Successful therapy in post-transplant lymphoproliferative disorder after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in resistant Hodgkin’s disease

Wstęp

Wirus Epsteina-Barr (EBV, HHV-4) należący do rodziny Herpes jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych wirusów. Wirus EBV rozwija się wewnątrz limfocytów B, a jego nosicielstwo wśród osób dorosłych sięga ponad 95%. Do bezobjawowego zakażenia dochodzi najczęściej we wczesnym dzieciństwie. Pierwotne zakażenie EBV u nastolatków objawia się jako mononukleoza zakaźna [1].
Pacjenci otrzymujący terapię immunosupresyjną wobec limfocytów T, w związku z transplantacją narządową lub komórkową, są pacjentami wysokiego ryzyka reaktywacji przetrwałych zakażeń, w efekcie czego dochodzi u nich do stanu EBV-DNA-emii [1, 2]. Silna immunosupresja może spowodować u takich pacjentów rozwój zespołu limfoproliferacyjnego o etiologii EBV, określanego jako poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny (post-transplant lymphoproliferative disorder – PTLD) [3]. Poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny występuje jako guz powstający z limfocytów B transformowanych przez wirusa EBV, w wyniku braku kontroli ze strony limfocytów T. Podobna sytuacja może pojawić się w późnych stadiach AIDS, jako efekt zmniejszania liczby limfocytów T, niszczonych przez wirusa HIV [4].
Ustalenie pewnego rozpoznania EBV-PTLD wymaga biopsji guza i badania immunohistochemicznego lub cytometrycznego w celu wykrycia obecności transkryptów EBV lub antygenów wirusa [5]. W materiale guza wykrywa się antygeny B-komórkowe: CD19, CD20 i/lub łańcuchy lekkie immunoglobulin. Rozpoznanie prawdopodobne EBV-PTLD ustala się na podstawie stwierdzenia wysokiego miana EBV-DNA-emii i obecności niezweryfikowanego guza u pacjenta z czynnikami ryzyka [6].
Czynnikami ryzyka rozwoju PTLD u pacjentów po transplantacji allogenicznych komórek hematopoetycznych są:
• przeszczep od dawcy niespokrewnionego lub częściowo zgodnego,
• deplecja T-komórkowa,
• użycie ATG lub OKT3,
• niezgodność serologiczna EBV pomiędzy dawcą i biorcą,
• stan po splenektomii [7, 8].
Jeszcze 10 lat temu choroba ta charakteryzowała się śmiertelnością sięgającą 84,6% [7]. Obecnie rekomenduje się 4 metody leczenia PTLD u pacjentów po transplantacji komórek hematopoetycznych:
• terapię anty-CD20,
• limfocyty T cytotoksyczne EBV-CTL,
• redukcję terapii immunosupresyjnej
• zastosowanie infuzji limfocytów dawcy (DLI) [6].
W rzadkich sytuacjach można rozważyć chemioterapię jako terapię drugiej lub trzeciej linii, a po transplantacjach narządowych również leczenie operacyjne. Nie są rekomendowane natomiast leki przeciwwirusowe oraz immunoglobuliny [6].
W pracy przedstawiono opis skutecznej terapii PTLD u pacjenta z nawrotową chorobą Hodgkina po transplantacji komórek hematopoetycznych od dawcy niespokrewnionego.

Opis przypadku

Osiemnastoletni pacjent był leczony od grudnia 2006 r. z powodu choroby Hodgkina (HD-NS1-IIIB) w szpitalu terenowym. Terapię prowadzono zgodnie z programem MVPP/B-DOPA. Do oceny odpowiedzi na leczenie wykorzystano takie badania obrazowe, jak tomografia komputerowa (computed tomography – CT) oraz pozytronowa tomografia emisyjna (positron emission tomography – PET).
Ze względu na uzyskanie po konwencjonalnej chemioterapii jedynie częściowej remisji (partial remission – PR), z utrzymywaniem się nieprawidłowego wyniku badania PET (Standard Uptake Value, SUV = 9,7) zakwalifikowano pacjenta do wysokodawkowanej chemioterapii, wg programu BEAM z przeszczepieniem autologicznych macierzystych komórek hematopoetycznych (high-dose chemotherapy/haematopoietic stem cell transplantation – HDT/HSCT). Okres około- i poprzeszczepowy przebiegał bez powikłań. U pacjenta uzyskano całkowitą remisję.
Na podstawie planowych badań obrazowych CT i PET (SUV = 14,7), wykonanych przed radioterapią, w 2 mies. później rozpoznano u pacjenta progresję choroby. Zastosowano 4 bloki chemioterapii IVE, po których stwierdzono PR. Po 7 mies. od pierwszej HDT i transplantacji autologicznej, wykonano ponownie HDT i przeszczepiono allogeniczne hematopoetyczne komórki macierzyste od zgodnego (HLA, 10/10) dawcy niespokrewnionego (4,84 × 108 komórek jednojądrzastych/kg m.c. biorcy, w tym 5,13 × 106 komórek CD34/kg m.c. biorcy). Kondycjonowanie przeprowadzono wg programu FluMel/ATG. W profilaktyce choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft versus host disease – GvHD) zastosowano cyklosporynę i metotreksat. Okres około-i poprzeszczepowy powikłany zapaleniem śluzówek przewodu pokarmowego III° wg WHO oraz II° skórnej postaci ostrej GvHD, w leczeniu której stosowano dwulekową terapię immunosupresyjną (cyklosporyna i metyloprednizolon). W kontrolnych badaniach obrazowych wykonanych 4 tyg. po allo-HSCT stwierdzono cechy całkowitej remisji z obecnością niewielkiej masy resztkowej w śródpiersiu o średnicy 1,5 cm, bez nieprawidłowego wychwytu glukozy w badaniu PET.
Trzy miesiące później przeprowadzono radioterapię, podczas której obserwowano pogorszenie stanu ogólnego. Pacjent gorączkował, na migdałkach podniebiennych pojawiły się białoszare naloty, nastąpiło powiększenie obwodowych węzłów chłonnych oraz narządów miąższowych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono pancytopenię, wzrost wskaźników stanu zapalnego, parametrów wątrobowych i LDH. W badaniach obrazowych obserwowano powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, węzłów chłonnych śródpiersia, a także znaczną hepatosplenomegalię. W badaniu PET uwidoczniono rozlane pobudzenie metaboliczne w tkankach jamy nosowo-gardłowej, węzłów chłonnych obwodowych, śródpiersia oraz jamy brzusznej z maksymalnym SUV do 13,9 (ryc. 1.). Na podstawie badania histopatologicznego węzła chłonnego wykluczono wznowę procesu rozrostowego, w badaniach immunohistochemicznych stwierdzono rozlane nacieki złożone z komórek CD20 oraz dodatni wynik EBV. Otrzymano również dodatni wynik badania EBV-DNA w surowicy w mianie 8,3 × 104 kopii/ml.
Na podstawie całości obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych rozpoznano poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny indukowany zakażeniem EBV (EBV-PTLD). Zastosowano skojarzone leczenie polegające na redukcji i odstawieniu immunosupresji oraz włączeniu rituksymabu w dawce 375 mg/m²/dobę, w odstępach tygodniowych przez 8 tyg. W wyniku zastosowanego leczenia ustąpiły wszystkie objawy kliniczne. Obserwowano również spadek amplifikacji EBV-DNA (tab. 1.).
Pomimo zaprzestania leczenia immunosupresyjnego, nie obserwowano objawów choroby GvHD. Tym samym reakcja GvD (graftversus-disease – przeszczep przeciwko chorobie) wydawała się wątpliwa. Jednocześnie, w związku z utrzymywaniu się chimeryzmu poprzeszczepowego na poziomie 95%, u pacjenta 3 mies. później wykonano infuzję limfocytów dawcy (donor lymphocyte infusion – DLI) w dawce 1 × 106 komórek CD3/kg m.c. W wyniku zastosowanego postępowania wystąpiła u pacjenta postać skórna II° i postać żołądkowo-jelitowa I° choroby GvHD. Do leczenia włączono ponownie dwulekową (cyklosporyna i metyloprednizolon) immunosupresję z dobrym efektem klinicznym. Po 12 mies. po allo-HSCT, pacjent pozostaje w całkowitej remisji choroby podstawowej i PTLD oraz znajduje się w fazie stopniowej redukcji leczenia immunosupresyjnego.

Dyskusja

W porównaniu z konwencjonalną chemioterapią zastosowanie w chorobie Hodgkina wysokodawkowej chemioterapii z następczym przeszczepieniem autologicznych macierzystych komórek hematopoetycznych HDT/HSCT u pacjentów bez CR zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia wolnego od choroby (pDFS) oraz prawdopodobieństwo przeżycia (pOS). W badaniach w grupie pacjentów z pierwotną opornością na chemioterapię, wielokrotnymi wznowami, także po przeszczepieniach autologicznych, stwierdzono zasadność zastosowania allogenicznej transplantacji [4]. W zależności od rodzaju zastosowanej transplantacji, przebiegu okresu poprzeszczepowego, wystąpienia lub braku choroby GvHD konieczne może być również przetoczenie limfocytów dawcy DLI w celu wzmożenia efektu immunologicznego reakcji przeszczep przeciwko guzowi (graft-versus-tumour – GvT) [4]. Przydatność takiej możliwości potwierdza opisywany przypadek.
Rozwój coraz bardziej agresywnych metod terapii przyczynia się do poprawy wyników leczenia choroby podstawowej, stwarza jednak możliwość indukowania również wielu powikłań. Jednym z nich jest poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny indukowany zakażeniem EBV (EBV-PTLD) [1, 5]. U pacjentów po transplantacjach narządowych oraz allogenicznych HSCT, poddawanych immunosupresji, dochodzi do głębokiej supresji specyficznej odpowiedzi immunologicznej T-komórkowej [5].
W takiej sytuacji reaktywacja wirusa EBV w limfocytach B sprzyja rozwojowi PTLD [1, 4]. Według WHO PTLD stanowi heterogenną grupę limfoproliferacyjnych chorób, od reaktywnego rozrostu, poprzez polimorficzny i monomorficzny PTLD, do Hodgkin-like PTLD [10].
Rozpoznanie PTLD wymaga spełnienia co najmniej 2 spośród 3 warunków odnoszących się do rozpoznania histologicznego bioptatu:
• zakłócenia architektury komórkowej przez proces limfoproliferacyjny,
• obecności monoklonalnych lub oligoklonalnych populacji komórkowych z obecnością markerów komórkowych lub wirusowych,
• wykazania w komórkach zakażenia EBV (DNA, RNA lub białko EBV).
Wykrycie obecności kwasów nukleinowych EBV we krwi, bez spełnienia kryteriów histologicznych, nie jest wystarczającym czynnikiem do rozpoznania EBV-PTLD [6].
W rozpoznaniu odgrywają rolę objawy nasuwające podejrzenie PTLD, takie jak: utrata masy ciała, brak łaknienia, osłabienie i zmęczenie, gorączka, nudności i wymioty, a w badaniu przedmiotowym uogólniona limfadenopatia [1]. Do objawów diagnostycznych należą stwierdzenie w badaniu przedmiotowym masy guza, potwierdzenie jego obecności w badaniach obrazowych (CT/PET) oraz wykazanie w badaniu histopatologicznym obecności nacieków złożonych z komórek CD20+ [1, 2, 4]. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczny jest wzrost aktywności LDH i przede wszystkim wysokie miano EBV-DNA [1, 2]. Rokowanie w przypadku PTLD zależy od jego klinicznej manifestacji oraz czasu i rodzaju wdrożonego leczenia [5]. Dzięki lepszemu poznaniu patogenezy PTLD i wprowadzeniu leków nowej generacji wyniki leczenia się poprawiły [2, 3, 5].
Uwzględniając patogenezę PTLD, można wyodrębnić kilka dróg działania leków wykorzystywanych w terapii PTLD. Pierwsza z nich uwzględnia przywrócenie prawidłowej komórkowej odpowiedzi immunologicznej, co można osiągnąć przez redukcję immunosupresji (reduction of immunosuppression – RI) [11]. Skuteczność tej metody oceniana jest wysoko, na ok. 60–89%, jednak tylko w wybranej grupie pacjentów z niską aktywnością LDH oraz bez dysfunkcji wielonarządowej. Nowszą metodą, działającą na tej samej zasadzie jest infuzja autologicznych lub allogenicznych EBV-specyficznych limfocytów T, a także zastosowanie cytokin (IFN-a, IL-6) [6, 11].
Drugą linią leczenia jest działanie bezpośrednio na guza. Można to osiągnąć poprzez zastosowanie niespecyficznej chemioterapii oraz przeciwciał monoklonalnych [12]. Ta ostatnia metoda, jak dotąd najskuteczniejsza i najbardziej bezpieczna, opiera się na specyficznych przeciwciałach należących do klasy IgG, skierowanych przeciwko powierzchniowym receptorom CD20 dojrzałych komórek B. Przedstawicielem tej grupy leków jest rituksymab, który wywiera bezpośrednie działanie przez stymulację apoptozy komórek CD20+, aktywację układu dopełniacza oraz uruchamianie cytotoksycznych komórek efektorowych [13]. Rituksymab wykazał się skutecznością nawet wśród pacjentów obarczonych czynnikami ryzyka, wynoszącą wg różnych autorów od 35 do prawie 90% [9]. Leczeniem skierowanym bezpośrednio na guza może być też lokalna terapia, polegająca na chirurgicznym usunięciu zmiany, w przypadku zlokalizowanej choroby ograniczającej się do jednego ogniska [5]. Metoda ta może być skuteczna w skojarzeniu z redukcją immunosupresji lub zastosowaniem rituksymabu.
Uwzględniając skuteczność terapii PTLD oraz jej bezpieczeństwo, ustalono schemat leczenia PTLD [6]. Obecnie wydaje się, że optymalnym postępowaniem jest zastosowanie RI w połączeniu z rituksymabem (tab. 2.). Wydaje się, że rokowanie w PTLD jest tym lepsze, im szybciej od momentu rozpoznania wdroży się leczenie.
Istotna jest także ocena odpowiedzi na zastosowaną terapię. W ocenie tej bierze się pod uwagę kliniczną odpowiedź wyrażoną zmniejszeniem masy guza, ustąpieniem objawów klinicznych i normalizacją wyników badań laboratoryjnych. Bardzo ważną rolę przypisuje się monitorowaniu wiremii EBV-DNA. Należy też wspomnieć w tym miejscu o znaczeniu badań obrazowych, w tym CT-PET, które mają znaczenie zarówno przy rozpoznaniu PTLD, jak i monitorowaniu skuteczności jego leczenia.
Wprowadzenie leków nowej generacji znacznie poprawiło rokowanie w PTLD, nadal jednak uczęści pacjentów obserwuje się złą odpowiedź na leczenie [15]. Dlatego też położenie nacisku na wczesne wykrywanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia, monitorowanie jego skuteczności, a także wdrożenie profilaktyki PTLD u najbardziej zagrożonych pacjentów powinno przełożyć się na dalszą poprawę wyników leczenia.
Podsumowując, opisywany przypadek pokazuje skuteczność terapii rituksymabem zespołu limfoproliferacyjnego o etiologii EBV u pacjenta po transplantacji allogenicznych komórek hematologicznej z powodu opornej choroby Hodgkina. Jednocześnie stwierdzono obecność efektu przeszczep przeciwko nowotworowi w chorobie Hodgkina.

Piśmiennictwo


1. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000; 343: 481-92.
2. Landgren O, Gilbert ES, Rizzo JD, et al. Risk factors for lymphoproliferative disorders after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood 2009 Mar 5. [Epub ahead of print].
3. Zutter MM, Martin PJ, Sale GE, Shulman HM, Fisher L, Thomas ED, Durnam DM. Epstein-Barr virus lymphoproliferation after bone marrow transplantation. Blood 1988; 72: 520-9.
4. Kuppers R. B cells under influence: transformation of B cells by Epstein-Barr virus. Nat Rev Immunol 2003; 3: 801-12.
5. Frey NV, Tsai DE. The management of posttransplant lymphoproliferative disorder. Med Oncol 2007; 24: 125-36.
6. Styczynski J, Reusser P, Einsele H, de la Camara R, Cordonnier C, Ward KN, Ljungman P, Engelhard D. Management of herpes simplex, varicella-zoster and Epstein-Barr virus infection in patients with hematological malignancies and after stem cell transplantation. Guidelines from the Second European Conference on Infections in Leukemia. Bone Marrow Transplant 2008 Dec 1. [Epub ahead of print].
7. Curtis RE, Travis LB, Rowlings PA, et al. Risk of lymphoproliferative disorders after bone marrow transplantation: a multi-institutional study. Blood 1999; 94: 2208-16.
8. Sundin M, Le Blanc K, Ringden O, Barkholt L, Omazic B, Lergin C, Levitsky V, Remberger M. The role of HLA mismatch, splenectomy and recipient Epstein-Barr virus seronegativity as risk factors in post-transplant lymphoproliferative disorder following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Haematologica 2006; 91: 1059-67.
9. Peggs KS, Hunter A, Chopra R, et al. Clinical evidence of a graft-versus-Hodgkin’s-lymphoma effect after reduced-intensity allogeneic transplantation. Lancet 2005; 365: 1934-41.
10. Harris NL, Frizerra G, Knowles DM. Post-transplant lymphoproliferative disorders. In: World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. IARC Press, Lyon 2001; 264-9.
11. Cesaro S, Murrone A, Mengoli C, et al. The real-time polymerase chain reaction-guided modulation of immunosuppression enables the pre-emptive management of Epstein-Barr virus reactivation after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 2005; 128: 224-33.
12. Faye A, Van Den Abeele T, Peuchmaur M, Mathieu-Boue A, Vilmer E. Anti-CD20 monoclonal antibody for post-transplant lymphoproliferative disorders. Lancet 1998; 352: 1285.
13. Van Esser JW, Niesters HG, Thijsen SF, et al. Molecular quantification of viral load in plasma allows for fast and accurate prediction of response to therapy of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease after allogeneic stem cell transplantation. Br J Haematol 2001; 113: 814-21.
14. Haque T, Wilkie GM, Jones MM, et al. Allogeneic cytotoxic T-cell therapy for EBV-positive posttransplantation lymphoproliferative disease: results of a phase 2 multicenter clinical trial. Blood 2007; 110: 1123-31.
15. Styczyński J, Einsele H, de la Camara R, Engelhard D, Reusser P, Ward K, Ljungman P: Role of rituximab for prophylactic or preemptive therapy of EBV-DNA-emia and therapy of EBV-PTLD in HSCT recipients: a systematic review (abstract 322). Biol Blood Marrow Transpl 2008; 14 (suppl 2): 118-9.
16. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000; 49: 1-125, CE121-7.