Choroby kręgu pęcherzycy to grupa chorób o podłożu autoimmunologicznym, stanowiących potencjalne zagrożenie dla życia. Na podstawie obrazu klinicznego i zjawisk immunopatologicznych wyróżnić można kilka wariantów choroby, w tym pęcherzycę zwykłą (pemphigus vulgaris, pv). Etiopatogeneza choroby pozostaje nieznana. Podnosi się znaczenie podłoża genetycznego. Najprawdopodobniej istotą są mechanizmy utraty tolerancji wobec własnych tkanek, być może w analogiczny do innych chorób autoimmunologicznych sposób. Stwierdzono związek z niektórymi allelami głównego układu zgodności tkankowej – MHC klasy II: DRB1*0402 i DQB1*0503 [1]. Niemniej antygeny te występują również u osób zdrowych. Zgodnie z najnowszymi badaniami Veldmana i wsp. istotnym elementem rozwoju zmian pęcherzowych w pv jest obecność w surowicy osób chorych limfocytów Th2 autoreaktywnych w stosunku do desmogleiny 3 (Dsg3), będącej jednym z autoantygenów pv. W odróżnieniu od osób chorych, w surowicy osób będących zdrowymi nosicielami wspomnianych alleli stwierdza się jedynie autoreaktywne limfocyty Th1 [2]. Opisywano również osoby, które nie wykazywały jakichkolwiek objawów choroby pęcherzowej, a w ich surowicy stwierdzono przeciwciała przeciwko Dsg1 i 3, należące głównie do podklasy IgG1. W surowicy pacjentów z pv stwierdza się autoprzeciwciała należące zarówno do podklasy IgG1, jak i IgG4 [3, 4]. Fakty te postulują współudział czynników środowiskowych w zainicjowaniu i/lub nasilaniu zmian pęcherzycowych u osób genetycznie predysponowanych.
W niniejszym opracowaniu przedstawiono przypadek pacjentki, u której po długo trwającym okresie skąpoobjawowym w przebiegu pv (tylko zmiany śluzówkowe o bardzo niewielkim nasileniu), zabieg chirurgiczny sprowokował pojawienie się zmian pęcherzowych na skórze.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 43, przyjęta na Oddział Kobiecy Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu 27.02.2003 r. z powodu trudności w gojeniu się ran na skórze piersi prawej i szyi, powstałych w związku z przeprowadzonymi procedurami chirurgicznymi. Na przestrzeni ostatnich kilku tygodni pacjentka obserwowała stopniowe pojawianie się drobnych pęcherzyków w bezpośrednim sąsiedztwie ran oraz pojedynczych zmian na tułowiu poza miejscami pierwotnej interwencji chirurgicznej. Pacjentka przed przyjęciem leczona była cefalosporyną III generacji bez poprawy klinicznej. W grudniu 2002 r. usunięto zmianę barwnikową ze skóry okolicy piersi prawej. Badanie histopatologiczne: naevus melanocyticus iunctionalis dysplasticus. Również w grudniu wykonano zabieg elektrokoagulacji celem usunięcia dwóch zmian z okolicy szyi o charakterze włókniaków miękkich. Pacjentka od 11 lat pozostaje pod stałą kontrolą w Przyklinicznej Poradni Chorób Pęcherzowych, z uwagi na rozpoznaną w 1992 r. pęcherzycę zwykłą. Wyniki badań histo- i immunopatologicznych wykonanych w roku 1992:
- badanie histopatologiczne: pęcherz śródnaskórkowy z komórkami akantolitycznymi. Pemphigus;
- materiał z pęcherza badany testem Tzancka: komórki akantolityczne obecne. Treść pęcherza: segmenty 57%, kwasochłonne 19%, limfocyty 24%;
- badanie immunofluorescencyjne bezpośrednie: stwierdzono fluorescencję w przestrzeniach międzykomórkowych warstwy kolczystej z surowicami anty IgG (+++) i anty C3 (+). Z surowicami anty IgA, anty IgM badanie ujemne;
- badanie immunofluorescencyjne pośrednie: przeciwciała typu pemphigus w klasie IgG obecne w mianie 1/320.
Z tego powodu pacjentka była kilkakrotnie hospitalizowana (w latach 1992–1994), leczona metyloprednizolonem, prednizonem, dapsonem. Wielokrotnie wykonywane również były zabiegi plazmaferezy. Od 1995 r. utrzymywał się stan skąpoobjawowy z pojedynczymi nadżerkami na błonach śluzowych jamy ustnej. Pacjentka pozostawała bez leczenia. Ponadto w wywiadzie appendektomia w 17. roku życia.
Stan dermatologiczny w dniu przyjęcia: na szyi i dekolcie oraz w okolicy łopatki pojedyncze nadżerki o średnicy ok. 1,5 cm, pokryte miodowożółtawymi strupami. Na wysokości mostka duża nadżerka średnicy ok. 5 cm, pokryta miodowożółtym strupem (fot. 1.). W 2. dobie pobytu na Oddziale obserwowano pojawienie się kilku świeżych, drobnych pęcherzyków o średnicy ok. 5 mm. Nie stwierdzono odchyleń w podstawowych badaniach laboratoryjnych (morfologia, rozmaz, cukier we krwi, jonogram, próby wątrobowe, badanie ogólne moczu). Pobrano wymaz z nadżerki okolicy dekoltu – Staphylococcus epidermitis. Nie wykonano bezpośredniego badania immunofluorescencyjnego z powodu braku zgody pacjentki. Badaniem immunofluorescencyjnym pośrednim na substracie przełyku małpy w surowicy pacjentki stwierdzono przeciwciała typu pemphigus w klasie IgG (fot. 2.). Badaniem immunofluorescencyjnym pośrednim na substracie śluzówki jamy ustnej królika stwierdzono przeciwciała typu pemphigus w klasie IgG4 w mianie 1/80 w dolnych warstwach nabłonka (fot. 3.). W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego.
Pacjentka otrzymała Metypred w dawce początkowej 64 mg/dobę, Endoxan w dawce początkowej 150 mg/dobę, Doxycyclinum 2 razy dziennie 100 mg i.v., następnie raz dziennie 100 mg doustnie, Ranitidine, Bioprazol, Kalipoz, Clonazepamum i Vitaminum PP oraz zewnętrznie Bedicort G, Detreomycynę, Dexapolcort i Laticort.
Po uzyskaniu znacznej poprawy stanu klinicznego pacjentkę zwolniono do domu, celem dalszego leczenia w trybie ambulatoryjnym. Zalecono: Metypred 32 mg na dobę, Endoxan 100 mg na dobę, Bioprazol 2 razy na dobę 1 tabl., Kalipoz, Profenid, Vitaminum PP oraz stałą kontrolę w Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej. Po 2 miesiącach uzyskano stan bezobjawowy i obecnie pacjentka pozostaje w remisji, stosując Metypred w dawce 4 mg/dobę (fot. 4.).
Omówienie
Lista czynników środowiskowych, które być może zdolne są do indukcji pęcherzycy jest długa. Należą do niej różne grupy leków, w tym leki zawierające prawdziwą lub maskowaną grupę tiolową, dalej inhibitory ACE, fenole, cytokiny i inne rzadziej opisywane [5, 6]. Kolejną grupę stanowią wirusy, przy czym najczęściej wymienia się Herpesviridae, Myxoviridae i Paramyxoviridae. Zwrócić należy tutaj uwagę na fakt, że niektóre infekcje wywołane przez wymienione wirusy (grypa, paragrypa) leczone są środkami należącymi do grup leków wspomnianych powyżej. Alternatywę stanowi tutaj paracetamol [5]. Również szczepionka przeciw grypie nie jest wskazana u pacjentów z pęcherzycą, opisano bowiem przypadek rozwoju pęcherzycy 1 miesiąc od zaszczepienia [7]. Do istotnych czynników środowiskowych mają należeć również nawyki dietetyczne. Istotną rolę odgrywa tutaj czosnek, cebula, pory, musztarda, chrzan, rzodkiewki, brokuły, brukselka, kalafior, czarny pieprz, chili, herbata, czerwone wino, wiśnie i jeżyny. Są to składniki diety zawierające takie substancje, jak tiole, izotiocyjaniany i fenole. Z drugiej strony zalecać należy pacjentom z pęcherzycą picie dużej ilości mleka, które oprócz dużej zawartości białka i wapnia rekompensujących w pewnym zakresie niedobory występujące u pacjentów z pęcherzycą, zawiera również oksydazę sulfhydrylową, będącą enzymem neutralizującym tiole [5, 6]. W literaturze spotyka się także opisy stresu jako czynnika indukującego pojawienie się objawów pęcherzycy [5, 8]. Z innych czynników warto również wymienić zwiększone narażenie na pestycydy oraz opary zawierające metale [9].
Interesującym aspektem w kontekście pęcherzycy jest nikotynizm. Ostatnio wielu autorów zwróciło uwagę na fakt, że palenie papierosów wpływa korzystnie na gojenie się wykwitów pęcherzycowych. Zaprzestanie palenia z kolei ponownie pogarsza przebieg choroby [9–11]. Działanie nikotyny próbowano tłumaczyć na wiele sposobów, w tym jej wpływem na produkcję prozapalnych cytokin, zmniejszoną produkcję immunoglobulin, zmniejszoną aktywność komórek NK czy anergię limfocytów T [9]. Wspominano również o znaczeniu jej działania antyestrogenowego [9, 10]. Wydaje się jednak, że najlogiczniejszym wytłumaczeniem tego zjawiska jest to, że keratynocyty posiadają na swojej powierzchni liczne receptory cholinergiczne muskarynowe i nikotynowe. Ich pobudzenie powoduje zwiększone przyleganie komórek, zapobiegając tym samym zjawisku akantolizy [10, 12]. Istotę tego zjawiska podkreśla fakt, że w surowicy blisko 85% pacjentów z pęcherzycą stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko poszczególnym podjednostkom receptora cholinergicznego [12, 13]. A zatem nikotyna jako bezpośredni agonista receptorów cholinergicznych może wiązać się z nimi, zapobiegając wiązaniu się autoprzeciwciał z powierzchnią komórki lub może blokować wewnątrzkomórkową ścieżkę sygnałową, która mediuje akantolityczne działanie przeciwciał pęcherzycowych [10, 12]. Takie działanie nikotyny wydaje się potwierdzać fakt, iż podawanie nikotynamidu, który również stanowi agonistę receptorów nikotynowych daje korzystne rezultaty u pacjentów z pv [14].
Zdaje się, że u opisanej przez nas pacjentki główne znaczenie odegrał jednak uraz mechaniczny. Z opisywanych w literaturze czynników mechanicznych wymienić należy oparzenie termiczne, promieniowanie słoneczne i UV, promieniowanie jonizujące oraz procedury chirurgiczne [15–25]. Pewnym rodzajem urazu termicznego jest zabieg elektrokoagulacji, któremu poddana była również opisywana pacjentka, celem usunięcia dwóch zmian na szyi o charakterze włókniaków miękkich. W literaturze znajdujemy tylko jeden opis przypadku, w którym zmiany pęcherzycowe pojawiły się po zastosowaniu wspomnianej procedury celem usunięcia raka podstawnokomórkowego skóry [16]. Innymi opisywanymi procedurami leczniczymi, które mogą doprowadzić do pojawienia się ex novo lub zaostrzenia w przebiegu wcześniej rozpoznanej pęcherzycy są terapia promieniami UV oraz radioterapia [17, 25]. W literaturze znajdujemy również opisy zabiegów chirurgicznych, które doprowadziły do pojawienia się zmian pęcherzowych na skórze. Duick i wsp. [24] opisują pacjentkę, u której usunięto chirurgicznie zmianę zlokalizowaną na skrzydełku nosa, rozpoznaną histopatologicznie jako rak kolczystokomórkowy. Po zabiegu pojawiły się trudności z gojeniem się rany. Pacjentka leczona była preparatami przeciwdrobnoustrojowymi bez poprawy. Biopsja pobrana 6 miesięcy po zabiegu wykazała niespecyficzne zmiany histopatologiczne bez cech wznowy raka kolczystokomórkowego. Badanie immunofluorescencyjne bezpośrednie i pośrednie dało obraz typowy dla pęcherzycy. Wdrożenie do leczenia azatiopryny i prednizonu doprowadziło do znacznej poprawy stanu klinicznego. Co interesujące, pacjentka w wywiadzie podawała utrzymujące się od roku nadżerki w obrębie jamy ustnej i gardła potwierdzone badaniem laryngologicznym, które bez efektu leczone były lekami przeciwrefluksowymi! Inny interesujący przypadek opisują Shirahama i wsp. [21]. U omawianej przez nich pacjentki 6,5 roku przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego rozpoznano pęcherzycę zwykłą. W trakcie remisji choroby pęcherzowej rozpoznano u niej raka gruczołu piersiowego. Pacjentkę poddano zabiegowi mastektomii, a następnie rekonstrukcji piersi z zastosowaniem płata mięśnia prostego brzucha. W kilka miesięcy po zabiegu w miejscu zabiegu plastycznego pojawiły się zmiany skórne. Z kolei Mehregan i wsp. [23] opisują wystąpienie zmian pęcherzowych ex novou pacjenta, który przebył zabiegi plastyki nosa oraz przeszczepu włosów. Początkowo zmiany ograniczone były do miejsc przeprowadzonych procedur chirurgicznych. Nieco później niewielkie ogniska pojawiły się także poza ich obszarem.
Nieznany jest mechanizm, na jakim uraz chirurgiczny czy mechaniczny prowadzi do rozwoju zmian pęcherzycowych. Ograniczenie zmian pęcherzowych do miejsca przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego sugeruje udział zjawiska koebneryzacji. Zjawisko to obserwuje się w różnych chorobach skóry, takich jak łuszczyca, bielactwo, liszaj płaski, choroba Dariera [21]. Opisywane jest również w chorobach pęcherzowych: pemfigoidzie, opryszczkowatym zapaleniu skóry czy genetycznie uwarunkowanej chorobie Haileya-Haileya [21]. Zjawisko to opisano kilkakrotnie również w związku z pęcherzycą, która uaktywniła się po przeprowadzeniu procedur kosmetycznych, zabiegach chirurgicznych czy urazach [5, 21–24]. Jak się wydaje, istotą procesu jest uszkodzenie naskórka, które prowadzi do odsłonięcia antygenów wcześniej niedostępnych dla autoreaktywnych limfocytów. W rezultacie, u osób predysponowanych genetycznie może dochodzić do produkcji autoprzeciwciał przeciwko desmogleinie na drodze mimikry antygenowej lub zjawiska szerzenia się epitopów [21, 24, 25]. Zjawiska te mogą w rezultacie przyczyniać się również do stopniowego uogólniania się zmian skórnych. Nie oznacza to jednak, że należy unikać zabiegów chirurgicznych, niemniej zwrócić trzeba uwagę na niektóre czynniki, które mogą zapobiec zaostrzeniu w przebiegu pęcherzycy. Do czynników takich zaliczyć należy prewencję wtórnej infekcji, która mogłaby opóźniać gojenie się rany, czy zakładanie szwów z unikaniem ścisłego ich zaciągania. Należy również rozważyć konieczność przeprowadzenia zabiegu. U opisywanej pacjentki pierwszy zabieg przeprowadzono celem usunięcia znamienia melanocytowego, które swoim obrazem klinicznym budziło niepokój onkologiczny. Badaniem histopatologicznym uzyskano rozpoznanie: naevus melanocyticus iunctionalis dysplasticus. Szczególne znaczenie posiada zmiana z cechami dysplazji, a więc zmiana, która może podlegać dalszej transformacji nowotworowej u osoby, która w przeszłości przewlekle otrzymywała leki immunosupresyjne. Szeroki wachlarz objawów ubocznych, jakim charakteryzują się środki immunosupresyjne obejmuje bowiem również zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu, najczęściej o charakterze limfoproliferacyjnym [27]. I chociaż atypię w obrazie histopatologicznym znamienia melanocytowego obserwuje się stosunkowo rzadko (wg badań przeprowadzonych w National Skin Centrew Singapurze w 7 na 137 przypadków) to do potencjalnych czynników zwiększających to prawdopodobieństwo zalicza się oprócz promieniowania UV także leki immunosupresyjne [28, 29]. W przeszłości 2-krotnie opisywaliśmy pacjentów pozostających pod opieką Przyklinicznej Poradni Chorób Pęcherzowych AM w Poznaniu, u których po wieloletnim okresie stosowania wspomnianej grupy leków doszło do rozwoju choroby nowotworowej [30, 31]. W pierwszym przypadku był to rak płaskonabłonkowy, który rozwinął się w obrębie wykwitów pęcherzycy bujającej, na którą pacjent chorował od 35 lat [30]. U drugiego pacjenta, 8 lat po rozpoznaniu pęcherzycy liściastej, obserwowano raka płuc [31]. Interesującym zagadnieniem jest również pewna patogenetyczna zbieżność, jaka zachodzi pomiędzy chorobami kręgu pęcherzycy a nowotworami złośliwymi skóry i błon śluzowych. Otóż, jak wiadomo, w tych pierwszych istotną patogenetyczną rolę odgrywają krążące przeciwciała przeciwko Dsg1 i/lub 3 [3, 4]. W nowotworach natomiast ekspresja Dsg1 wykazuje silnie negatywny związek ze stopniem dysplazji [32]. I tak, stwierdzono brak lub zmniejszenie ekspresji Dsg1 w raku kolczystokomórkowym skóry i płaskonabłonkowym błon śluzowych oraz zmniejszoną ekspresję w rogowaceniu słonecznym [32, 33]. Z kolei w rogowiaku kolczystokomórkowym ekspresja ta pozostawała bez zmian [32]. Podsumowując wydaje się, że usunięcie znamienia u opisywanej pacjentki było jak najbardziej wskazane, celem prewencji rozwoju nowotworu.
Innym jednak zagadnieniem pozostają procedury kosmetyczne, takie jak dermabrazja, mikrodermabrazja, krioablacja, chemiczne peelingi i inne. Pominąwszy fakt, że fenol stosowany w niektórych rodzajach peelingów chemicznych jest osobnym czynnikiem, mogącym wywołać lub nasilić objawy pęcherzycy, pozostałe zabiegi mogą mieć podobny efekt poprzez wywołanie urazu mechanicznego [5, 19]. Wydaje się zatem, że u opisanej pacjentki należałoby zaniechać zabiegu usunięcia włókniaków miękkich, którego celem było osiągnięcie efektu kosmetycznego.
Opisana pacjentka przez niemal 3 miesiące po zabiegu leczona była środkami przeciwbakteryjnymi w związku z podejrzeniem wtórnej infekcji rany pooperacyjnej. Podobnie leczona była pacjentka przedstawiona przez Duicka i wsp. [24]. U niej od pojawienia się zmiany w miejscu zabiegu do postawienia prawidłowego rozpoznania upłynęło 6 miesięcy. Pragniemy zatem podkreślić, że pęcherzyca indukowana urazem mechanicznym może być jedną z przyczyn trudności w gojeniu się ran pooperacyjnych. Ponadto z uwagi na potencjalne zagrożenie dla życia, jakie niesie ze sobą omawiana choroba, jej wczesne rozpoznanie jest niezwykle istotnym elementem leczenia.
Piśmiennictwo
1. Ahmed AR, Wagner R, Khatri K, et al.: Major histocompatibility complex haplotypes and class II genes in non – Jewish patients with pemphigus vulgaris. Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88: 7658-62.
2. Veldman C, Stauber A, Wassmuth R, et al.: Dichotomy of autoreactive Th1 and Th2 cell responses to desmoglein 3 in patients with pemphigus vulgaris (pv) and healthy carriers of pv – associated HLA class II alleles. The Journal of Immunology, 2003, 170: 635-42.
3. Bhol K, Natarajan N, Nagarwalla A, et al.: Correlation of peptide specificity and IgG subclass with pathogenic and nonpathogenic autoantibodies in pemphigus vulgaris: a model for autoimmunity. Proc Natl Acad Sci USA, 1995, 92: 5239-43.
4. Ahmed A, Mohimen A, Yunis A: Linkage of pemphigus vulgaris antibody to the mayor histocompatibility complex in healthy relatives of patients. J Exp Med, 1993, 177: 419.
5. Ruocco E, Aurilia A, Ruocco V: Precautions and suggestions for pemphigus patients. Dermatology, 2001, 203: 201-7.
6. Olszewska M: Leki i czynniki dietetyczne indukujące pęcherzycę. Przegląd Dermatol, 2001, 88: 433-40.
7. Mignogna M, LoMuzio L, Ruocco E: Pemphigus induction by influenza vaccination. Int J Dermatol, 2000, 39: 800.
8. Cremniter D, Baudin M, Roujeau J, et al.: Stressful life events as potential triggers of pemphigus. Arch Dermatol, 1998, 134: 1486-7.
9. Brenner S, Tur E, Shapiro J, et al.: Pemphigus vulgaris: enviromental factors. Occupational, behavioral, medical, and qualitative food frequency questionnaire. Int J Dermatol, 2001, 40: 562-9.
10. Sullivan TP, Elgart GW, Kirsner RS: Pemphigus and smoking. Int J Dermatol, 2002, 41: 525-31.
11. Mehta JN, Martin AG: A case of pemphigus vulgaris improved by cigarette smoking. Arch Dermatol, 2000, 136: 15-7.
12. Grando SA, Dahl MV: Nicotine and pemphigus. Arch Dermatol, 2000, 136: 1269.
13. Nguyen VT, Lee TX, Ndoye A, et al.: The pathophysiological significanse of non-desmoglein targets of pemphigus autoimmunity: pemphigus vulgaris and foliaceus patients develop antibodies against keratinocyte cholinergic receptors. Arch Dermatol, 1998, 134: 971-80.
14. Chaffins ML, Collison D, Fivenson DP: Treatment of pemphigus and linear IgA dermatosis with nicotinamide and tetracycline: a review of 13 cases. J Am Acad Dermatol, 1993, 28: 998-1000.
15. Hogan P: Pemphigus vulgaris following a cutaneous thermal burn. Int J Dermatol, 1992, 31: 46-9.
16. Vignale R, Espasandin J, Casinelli A, et al.: Pemphigus vulgaris after electrosurgery (thermal – heat therapy) of a basal cell carcinoma. Int J Dermatol, 1993, 32: 307-8.
17. Fryer EJ, Lebwohl M: Pemphigus vulgaris after initiation of psoralen and UVA therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol, 1994, 30: 651-3.
18. Muramatsu T, Iida T, Ko T, et al.: Pemphigus vulgaris exacerbated by exposure to sunlight. J Dermatol, 1996, 23: 559-63.
19. Kaplan RP, Detwiler SP, Saperstein HW: Physically induced pemphigus after cosmetic procedures. Int J Dermatol, 1993, 32: 100-3.
20. Hameed A, Khan AA: Koebner phenomenon in pemphigus vulgaris. Br J Dermatol, 1996, 135: 152-3.
21. Shirahama S, Furukawa F, Takigawa M: Recurrent pemphigus vulgaris limited to the surgical area after mastectomy. J Am Acad Dermatol, 1998, 39: 352-5.
22. Baykal C, Azizlerli G, Thoma-Uszynski S, et al.: Pemphigus vulgaris localized to the nose and cheeks. J Am Acad Dermatol, 2002, 47: 875-80.
23. Mehregan DR, Roenigk RK, Gibson LE. Postsurgical pemphigus. Arch Dermatol, 1992, 128: 414-5.
24. Duick MG, Zaks B, Moy RL, et al.: Mohs – micrographic surgery – induced pemphigus. Dermatol Surg, 2001, 27: 895-7.
25. Girolomoni G, Mazzone E, Zambruno G: Pemphigus vulgaris following cobalt therapy for bronchial carcinoma. Dermatologica, 1989, 178: 37-8.
26. Chan LS: Epitope spreading in paraneoplastic pemphigus. Autoimmune induction in antibody – mediated blistering skin diseases. Arch Dermatol, 2001, 136: 663-4.
27. Busquets AC, Jean-Baptiste S, Chan LS: Primary brain B-cell lymphoma developing in a patient with pemphigus vulgaris receiving immunosuppresive drugs. Br J Dermatol, 2001, 145: 510-2.
28. Kwok YK, Giam YC, Tan SH, et al.: A retrospective study of melanocytic naevi at National Skin Centre. Ann Acad Med, Singapore 2001, 30: 32-7.
29. Brash DE, Ponten J: Skin precancer. Cancer Surv, 1998, 32: 69-113.
30. Zawirska A, Dańczak-Pazdrowska A, Bowszyc-Dmochowska M i wsp.: Przypadek raka płaskonabłonkowego jamy ustnej rozwiniętego w wykwitach pęcherzycy bujającej trwającej 35 lat. PDiA, 2002, XIX: 115-9.
31. Dańczak-Pazdrowska A, Dmochowski M, Bowszyc-Dmochowska M i wsp.: Rak płuc u pacjentów z pęcherzycą liściastą. Opis przypadku i przegląd literatury. PDiA, 2002, XIX: 252-6.
32. Krunic AL, Garrod DR, Madani S, et al.: Immunohistochemical staining for desmogleins 1 and 2 in keratinocytic neoplasm with squamous phenotype: actinic keratosis, keratoacanthoma and squamous cell carcinoma of the skin. Br J Cancer, 1998, 77: 1275-9.
33. Matsumoto M, Natsugoe S, Nakashima S, et al.: Biological evaluation of undifferentiated carcinoma of the esophagus. Ann Surg Oncol, 2000, 7: 204-9.
