Subiektywna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w aspekcie bólu pooperacyjnego u chorych poddanych interwencji chirurgicznej

Wstęp

Zadowolenie pacjenta z opieki pielęgniarskiej jest ważnym elementem jakości opieki świadczonej przez pielęgniarki w placówkach ochrony zdrowia. Opieka ta jest jedną z najszerszych dziedzin usług zdrowotnych realizowanych w bezpośrednim kontakcie z pacjentem. Jakość opieki jest wynikiem pracy pielęgniarek i pozostałego personelu medycznego. Może być ona określona z różnych perspektyw.
Z punktu widzenia pacjenta na dobrą opiekę składa się dostęp do usług zdrowotnych, uzyskanie zadowalających informacji o swoim stanie zdrowia czy leczenia, dostęp do edukacji zdrowotnej, koordynacja i ciągłość procesu leczenia, komfort psychiczny, dobre relacje z pracownikami i – co najważniejsze – ogólne zadowolenie z otrzymanej opieki [1–3]. Satysfakcja pacjenta to poziom akceptacji opieki w stosunku do jego oczekiwań i potrzeb [4]. Opinie pacjentów są cennym źródłem informacji na temat usług świadczonych przez pielęgniarki i mogą być podstawą do opracowania programów jej poprawy. Jednym z ważniejszych czynników determinujących ocenę jakości opieki na oddziałach chirurgicznych jest niewątpliwie leczenie bólu pooperacyjnego.

Cel pracy

Celem pracy była ocena jakości opieki pielęgniarskiej w kontekście bólu pooperacyjnego w subiektywnej ocenie chorych poddanych interwencji chirurgicznej.

Materiał i metody

Do badań zakwalifikowano 291 pacjentów hospitalizowanych na oddziałach zabiegowych placówki, w której wdrożone są standardy postępowania przeciwbólowego, wyrażających zgodę na badanie. Badania przeprowadzono w drugiej dobie po zabiegu chirurgicznym.
Do badań wykorzystano polską wersję skali Klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym (Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management – SCQIPP), składającą się z 14 pozycji pogrupowanych w cztery podskale (Komunikowanie, Zaufanie, Działanie i Środowisko) oraz zawierającą dwa pytania dodatkowe dotyczące najsilniejszego i najmniejszego bólu odczuwanego przez chorych w ostatnich 24 godzinach i ogólnego zadowolenia z opieki.
Osoba badana ustosunkowywała się do każdego z 14 stwierdzeń, posługując się 5-stopniową skalą Likerta, gdzie 1 punkt oznacza zdecydowanie się nie zgadzam, a 5 punktów – zdecydowanie się zgadzam. Zakres teoretyczny dla wyniku ogólnego skali wynosi 14–70 punktów. Zgodnie z założeniami autorów skali wysokiemu poziomowi jakości opieki odpowiada 4,5 punktu lub więcej w odniesieniu do każdego indywidualnego stwierdzenia. Jeżeli punktacja jest niższa, uważa się, że poziom opieki odbiega od pożądanego i powinien się poprawić. Podobnie przyznanie przez chorych 1 lub 2 punktów w odpowiedzi na każde stwierdzenie umieszcza ich w grupie pacjentów, wobec których jakość opieki powinna ulec poprawie.
Intensywność odczuwanego bólu pooperacyjnego oceniana była w trzech niezależnych pytaniach na 11-stopniowej skali, gdzie 0 punktów oznacza brak bólu, a 10 punktów oznacza bardzo silny ból [5].
Analizę statystyczną wykonano za pomocą programu Statistica. Do oceny korelacji między zmiennymi wykorzystano współczynnik korelacji U Manna-Whitneya oraz współczynnik korelacji rang Spearmana.

Wyniki

Grupę badaną stanowiły 162 kobiety (55,7%) i 129 mężczyzn (44,3%) w wieku 18–86 lat (średni wiek 51,7 roku, SD = 15,3). Byli to pacjenci następujących oddziałów zabiegowych: chirurgii ogólnej i naczyniowej – 128 osób (44%) oraz chirurgii ogólnej i przewodu pokarmowego – 163 osoby (56%).
Najwięcej osób – 74 (25,5%) – poddanych było zabiegowi usunięcia przepukliny, 68 (23,3%) usunięcia pęcherzyka żółciowego, 52 (17,9%) wyrostka robaczkowego, 37 (12,7%) resekcji jelita z wyłonieniem stomii, 32 (11%) resekcji tarczycy. U pozostałych badanych wykonano amputację piersi (6,5%) lub resekcję żołądka (3,1%).
Zabiegi w zdecydowanej większości (74,6%) wykonywane były w znieczuleniu ogólnym, metodą klasyczną (81,4%). Metodę laparoskopową zastosowano w przypadku 54 pacjentów (18,6%) hospitalizowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego.
Średnia (SD) dla wyniku ogólnego skali Klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym (zakres skali 14–70 punktów) wyniosła 56,9 (9,7). Średnie wyniki dla poszczególnych stwierdzeń wahały się w granicach 2,6–4,5 punktu. Cztery pozycje odpowiadały wysokiemu poziomowi opieki pielęgniarskiej i wynosiły 4,5 punktu. Zadowolenie z zastosowanego sposobu uśmierzania bólu pooperacyjnego w ocenie chorych wynosiło 8,8 (2,0) punktu.
Szczegółowe wyniki dla całości skali i poszczególnych podskal zestawiono w tabelach 1. i 2.
Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w ocenie jakości opieki pielęgniarskiej ze względu na wiek (p = 0,06), płeć (p = 0,77), rodzaj zabiegu (p = 0,09) czy rodzaj zastosowanego znieczulenia (p = 0,22). Nie wykazano również istotnych zależności pomiędzy wynikiem ogólnym skali a poczuciem zadowolenia z zastosowanego sposobu zwalczania bólu pooperacyjnego (p = 0,12).

Omówienie wyników

Oceny jakości opieki pielęgniarskiej dokonano w drugiej dobie po operacji, czyli wtedy, kiedy dolegliwości bólowe z reguły są najsilniejsze, na co zwracają uwagę badacze [6]. W przeprowadzonych badaniach jakość opieki w aspekcie bólu pooperacyjnego była na poziomie średnim i w świetle kryteriów zastosowanej skali w niektórych obszarach wymagałaby poprawy. Podobne wyniki w swoich pracach uzyskali inni badacze [7–9].
W żadnej z podskal nie osiągnięto pożądanego minimalnego wyniku. Najbliższa ocenie zadowalającej była podskala Zaufanie. Uzyskane wyniki wskazują na konieczność poprawy jakości opieki, zwłaszcza w podskali Działanie. Najniższe wartości w tej podskali dotyczyły oceny nasilenia dolegliwości bólowych na skali klinimetrycznej oraz informowania pacjenta o możliwych sposobach leczenia bólu pooperacyjnego, co oznacza, że pielęgniarki nie dokonywały systematycznej oceny bólu po operacji ani nie rozmawiały z pacjentami o możliwościach jego zwalczania. W badaniach prowadzonych przez innych badaczy uzyskano podobne wyniki [7–10]. Poprawa jakości opieki w tych aspektach wydaje się konieczna, aby lepiej kontrolować i leczyć ból po operacji.
W podskali Środowisko respondenci wysoko ocenili warunki szpitalne, które podobnie wysoko zostały ocenione w innych badaniach: Idvall i wsp. [13], Jaracz i wsp. [8] oraz Bączyk i wsp. [9]. Również Wasilewski w odniesieniu do zapewnienia przez szpital odpowiednich warunków hotelowych uzyskał wysokie oceny [12]. W tej podskali badani dostrzegli problem niewystarczającej liczby pielęgniarek na dyżurach, co spowodowało wydłużony czas oczekiwania na otrzymanie środka przeciwbólowego, a tym samym przyczyniło się do odczuwania silniejszych dolegliwości bólowych. Problem niewystarczającej obsady pielęgniarskiej na dyżurach zauważyli też inni badacze [7–11]. Badania przeprowadzone przez Idvall i wsp. [13] nie potwierdziły istnienia wyżej wymienionego problemu w Szwecji.
W podskali Komunikowanie najniżej zostały ocenione aspekty opieki związane z informowaniem pacjenta o możliwych sposobach leczenia bólu po operacji. Na problem niedostatecznego informowania chorych nie tylko o postępowaniu przeciwbólowym, lecz także czekających ich badaniach i zabiegach oraz sposobie przygotowania do nich zwrócili uwagę w swoich badaniach inni autorzy [14, 15]. Według Kuźmicz [14] tylko 28,3% pacjentów było zadowolonych z informacji, które otrzymali od pielęgniarek. Shmidt [16] dostrzegł w swoich badaniach, że pielęgniarki zbyt mało czasu poświęcają na rozmowę z pacjentami, a skupiają się na wykonywaniu czynności instrumentalnych. Może to wynikać z niedostatecznej umiejętności komunikacji z pacjentami, co potwierdziły badania przeprowadzone przez Hussain i wsp [17]. Udzielanie wyczerpujących informacji przed operacją daje pozytywne efekty w leczeniu bólu pooperacyjnego i pozytywnie wpływa na formułowane przez chorych oceny dotyczące zadowolenia z opieki, o czym informują w swoich pracach Sjoling i wsp. [18] i Stomberg i wsp. [19].
Spośród analizowanych czynników (wiek, płeć, wykształcenie, rodzaj zabiegu, rodzaj zastosowanego znieczulenia) mogących wpływać na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w aspekcie bólu pooperacyjnego żaden nie okazał się istotny statystycznie. W obserwacjach Jaracz i wsp. [8] również nie stwierdzono istnienia takich zależności. W badaniach przeprowadzonych przez Jurczak i wsp. [10] wiek okazał się czynnikiem wpływającym na ocenę zadowolenia z postępowania przeciwbólowego. Osoby młodsze wykazywały silniejsze odczuwanie dolegliwości bólowych, a tym samym dokonywały niższej oceny zadowolenia z opieki [10]. Z kolei w badaniach Żakowskiej i wsp. [20] wyższe wykształcenie predysponowało do formułowania wyższych ocen.
Uzyskane wyniki dotyczące nasilenia dolegliwości bólowych po zabiegu chirurgicznym wskazują, że zastosowana terapia przeciwbólowa była skuteczna, co potwierdza również poziom zadowolenia z opieki pielęgniarskiej.

Wnioski

1. Poziom jakości opieki pielęgniarskiej w aspekcie bólu pooperacyjnego został oceniony jako średni.
2. Najlepiej zostały ocenione obszary opieki związane z zaufaniem i warunkami szpitalnymi.
3. Zidentyfikowano obszary wymagające poprawy, do których należą komunikowanie i działanie.
4. Zasadne wydaje się podejmowanie działań na rzecz edukacji pacjentów i personelu w zakresie systematycznej, ilościowej oceny bólu pooperacyjnego.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Czarnecka K, Różański B. Jakość usług a polityka samorządu lokalnego. Służ Zdr 1999; 39-40: 9-10.
2. Maciąg R. Pomiar i metody badań nad satysfakcją pacjenta. Służ Zdr 2001; 17-20: 9.
3. Bednarek M. TQM – kompleksowe zarządzanie jakością. EiDP, Warszawa 2002.
4. Kulczycka K. Przedmiot i kryteria jakości świadczeń zdrowotnych z punktu widzenia pacjenta. W: Ksykiewicz-Dorota A (red.) Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
5. Idvall E, Hamrin E, Unasson M. Development of an instrument to measure strategic and clinical quality indicators in postoperative pain management. J Adv Nurs 2002; 37: 532-540.
6. Johansson P, Oleni M, Fridlund B. Patient satisfaction with nursing care in the context of health care: a literature study. Scand J Caring Sci 2002; 16: 337-338.
7. Idvall E, Hamrin E, Unasson M. Patient and nurse assessment of quality of care in postoperative pain management. Qual Saf Health Care 2002; 11: 327-334.
8. Jaracz K, Wdowczyk K, Górna K. Ocena jakości opieki w aspekcie bólu pooperacyjnego z zastosowaniem polskiej wersji skali Klinicznych Wskaźników Jakości Postępowania z Bólem Pooperacyjnym. Pieleg Pol 2005; 1: 9-14.
9. Bączyk G, Ochmańska M, Stępień S. Subiektywna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych leczonych chirurgicznie. Prob Pielęg 2009; 7: 173-177.
10. Jurczak A, Kiryk A, Kotwas A i wsp. Ocena jakości opieki pielęgnacyjnej w zakresie bólu pooperacyjnego. Fam Med Primary Care Rev 2015; 17: 107-110.
11. Jankowiak B. Poziom satysfakcji pacjentów z opieki pielęgniarskiej jako jeden z elementów jakości opieki zdrowotnej. Podlaska Konferencja naukowo-szkoleniowa. Akademia Medyczna, Wydział Pielęgniarstwa i Ochrony Zdrowia, Białystok 2000; 273-281.
12. Wasilewski T. Subiektywna ocena wybranych aspektów satysfakcji z pobytu w szpitalu pacjentów oddziałów zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2008; 3: 8-18.
13. Idvall E. Quality of care in postoperative pain management: what is realistic in clinical practice? J Nurs Manag 2004; 12: 162-166.
14. Kuźmicz I. Pomiar i ocena poziomu pielęgnowania w oddziałach internistycznych. Pielęg Pol 2003; 1: 34-39.
15. Laschinger HS, McGillis Hall L, Almost J. A psychometric analysis of the patient satisfaction with nursing care quality questionnaire. J Nurs Care Qual 2005; 20: 220-230.
16. Schmidt LA. Patients perceptions of nursing care in the hospital setting. J Adv Nurs 2003; 44: 393-399.
17. Hussain KM, Rasheed H, Saeed A, et al. Patent satisfaction with nursing care. Raw Med J 2007; 32: 28-30.
18. Sjöling M, Nordahl G, Olofsson N, et al. The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns 2003; 51: 169-176.
19. Stomberg M, Wickstrom K, Joelsson H, et al. Postoperative pain management on surgical wards – do quality assurance strategies result in long-term effects on staff member attitudes and clinical outcomes? Pain Manag Nurs 2003; 4: 11-22.
20. Żakowska A, Zera A, Krupienicz A. Jakość opieki pielęgniarskiej w opinii pacjentów po zabiegach urologicznych i ortopedycznych znieczulanych metodą podpajęczynówkową. Prz Urol 2009; 10: 55-61.