Sting challenge

Wstęp

Próba prowokacji z żywym owadem polega na przeprowadzeniu kontrolowanego użądlenia przez owada. Jej celem jest obiektywna ocena reakcji pacjenta na użądlenie, a w konsekwencji ocena tolerancji klinicznej alergenów jadu. Próba prowokacji z żywym owadem nie jest rutynowo stosowana u pacjentów z alergią na jad owadów (Hymenoptera venom allergy – HVA) [1, 2].

Prowokacja z żywym owadem

Próba prowokacji z żywym owadem może być przeprowadzona w celu oceny skuteczności immunoterapii jadem owadów (venom immunotherapy – VIT) u pacjentów w trakcie leczenia (optymalnie po ok. 1 roku leczenia) lub przed decyzją o zakończeniu 3–5-letniej fazy podtrzymującej immunoterapii jadem pszczoły i wyjątkowo leczonych jadem osy. W tych okolicznościach próba prowokacji wskazana jest u pacjentów, u których występuje ryzyko niepowodzenia leczenia (ciężka reakcja systemowa w wywiadzie i/lub powikłania podczas VIT) i którzy narażeni są na ponadprzeciętną ekspozycję na użądlenia przez te owady (np. pszczelarze i ich rodziny).
Brak objawów alergicznych po kontrolowanym użądleniu przez owada świadczy o skuteczności immunoterapii i umożliwia zakończenie leczenia po 3–5 latach jego trwania. Wystąpienie objawów alergicznych po kontrolowanym użądleniu przez owada wskazuje na brak tolerancji jadu i zmusza do kontynuowania szczepień większą dawką podtrzymującą i/lub diagnostyki mastocytozy oraz chorób z kręgu pierwotnych zespołów aktywacji mastocytów [1].
Próba prowokacji z żywym owadem wyjątkowo jest przeprowadzana w celu weryfikacji rozpoznania HVA, ale tylko wtedy, gdy korzyści płynące z oceny wyniku próby, tj. wdrożenia lub odstąpienia od zbędnego leczenia (VIT), są znacznie wyższe niż ryzyko jej wykonania. Ponadto jest ona także wyjątkowo przeprowadzana w celu wyboru gatunku jadu do prowadzenia immunoterapii, ale tylko wtedy, gdy wszystkie inne metody diagnostyczne nie umożliwiły identyfikacji owada odpowiedzialnego za reakcję alergiczną, a według klinicysty wynik próby pozwoli na wybór właściwej terapii, a uniknięcie zbędnej.
Próba prowokacji z żywym owadem nie powinna być przeprowadzona:
• „prognostycznie” w celu oceny przebiegu klinicznego użądlenia przez owady u pacjentów bez objawów nadwrażliwości po dotychczasowych użądleniach,
• „prognostycznie” w celu oceny przebiegu klinicznego użądlenia przez owady u pacjentów bez objawów nadwrażliwości po dotychczasowych użądleniach, ale uczulonych na jad owadów,
• diagnostycznie w celu oceny przebiegu klinicznego kolejnego użądlenia u pacjentów z objawami miejscowej reakcji alergicznej,
• diagnostycznie w celu oceny przebiegu kolejnego użądlenia u pacjentów z objawami reakcji alergicznej o małym nasileniu po użądleniu przez owada.

Przeciwwskazania

Próba prowokacji z żywym owadem jest przeciwwskazana w następujących sytuacjach: ciąża, ostre stany zapalne lub ostra faza chorób przewlekłych, niekontrolowana astma, nieprawidłowe wyniki badania spirometrycznego (FEV1 < 70% należnej), potwierdzone rozpoznanie mastocytozy, stosowanie leków, które mogą wpływać na interpretację badania (m.in. duże dawki glikokortykosteroidów lub leczenie biologiczne przeciwciałem anty-IgE), stosowanie leków wpływających na bezpieczeństwo badania (-adrenolityki i inhibitory ACE).

Wady i ograniczenia

Ograniczeniem przeprowadzenia próby prowokacji z żywym owadem jest duże ryzyko wystąpienia anafila­ksji. Dane z publikacji przedstawiających wyniki przeprowadzonych dotychczas prowokacji jadem (co najmniej 2500 przypadków) wskazują, że systemowe reakcje alergiczne występują u ok. 20% (0–33%) pacjentów w trakcie VIT jadem pszczoły lub po jego zakończeniu i u ok. 5% (0–12%) pacjentów w trakcie VIT jadem osy lub po jego zakończeniu [1–6].
Możliwa jest również rozbieżność między wynikiem użądlenia przez owada w warunkach prowokacji (użądlenie prowokowane) a wynikiem użądlenia w warunkach naturalnych (użądlenie polne). Podnoszony jest zarzut, że próba prowokacji z żywym owadem przebiegająca w warunkach dalekich od naturalnych może nie odpowiadać przebiegowi użądlenia polnego. Podczas prowokacji pacjent jest w optymalnym stanie zdrowia, nie podejmuje wysiłku fizycznego, a temperatura otoczenia jest stabilna i wynosi ok. 21–23C. Warunki te mogą eliminować udział kofaktorów anafilaksji.
Możliwy jest także brak powtarzalności wyników kolejnych prób prowokacji z żywym owadem. Pojawia się problem niskiej powtarzalności wyników próby, zwłaszcza, gdy pacjent jest prowokowany jadem osy. Może wystąpić anafilaksja dopiero przy drugim lub trzecim kolejnym żądleniu [6–9].
Podczas próby prowokacji z żywym owadem nie można także zaślepić próby, tj. odnieść wyników do wyników próby z placebo.
W trakcie przeprowadzania próby prowokacji z żywym owadem istnieje ryzyko wywołania lub spotęgowania reakcji klinicznej lub uczulenia na jad (booster effect). Próba prowokacji z żywym owadem może teoretycznie prowadzić do nasilenia objawów klinicznych podczas kolejnego użądlenia lub wyindukować uczulenie na jad.
Mogą także pojawić się trudności z wykonaniem badania w dowolnym okresie roku w związku z brakiem owadów. Istotnym praktycznym ograniczeniem próby prowokacji z żywym owadem są okresy wegetacji owadów, które w warunkach klimatycznych strefy umiarkowanej w przypadku pszczół obejmują okres od późnej wiosny do jesieni, a w przypadku os okres letni.
Stwierdza się także różnice w składzie biochemicznym i alergenowym jadu poszczególnych gatunków owadów oraz różnice w ilości jadu dostarczanego podczas użądlenia [10, 11].
Nie ma standaryzowanych metod przeprowadzania takiego badania. Podejmowane są pierwsze próby standaryzacji m.in. przy użyciu mikrostrzykawki umożliwiającej iniekcję jadu na głębokość 2 mm, podobnie jak w śródskórnym wstrzyknięciu jadu przez owada [12].

Zasady przeprowadzania próby

Próba prowokacyjna z żywym owadem może być przeprowadzona jedynie przez zespół lekarski z dostatecznym przygotowaniem merytorycznym (pożądane jest doświadczenie w przeprowadzaniu użądleń prowokacyjnych z żywym owadem), który powinien mieć pełną wiedzę na temat pacjenta (jego dokumentację lekarską, kartę przebiegu immunoterapii oraz aktualny wynik podstawowych badań laboratoryjnych) i sprzęt umożliwiający szybkie i profesjonalne leczenie anafilaksji (sala reanimacyjna lub sala wzmożonego nadzoru z pełnym wyposażeniem reanimacyjnym) [6, 13].

Przygotowanie pacjenta

Przed wykonaniem użądlenia prowokacyjnego należy:
• poinformować pacjenta o celach, sposobie, korzyściach i ryzyku przeprowadzenia próby,
• uzyskać pisemną zgodę pacjenta lub jego opiekuna na przeprowadzenie badania,
• ocenić stan kliniczny pacjenta na podstawie szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego,
• sprawdzić rodzaj i dawki zażywanych przewlekle leków,
• wykonać podstawowe badania laboratoryjne (CRP, morfologia, EKG lub inne w zależności od występowania chorób towarzyszących),
• odstąpić od próby lub ją odroczyć w przypadku występowania przeciwwskazań do jej przeprowadzenia,
• zalecić, aby pacjent nie spożywał posiłków 6 godzin przed prowokacją,
• założyć dostęp dożylny,
• monitorować parametry życiowe podczas próby.

Pozyskanie owadów

Konieczna jest identyfikacja lub potwierdzenie przez entomologa gatunku owada pozyskanego do prowokacji. Pszczoły dostarczone z pasieki do chwili wykonywania próby powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej w kontenerach przeznaczonych do ich transportu. Osy mogą być przechowywane przez kilka dni, w ciemności, w temperaturze od –2 do +10°C, w pojemnikach zapewniających im dopływ tlenu [13].

Technika

Miejsce żądlenia Po odkażeniu skóry żądlenie przeprowadza się na wewnętrznej stronie przedramienia (wolnego od wenflonu).

Sposób przeprowadzenia żądlenia

Owada należy umieścić w strzykawce z odciągniętym tłokiem, z której odcięto część do nasadzania igły. Po przeniesieniu owada do strzykawki trzeba ją uszczelnić za pomocą kartki papieru. W przypadku wcześniejszego przechowywania os w niskiej temperaturze użądlenie odracza się do momentu zwiększenia temperatury otoczenia owada i uzyskania jego pełnej aktywności. Następnie pojemnik (strzykawkę) z owadem przykłada się do skóry przedramienia i usuwa kartkę, co zapewnia bezpośredni kontakt owada ze skórą. Owad jest aktywizowany do żądlenia poprzez uciskanie (zwykle kilkukrotne) tłokiem strzykawki.

Monitorowanie parametrów życiowych

Wskazana jest ocena tętna, ciśnienia tętniczego, częstości oddechu i pulsoksymetria przed prowokacją oraz monitorowanie tych parametrów po użądleniu. U chorych z astmą i/lub objawami skurczu oskrzeli w przebiegu HVA należy także monitorować szczytowy przepływ wydechowy (PEF).

Efekty użądlenia

Dowodem użądlenia przez pszczołę jest żądło pozostawiane w skórze, które należy usunąć po 2–3 minutach, tj. po całkowitym opróżnieniu worka jadowego. Efektywność użądlenia przez osę ocenia się na podstawie wystąpienia bólu, rumienia, bąbla i/lub świądu w miejscu przyłożenia owada.

Typowe objawy po użądleniu

Bezpośrednio po użądleniu występuje miejscowy ból. Zwykle po 20–40 sekundach pojawia się pokrzywkowy bąbel i rumień. Po 20–30 minutach stwierdza się obrzęk, który może trwać przez kolejne kilkanaście godzin.

Czas obserwacji pacjenta w szpitalu

Należy utrzymać dostęp dożylny do czasu zakończenia obserwacji szpitalnej. Ze względu na możliwość wystąpienia odczynów późnych (bardzo niskie ryzyko) każdy chory poddany próbie prowokacji z żywym owadem powinien być hospitalizowany przez ok. 24 godziny.

Sposób oceny objawów reakcji poużądleniowej

Wystąpienie niewielkiego obrzęku, rumienia, piekącego bólu i lęku świadczy o tym, że test jest ujemny, a pojawienie się charakterystycznych objawów reakcji nadwrażliwości występujących w typowych przypadkach po kilku minutach, ale czasem nawet po 2 godzinach (objawy reakcji dwufazowej), że test jest dodatni (tab. 1).

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Ruëff F, Wenderoth A, Przybilla B. Patients still reacting to a sting challenge while receiving conventional Hymenoptera venom immunotherapy are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 1027-32.
2. Golden DBK. Evolution of Hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 189.
3. Mosbech H, Malling HJ, Biering I, et al. Immunotherapy with yellow jacket venom. Allergy 1986; 41: 95-103.
4. Ruëff F, Przybilla B, Müller U, Mosbech H. The sting challenge test in Hymenoptera venom allergy. Allergy 1996; 51: 216-25.
5. Franken HH, Dubois AE, Minkema HJ, et al. Lack of reproducibility of a single negative sting challenge response in the assessment anaphylactic risk in patients with suspected yellow jacket hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 431-6.
6. Hauk P, Friedl K, Kaufmehl K, et al. Subsequent insect stings in children hypersensitivity to Hymenoptera. J Pediatr 1995; 126: 185-90.
7. Van der Linden PWG, Hack CE, Poortman J, et al. Insect – sting challenge in 138 patients: relation between clinical severity of anaphylaxis and mast cell activation. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 101-8.
8. Reisman RE, Wypych JI, Mueller UR, Grant JA. Comparison of the allergenicity and antigenicity of Polistes venom and other vespid venoms. J Allergy Clin Immunol 1982; 70: 281-7.
9. Schumacher MJ, Schmidt JO, Egen NB, Villon KA. Biochemical variability of venom from individual European and Africanized honeybees (Apis mellifera). J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 59-65.
10. Cortellini G, Severino M, Francescato E, et al. Evaluation and validation of a bee venom sting challenge performed by a micro-syringe. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109: 438-41.
11. Szymański, Anna Bodzenta-Łukaszyk. Diagnostyka alergii na jad owadów błonkoskrzydłych. Próby prowokacyjne. [In]: Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych. Nittner-Marszalska M (ed.). Aler­gologia w praktyce. Tom 2. Oficyna Wydawnicza MEDITON, Łódź 2003; 75-8.
12. Nittner-Marszalska M, Bant A, Bręborowicz A, et al. Próba prowokacyjna z żywym owadem w alergii na jad owadów błonkoskrzydłych. Stanowisko Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Alergia Astma Immunol 2010; 15: 134-8.
13. Nittner-Marszalska M, Cichocka-Jarosz E. Próba prowokacyjna z żywym owadem. [In]: Alergia na owady. Nittner-Marszalska M (ed.). Oficyna Wydawnicza Mediton, Łódź 2016; 123-30.