanie się stanu ogólnego pacjentki, pojawianie się kolejnych wykwitów plamistych, następnie pęcherzy i licznych zlewających się guzków, nasilanie się obrzęku oraz obecność surowiczo-krwistego przesięku. Przy przyjęciu do Kliniki pacjentka była w stanie ogólnym średnio ciężkim. W badaniach dodatkowych, z odchyleń od normy, stwierdzono zwiększone parametry stanu zapalnego (CRP – 14,8 mg/l, D-dimery – 6,22 mg/dl), hipoproteinemię ze znaczną hipoalbuminemią (stężenie białka całkowitego – 3,6 g/dl, stężenie albumin – 2,4 g/dl). W badaniu ultrasonograficznym z funkcją Doppler wykluczono zakrzepicę żylną kończyny, natomiast w badaniu ultrasonograficznym tkanek miękkich wykryto masywny obrzęk tkanki podskórnej. Włączono leczenie objawowe: antybiotykoterapię, uzupełnianie elektrolitów i albumin, leki moczopędne oraz enoksyparynę. W trakcie hospitalizacji obserwowano szerzenie się zmian na ścianę klatki piersiowej. Pobrano wycinek ze zmiany guzkowej do badania histopatologicznego – obraz odpowiadał mięsakowi naczyniowemu (angiosarcoma) (ryc. 3., 4.). Pacjentkę niezwłocznie skierowano na Oddział Onkologii, gdzie wykluczono leczenie operacyjne ze względu na zaawansowanie nowotworu oraz zły stan ogólny. Miesiąc po postawieniu diagnozy chora zmarła.

Omówienie

Zespół Stewarta-Trevesa jest niezwykle rzadko spotykany w praktyce lekarskiej, a dotychczas wszystkie przypadki w Polskiej Bibliografii Lekarskiej zostały opisane przez onkologów.
Najczęstszą znaną przyczyną STS jest przewlekły obrzęk limfatyczny. Choroba występuje głównie u pacjentek po mastektomii z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych. Może być również skutkiem wrodzonego lub nabytego zastoju chłonki po napromieniowaniu, urazie, zabiegach chirurgicznych, w przebiegu filariozy, otyłości i niewydolności żylnej [6]. Według analizy przeprowadzonej przez Woodwarda i wsp. wiek pacjentek z STS mieści się w przedziale 44–84 lat (średnia 68,8 roku) [3]. Jest to także średnia wieku zapadalności na raka piersi wraz z okresem potrzebnym do rozwinięcia się naczyniakomięsaka. Przedstawiona pacjentka przeszła lewostronną mastektomię z limfadenektomią w wieku 53 lat, a naczyniakomięsak pojawił się w 65. roku życia, po 12 latach utrzymywania się zastoju chłonki.
Chociaż pierwsze opisy STS pojawiły się przed ponad 70 laty, to patofizjologia powstawania naczyniakomięsaka na tle obrzęku limfatycznego nadal nie jest do końca poznana. Stewart i Treves spekulowali o istnieniu nieznanego czynnika onkogennego, powodującego rozwój wtórnego nowotworu, co miało potwierdzać jego występowanie u kobiet już chorujących na raka piersi [1]. W 1960 roku stwierdzono, że przeszczep skóry dłużej utrzymuje się na kończynie z obrzękiem limfatycznym niż na zdrowej [7]. Potwierdza to hipotezę wysuniętą przez Ruocco i wsp., że długotrwały zastój limfy prowadzi do miejscowej immunosupresji, co może sprzyjać indukowaniu nowotworzenia naczyń i procesowi onkogenezy [8]. Przedmiotem dyskusji jest w dalszym ciągu klasyfikacja nowotworu jako pochodzącego z naczyń krwionośnych (hemangiosarcoma) lub z naczyń limfatycznych (lymphangiosarcoma). Prawidłowe naczynia limfatyczne wykazują ekspresję receptora LYVE-1 (ang. lymphatic vessels endothelium), natomiast dla śródbłonka naczyń krwionośnych charakterystyczne są CD31 i czynnik VII [9]. Wykrycie odpowiednich markerów umożliwia zróżnicowanie pochodzenia mięsaka. Stwierdzono, że w STS obecne są proteiny typowe dla obu śródbłonków [9], co w przyszłości może pozwolić na celowane leczenie lekami hamującymi angiogenezę.
W 90% naczyniakomięsak zlokalizowany jest w obrębie jednej z kończyn górnych [3], co koreluje z zaburzeniem funkcji naczyń chłonnych po resekcji węzłów chłonnych pachowych. Zespół Stewarta-Trevesa występuje od 5 do 15 lat po mastektomii (średnio 11 lat) [10]. U pacjentek z STS początkowo stwierdza się atrofię skóry, mogą być widoczne teleangiektazje i hiperkeratoza, w dalszym przebiegu choroby pojawiają się mnogie czerwono-fioletowe plamy i guzki, zlewające się w późniejszym okresie. Powstają również pęcherze i dołącza się komponent martwiczy, co jest zgodne z objawami obserwowanymi u przedstawionej pacjentki. Leczeniem z wyboru jest amputacja kończyny lub szerokie wycięcie zmiany. Chemioterapia i radioterapia stosowane są jedynie jako leczenie wspomagające lub paliatywne, nie mają jednak wpływu na długoletnie przeżycie [6, 11]. Potwierdzono korzystny wpływ immunoterapii przy nieoperacyjnym naczyniakomięsaku [12]. Mimo wdrożenia wczesnego leczenia chirurgicznego bardzo często obserwuje się wznowę lub przerzuty, szczególnie do płuc i ściany klatki piersiowej, co jest najczęstszą przyczyną zgonu chorych z STS. Rokowanie jest niekorzystne, a 5-letnie przeżycie wynosi 8,5–13,6% [3, 13], zgon następuje średnio 2,5 roku po ustaleniu rozpoznania [6], a u pacjentów nieleczonych po 6–8 miesiącach [14]. Przebieg choroby u przedstawionej pacjentki jest dowodem niezwykłej agresywności naczyniakomięsaka, gdyż już podczas dwutygodniowej hospitalizacji obserwowano pojawianie się przerzutów w obrębie klatki piersiowej, a zgon nastąpił miesiąc po rozpoznaniu.

Wnioski

Najważniejszą metodą zapobiegania rozwojowi STS jest niedopuszczenie do powstawania obrzęku limfatycznego za pomocą ćwiczeń fizjoterapeutycznych, a przede wszystkim edukacja pacjentów, co znacząco poprawia rokowanie w raku piersi. Ze względu na czynniki ryzyka i obecnie niesatysfakcjonujące metody terapeutyczne konieczne są badania dotyczące nowych metod leczniczych oraz dalsze udoskonalanie chirurgicznego leczenia raka piersi.

Piśmiennictwo

1. Stewart F.W., Treves N.: Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema: a report of six cases in elephantiasis chirurgica. Cancer 1948, 1, 64-81.
2. Schirger A.: Postoperative lymphedema: etiologic and diagnostic factors. Med Clin North Am 1962, 46, 1045-1050.
3. Woodward A.H., Ivins J.C., Soule E.H.: Lymphangiosarcoma arising in chronic lymphedematous extremities. Cancer 1972, 30, 562-572.
4. Teresiak M., Kycler W., Wojnerowicz C., Teresiak E., Karpisiewicz M.: Naczyniakomięsak limfatyczny (limfangiosarcoma) kończyny górnej powstały na podłożu przewlekłego obrzęku chłonnego po leczeniu raka piersi. Opis pięciu przypadków. Postep Derm Alergol 2002, 19, 248-251.
5. Bilski A., Piekarski J., Jeziorski A.: Zespół Stewarta-Trevesa – rzadkie powikłanie obrzęku limfatycznego. Pol Prz Chir 2007, 79, 1192-1197.
6. Sharma A., Schwartz R.A.: Stewart-Treves syndrome: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2012, 67, 1342-1348.
7. Stark R.B., Dwyer E.M., De Forest M.: Effect of surgical ablation of regional lymph nodes on survival of homografts. Ann NY Acad Sci 1960, 87, 140-148.
8. Ruocco V., Schwartz R.A., Ruocco E.: Lymphedema: an immunologically vulnerable site for development of neoplasms. J Am Acad Dermatol 2002, 47, 124-127.
9. Stanczyk M., Gewartowska M., Swierkowski M., Grala B., Maruszynski M.: Stewart-Treves syndrome angiosarcoma expresses phenotypes of both blood and lymphatic capillaries. Chin Med J (Engl) 2013, 126, 231-237.
10. Yap B.S., Yap H.Y., McBride C.M., Bodey G.P.: Chemotherapy for postmastectomy lymphangiosarcoma. Cancer 1981, 47, 853-856.
11. Grobmyer S.R., Daly J.M., Glotzbach R.E., Grobmyer A.J. 3rd: Role of surgery in the management of postmastectomy extremity angiosarcoma (Stewart-Treves syndrome). J Surg Oncol 2000, 73, 182-188.
12. Furue M., Yamada N., Takahashi T., Kikuchi K., Tsuchida T., Ishibashi Y. i inni: Immunotherapy for Stewart-Treves syndrome. Usefulness of intrapleural administration of tumor-infiltrating lymphocytes against massive pleural effusion caused by metastatic angiosarcoma. J Am Acad Dermatol 1994, 30, 899-903.
13. Sordillo P., Chapman R., Hajdu S., Magill G.B., Golbey R.B.: Lymphangiosarcoma. Cancer 2006, 48, 1674-1679.
14. Nascimento A., Raut C., Fletcher C.: Primary angiosarcoma of the breast: clinicopathologic analysis of 49 cases, suggesting that grade is not prognostic. Am J Surg Pathol 2008, 32, 1896-1904.

Otrzymano: 20 VI 2014 r.
Zaakceptowano: 7 VII 2014 r.