Archiwum
Stwardnienie rozsiane nie jest przeciwwskazaniem do macierzyństwa
Redaktor: Agnieszka Starewicz-Jaworska
Data: 20.10.2021
Źródło: Kurier Medyczny/Marta Koton-Czarnecka
– Obecnie kobiety chorujące na stwardnienie rozsiane (SM), nawet o cięższym przebiegu, mogą bez przeszkód zachodzić w ciążę, jednak konieczne jest wcześniejsze wygaszenie choroby – mówi dr n. med. Aleksandra Podlecka-Piętowska z Katedry i Kliniki Neurologii SPCSK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w rozmowie z „Kurierem Medycznym”.
Czy kobiety z rozpoznaniem SM mogą planować ciążę i macierzyństwo?
– Jak najbardziej mogą. Stwardnienie rozsiane nie jest żadnym przeciwwskazaniem do macierzyństwa i posiadania dzieci. Mówienie o tym jest niezwykle ważne, bo większość pacjentów z tą chorobą stanowią kobiety w wieku rozrodczym. Kiedyś pokutowały różne mity, które narobiły dużo złego w świadomości społecznej. Mówiono m.in., że ciąża pogarsza przebieg SM, a to nie jest prawda. W rzeczywistości jest odwrotnie, ponieważ ciąża jest okresem pewnej naturalnej immunosupresji. W tym czasie obserwujemy wyciszenie wielu chorób autoimmunologicznych, również SM. Kobiety z SM czują się zazwyczaj w ciąży świetnie, bardzo rzadko mają rzuty, w zasadzie zdarza się to tylko u tych pacjentek, u których choroba jest bardzo aktywna. Ryzyko rzutu nieco wzrasta po urodzeniu dziecka, jednak również przede wszystkim u tych pacjentek, u których choroba była aktywna jeszcze przed ciążą. Jeśli natomiast pacjentka ma chorobę wyciszoną przed ciążą, to ryzyko rzutu po porodzie też jest u niej zminimalizowane. Dlatego u kobiet z rozpoznaniem SM każda ciąża powinna być zaplanowana, żeby najpierw wyciszyć chorobę. Powinniśmy dążyć do tego, aby najpierw leczyć pacjentkę co najmniej rok i jeśli przez ten czas nie będzie rzutów choroby ani aktywności rezonansowej, to można planować ciążę. Takie postępowanie jest z największą korzyścią zarówno dla chorej, jak i dla jej dziecka, które dzięki temu będzie miało zdrową i sprawną mamę.
W jaki sposób planuje się macierzyństwo u kobiet leczonych z powodu SM?
– Już na etapie wyboru leku musimy ustalić, czy pacjentka planuje macierzyństwo i w jak odległej przyszłości. To powinno być jednym z podstawowych pytań jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Możemy mieć bowiem do czynienia z bardzo różnymi sytuacjami. Kobieta może w ogóle nie planować posiadania dzieci, może już mieć dzieci i nie chcieć ich więcej, może być też bardzo młoda i planować założenie rodziny np. dopiero za 10 lat, ale może chcieć zajść w ciążę w najbliższej przyszłości, czyli w ciągu najbliższych 2–3 lat. W zależności od planów pacjentki co do macierzyństwa dobieramy odpowiednie leki.
Z pacjentkami, które chorują łagodnie lub umiarkowanie, nie ma większego problemu, bo większość leków stosowanych w pierwszej linii leczenia SM jest na tyle bezpieczna, że można je przyjmować także w okresie ciąży. Do niedawna był problem w przypadku kobiet mających bardziej aktywny przebieg choroby, tj. z dużą liczbą rzutów lub z ciężkimi rzutami, czyli wymagających stosowania leków drugiej linii. Musiały one rezygnować z macierzyństwa, bo leki drugiej linii mają silne działanie immunosupresyjne, a niektóre z nich potencjalnie działają teratogennie. Dlatego warunkiem terapii tymi lekami jest skuteczna antykoncepcja. Z drugiej strony odstawienie leczenia u takich pacjentek powoduje ciężkie rzuty i prowadzi do pogorszenia stanu neurologicznego i niepełnosprawności, więc na pewno nie tędy droga.
Jak zatem obecnie przebiega planowanie rodziny u pacjentek z wysoką aktywnością choroby?
– Lekiem drugiej linii, który daje szansę takim pacjentkom, jest natalizumab, o czym wiemy na podstawie wyników badań obserwacyjnych dotyczących tego leku. Choć kobietom z SM zaleca się planowanie ciąży, życie pokazuje, że około połowy ciąż jest nieplanowanych. Takie przypadki są zgłaszane do centralnego rejestru pacjentów leczonych natalizumabem i jest ich już bardzo dużo. Na podstawie ich analizy powstały zalecenia eksperckie, które aktualnie mówią, że kobiety mogą zachodzić w ciążę w trakcie leczenia tym lekiem. Dalsze postępowanie, po potwierdzeniu ciąży, zależy od kilku czynników, m.in. od tego, w jakim kraju mieszka kobieta. W Polsce pacjentka w ciąży nie może dostawać natalizumabu w ramach programu lekowego. Takie są zapisy programu, więc w momencie rozpoznania ciąży trzeba przerwać leczenie i wrócić do niego jak najszybciej po urodzeniu dziecka. W ten sposób udało się nam szczęśliwie i bezproblemowo przeprowadzić przez ciążę i poród kilka kobiet. Jedna z naszych pacjentek leczonych natalizumabem urodziła już dwoje dzieci. Po porodzie powrót do leczenia natalizumabem w ramach programu lekowego nie wymaga ponownej kwalifikacji i odbywa się automatycznie.
A co mówią międzynarodowe zalecenia eksperckie na temat przyjmowania natalizumabu w trakcie trwania ciąży?
– Zgodnie z tymi zaleceniami, jeżeli pacjentka ma bardzo aktywny przebieg choroby, można rozważyć u niej kontynuację leczenia natalizumabem nawet w ciąży, ale wówczas należy wydłużyć odstępy pomiędzy dawkami i podawać lek co 6 tygodni. Leczenie prowadzone w ten sposób można kontynuować do 30. tygodnia ciąży. Jest to bezpieczne, ponieważ natalizumab jest białkiem, czyli dużą cząsteczką, która nie przechodzi przez łożysko. Dopiero gdy łożysko rozrzedza się pod koniec ciąży, pojawia się możliwość przechodzenia przez nie nawet dużych cząstek i wtedy należy odstawić natalizumab. Takie postępowanie nie jest wpisane w charakterystykę produktu leczniczego, bo do tego potrzebne są szersze badania, ale wynika z zaleceń eksperckich opartych na obserwacji i prezentowanych na wszelkich zjazdach dotyczących SM, m.in. na kongresie ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis). Zgodnie z tymi zaleceniami pacjentka powinna wrócić do leczenia natalizumabem jak najszybciej po porodzie, czyli po 2–3 tygodniach od urodzenia dziecka. Wtedy unika się uaktywnienia choroby.
Pamiętajmy, że posiadanie rodziny i dziecka jest podstawową potrzebą wielu kobiet i podstawowym ich prawem, a naszym zadaniem i obowiązkiem jest ułatwienie im tego. Dlatego jeśli kobieta ma takie plany, należy rozpocząć leczenie takim lekiem, który umożliwia ich realizację, czyli natalizumabem, gdy konieczna jest terapia drugiej linii.
Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
– Jak najbardziej mogą. Stwardnienie rozsiane nie jest żadnym przeciwwskazaniem do macierzyństwa i posiadania dzieci. Mówienie o tym jest niezwykle ważne, bo większość pacjentów z tą chorobą stanowią kobiety w wieku rozrodczym. Kiedyś pokutowały różne mity, które narobiły dużo złego w świadomości społecznej. Mówiono m.in., że ciąża pogarsza przebieg SM, a to nie jest prawda. W rzeczywistości jest odwrotnie, ponieważ ciąża jest okresem pewnej naturalnej immunosupresji. W tym czasie obserwujemy wyciszenie wielu chorób autoimmunologicznych, również SM. Kobiety z SM czują się zazwyczaj w ciąży świetnie, bardzo rzadko mają rzuty, w zasadzie zdarza się to tylko u tych pacjentek, u których choroba jest bardzo aktywna. Ryzyko rzutu nieco wzrasta po urodzeniu dziecka, jednak również przede wszystkim u tych pacjentek, u których choroba była aktywna jeszcze przed ciążą. Jeśli natomiast pacjentka ma chorobę wyciszoną przed ciążą, to ryzyko rzutu po porodzie też jest u niej zminimalizowane. Dlatego u kobiet z rozpoznaniem SM każda ciąża powinna być zaplanowana, żeby najpierw wyciszyć chorobę. Powinniśmy dążyć do tego, aby najpierw leczyć pacjentkę co najmniej rok i jeśli przez ten czas nie będzie rzutów choroby ani aktywności rezonansowej, to można planować ciążę. Takie postępowanie jest z największą korzyścią zarówno dla chorej, jak i dla jej dziecka, które dzięki temu będzie miało zdrową i sprawną mamę.
W jaki sposób planuje się macierzyństwo u kobiet leczonych z powodu SM?
– Już na etapie wyboru leku musimy ustalić, czy pacjentka planuje macierzyństwo i w jak odległej przyszłości. To powinno być jednym z podstawowych pytań jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Możemy mieć bowiem do czynienia z bardzo różnymi sytuacjami. Kobieta może w ogóle nie planować posiadania dzieci, może już mieć dzieci i nie chcieć ich więcej, może być też bardzo młoda i planować założenie rodziny np. dopiero za 10 lat, ale może chcieć zajść w ciążę w najbliższej przyszłości, czyli w ciągu najbliższych 2–3 lat. W zależności od planów pacjentki co do macierzyństwa dobieramy odpowiednie leki.
Z pacjentkami, które chorują łagodnie lub umiarkowanie, nie ma większego problemu, bo większość leków stosowanych w pierwszej linii leczenia SM jest na tyle bezpieczna, że można je przyjmować także w okresie ciąży. Do niedawna był problem w przypadku kobiet mających bardziej aktywny przebieg choroby, tj. z dużą liczbą rzutów lub z ciężkimi rzutami, czyli wymagających stosowania leków drugiej linii. Musiały one rezygnować z macierzyństwa, bo leki drugiej linii mają silne działanie immunosupresyjne, a niektóre z nich potencjalnie działają teratogennie. Dlatego warunkiem terapii tymi lekami jest skuteczna antykoncepcja. Z drugiej strony odstawienie leczenia u takich pacjentek powoduje ciężkie rzuty i prowadzi do pogorszenia stanu neurologicznego i niepełnosprawności, więc na pewno nie tędy droga.
Jak zatem obecnie przebiega planowanie rodziny u pacjentek z wysoką aktywnością choroby?
– Lekiem drugiej linii, który daje szansę takim pacjentkom, jest natalizumab, o czym wiemy na podstawie wyników badań obserwacyjnych dotyczących tego leku. Choć kobietom z SM zaleca się planowanie ciąży, życie pokazuje, że około połowy ciąż jest nieplanowanych. Takie przypadki są zgłaszane do centralnego rejestru pacjentów leczonych natalizumabem i jest ich już bardzo dużo. Na podstawie ich analizy powstały zalecenia eksperckie, które aktualnie mówią, że kobiety mogą zachodzić w ciążę w trakcie leczenia tym lekiem. Dalsze postępowanie, po potwierdzeniu ciąży, zależy od kilku czynników, m.in. od tego, w jakim kraju mieszka kobieta. W Polsce pacjentka w ciąży nie może dostawać natalizumabu w ramach programu lekowego. Takie są zapisy programu, więc w momencie rozpoznania ciąży trzeba przerwać leczenie i wrócić do niego jak najszybciej po urodzeniu dziecka. W ten sposób udało się nam szczęśliwie i bezproblemowo przeprowadzić przez ciążę i poród kilka kobiet. Jedna z naszych pacjentek leczonych natalizumabem urodziła już dwoje dzieci. Po porodzie powrót do leczenia natalizumabem w ramach programu lekowego nie wymaga ponownej kwalifikacji i odbywa się automatycznie.
A co mówią międzynarodowe zalecenia eksperckie na temat przyjmowania natalizumabu w trakcie trwania ciąży?
– Zgodnie z tymi zaleceniami, jeżeli pacjentka ma bardzo aktywny przebieg choroby, można rozważyć u niej kontynuację leczenia natalizumabem nawet w ciąży, ale wówczas należy wydłużyć odstępy pomiędzy dawkami i podawać lek co 6 tygodni. Leczenie prowadzone w ten sposób można kontynuować do 30. tygodnia ciąży. Jest to bezpieczne, ponieważ natalizumab jest białkiem, czyli dużą cząsteczką, która nie przechodzi przez łożysko. Dopiero gdy łożysko rozrzedza się pod koniec ciąży, pojawia się możliwość przechodzenia przez nie nawet dużych cząstek i wtedy należy odstawić natalizumab. Takie postępowanie nie jest wpisane w charakterystykę produktu leczniczego, bo do tego potrzebne są szersze badania, ale wynika z zaleceń eksperckich opartych na obserwacji i prezentowanych na wszelkich zjazdach dotyczących SM, m.in. na kongresie ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis). Zgodnie z tymi zaleceniami pacjentka powinna wrócić do leczenia natalizumabem jak najszybciej po porodzie, czyli po 2–3 tygodniach od urodzenia dziecka. Wtedy unika się uaktywnienia choroby.
Pamiętajmy, że posiadanie rodziny i dziecka jest podstawową potrzebą wielu kobiet i podstawowym ich prawem, a naszym zadaniem i obowiązkiem jest ułatwienie im tego. Dlatego jeśli kobieta ma takie plany, należy rozpocząć leczenie takim lekiem, który umożliwia ich realizację, czyli natalizumabem, gdy konieczna jest terapia drugiej linii.
Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
