Współcz Onkol (2006) vol. 10; 3 (137-138)
Od kilkudziesięciu lat badania epidemiologiczne wskazują na wzrost zachorowalności na nowotwory złośliwe jelita grubego. Rak okrężnicy i odbytnicy w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, jest najczęstszym nowotworem przewodu pokarmowego i stanowi drugą przyczynę zgonów z powodu nowotworów złośliwych. W Polsce rak jelita grubego był w 2003 r. drugim co do częstości nowotworem złośliwym rejestrowanym u mężczyzn (11,4 proc.), jak i u kobiet (10,4 proc.) [1]. Nowotwory złośliwe jelita grubego stanowią znaczny odsetek zgonów z powodu nowotworów ogółem (9,5 proc. u mężczyzn i 10,4 proc. u kobiet), co powoduje, że zajmują one odpowiednio drugie i trzecie miejsce jako przyczyna zgonu wśród innych umiejscowień [1]. Obecnie całkowita wyleczalność raka okrężnicy i odbytnicy w Polsce sięga 30–35 proc. Dla porównania, w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu raka okrężnicy i odbytnicy, w Stanach Zjednoczonych i w krajach Europy Zachodniej, odsetek ten wynosi ok. 65 proc. Leczenie chirurgiczne, będące nadal leczeniem z wyboru, w połączeniu z leczeniem skojarzonym i wczesną diagnostyką, umożliwia znaczącą poprawę 5-letnich przeżyć, jak również odsetka całkowitych wyleczeń. Leczenie operacyjne nowotworów jelita grubego wymaga od zespołu chirurgicznego, a szczególnie od operatora, znajomości anatomicznej, jak również sposobów szerzenia się nowotworów oraz zasad postępowania onkologicznego. Zakres resekcji raków okrężnicy wyznacza stopień miejscowego zaawansowania nowotworu oraz unaczynienie obszaru objętego chorobą wraz z jego spływem chłonnym. W przypadkach raków odbytnicy wyniki leczenia uzależnione są od stopnia zaawansowania choroby, ale już drugim czynnikiem ryzyka nawrotu i przerzutów odległych jest chirurg wraz z zespołem [2, 3]. W dobie obecnych osiągnięć, wynikających ze stosowania leczenia skojarzonego – szczególnie w przypadkach miejscowo zaawansowanych raków odbytnicy i zlokalizowanych w jej części zaotrzewnowej – zmodyfikowano dotychczasowe zasady doszczętności onkologicznej. Uważa się, że możliwość wykonania zabiegu zachowującego zwieracze należy rozpatrywać właściwie w każdym przypadku, nawet bardzo nisko umiejscowionych raków odbytnicy. Istotny jest jednak brak naciekania dźwigacza odbytu i zwieracza zewnętrznego przez raka, co jednak nadal nie wyklucza prób odtworzenia naturalnej drogi wydalania. Dzięki zastosowaniu techniki staplerowej do powszechnie wykonywanych należą już techniki zespolenia w pobliżu linii zębatej lub na jej granicy [4]. W przypadku zespoleń na wysokości linii zębatej lub pod nią technicznie łatwiejsze, a zarazem bezpieczniejsze jest zespolenie ręczne, wykonane pojedynczymi szwami wchłanialnymi. Z wielu operacji brzuszno-kroczowych, pozwalających na zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego oraz naturalnej drogi oddawania gazów i stolca, ze względu na dobre wyniki czynnościowe, jak i onkologiczne, na uwagę zasługuje tzw. resekcja międzyzwieraczowa, z całkowitym lub częściowym wycięciem zwieracza wewnętrznego, której technikę opisali w 1994 r. Schiessel i wsp., 10 lat po jej pierwszym zastosowaniu [5]. Jak już wspomniano, przedstawione przez autorów wyniki są dobre, zarówno z onkologicznego, jak i czynnościowego punktu widzenia. Operacja ta wypiera obecnie amputację brzuszno-kroczową, zarezerwowaną dla wszystkich pacjentów leczonych z powodu raka odbytnicy, szczególnie zlokalizowanego w jej dolnej części. Przedstawione wyniki leczenia pacjentów, u których wykonano resekcję międzyzwieraczową, w ocenie odsetka miejscowych wznów oraz 5-letnich przeżyć, okazały się ku zaskoczeniu wielu onkologów znacznie lepsze w porównaniu z odpowiednimi grupami chorych, u których wykonano amputację brzuszno-kroczową [6]. Standardem w chirurgii raka odbytnicy jest doszczętne wycięcie mezorectum, z zachowaniem nerwów autonomicznych miednicy mniejszej. Technika całkowitego wycięcia mezorectum (TME – Total Mesorectal Excision) została zaproponowana przez Healda i wsp. [7, 8]. O skuteczności tej techniki świadczy fakt obniżenia odsetka nawrotów miejscowych do 3–6 proc., przy obserwacji 3- i 5-letniej. Zasady zachowania 2-centymetrowego marginesu dystalnego dotyczą przypadków raków dobrze i średnio zróżnicowanych (G1, G2), natomiast w przypadkach raków nisko zróżnicowanych (G3) margines dystalny powinien być większy niż 5 cm. W zapewnieniu radykalizmu onkologicznego kluczowe jest opisane powyżej doszczętne wycięcie marginesu radialnego wokół guza. Dowodzą tego badania Quirke’a i wsp. [9]. W przypadku obecności mikroskopowych nacieków nowotworowych w marginesie obwodowym cięcia chirurgicznego liczba nawrotów miejscowych sięgała 85 proc. Gdy marginesy te były wolne od komórek nowotworowych, nawrót miejscowy wystąpił tylko u 3 proc. chorych. W 1990 r., na konferencji Narodowego Instytutu Zdrowia USA, opierając się na dostępnych w tym czasie wynikach badań klinicznych [10, 11], zalecono rutynowe stosowanie u chorych na raka odbytnicy radioterapii pooperacyjnej, którą u chorych na raka odbytnicy o zaawansowaniu B2, C1, C2 wg klasyfikacji Astlera-Collera kojarzono z chemioterapią [12].
W ostatnich latach wyniki szwedzkich randomizowanych badań klinicznych oraz innych badań prospektywnych dostarczyły argumentów, wskazujących na potrzebę zmiany kolejności leczenia – z radioterapii pooperacyjnej na przedoperacyjną [13]. Wysoką skuteczność radioterapii przedoperacyjnej w dawce 2 500 cGy, podanej w 5 frakcjach, potwierdziły wyniki trzech szwedzkich badań, z losowym doborem chorych [14]. W dwóch spośród tych doświadczeń grupę kontrolną stanowili chorzy wyłącznie operowani [14, 15]. W trzecim badaniu porównano napromienianie przedoperacyjne (5x500 cGy na 1 do 7 dni przed zabiegiem operacyjnym) z napromienianiem pooperacyjnym (30x200 cGy dziennie w czasie ok. 7–8 tyg., przy czym po dawce 4 000 cGy stosowano tygodniową przerwę) w terminie 6 do 8 tyg. po zabiegu operacyjnym [13]. Po ponad 5-letniej obserwacji, odsetek nawrotów miejscowych wynosił 13 proc. w grupie chorych napromienianych przed operacją, w porównaniu do 22 proc. u napromienianych po operacji. Poza wyższą skutecznością miejscową, za wyborem napromieniania przedoperacyjnego przemawia również niższy odsetek powikłań wczesnych i późnych. W 1998 r. ukazały się kolejne zalecenia ekspertów amerykańskich, z których wynikało, że u chorych z guzem umiejscowionym blisko zwieraczy powinna być zastosowana przedoperacyjna konwencjonalna radiochemioterapia, w celu zwiększenia szansy na wykonanie resekcji przedniej [16]. Zalecane jest podanie ok. 5 000 cGy, we frakcjach po 180–200 cGy, w czasie 5–5,5 tyg., razem z 5-FU w dawce 350 mg/m2 i LV w dawce 20 mg/m2 – w 1. i 5. tyg. przez 5 dni. Przerwa od zakończenia napromieniania do operacji powinna wynosić ok. 6 tyg. Konwencjonalna radiochemioterapia przedoperacyjna u chorych z guzem położonym blisko zwieraczy, zalecana w celu zwiększenia szansy na wykonanie resekcji przedniej, stała się powszechną praktyką w USA. Oprócz wymogu radykalności zabiegu i poprawy wyników onkologicznych, dąży się do poprawy jakości życia, dzięki zachowaniu zwieraczy i naturalnej drogi defekacji. Zgłaszane przez pacjentów objawy zespołu resekcji przedniej, które są dużym problemem dla co trzeciego pacjenta po resekcji przedniej, przyczyniły się do poszukiwań doskonalszych rozwiązań. Doskonalenie techniki chirurgicznej w przypadkach niskich resekcji przednich doprowadziło do wytwarzania zbiorników jelitowych, zespalanych z odbytnicą lub odbytem. Najczęściej wykonywanym zbiornikiem jelitowym, ze względu na prostotę konstrukcji, jak również dobre wyniki czynnościowe, jest zbiornik typu J. Należy jednak pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów leczonych z powodu raka odbytnicy, a w szczególności zlokalizowanego w jej w dolnej części, wykonanie zbiornika jest możliwe technicznie, a jego wytworzenie obarczone jest występowaniem powikłań, głównie pod postacią znacznych trudności z opróżnianiem zbiornika, prowadzących do uporczywych zaparć. Poszukiwanie jeszcze doskonalszych rozwiązań doprowadziło do przedstawienia w 1999 r. nowego zbiornika, tzw. TCP – Transverse Coloplasty Pouch, przez Z’graggena i Maurera [17]. Technika wykonania tego zbiornika, oparta na zasadach pyloroplastyki dwunastnicy sposobem Heinecke-Mikulicza, wydaje się być łatwiejsza od wytworzenia zbiornika typu J i możliwa do wykonania praktycznie u każdego pacjenta. W Polsce zadaniami na przyszłość w przypadkach pacjentów leczonych z powodu nowotworów jelita grubego jest osiągnięcie odsetków wyleczeń całkowitych na poziomie 65–75 proc., porównywalnych do uzyskiwanych w wyspecjalizowanych ośrodkach w krajach Europy Zachodniej i USA. Nadzieję na poprawę wyników odległych można wiązać z: – szeroko zakrojoną edukacją zdrowotną społeczeństwa, – powszechnością badań skryningowych, – wczesną diagnostyką pacjentów, opartą na nowych molekularnych technikach genetycznych, – leczeniem, w wyspecjalizowanych ośrodkach, pacjentów we wczesnym stopniu zaawansowania procesu nowotworowego, – kojarzeniem leczenia chirurgicznego z innymi metodami leczenia onkologicznego, radio- lub chemioterapią w różnych sekwencjach.
Piśmiennictwo
1. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, et al. Cancer in Poland in 2003. The Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology. Warsaw 2005. 2. Nogueras JJ, Jagelman DG. Principles of Surgical Resection. Influence of Surgical Technigue on Treatment Outcome. Surg Clin North Am 1993; 73: 103-16. 3. Wexner SD, Rotholtz NA. Surgeon influenced variables in resectional rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1606-27. 4. Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery 1980; 88: 710-14. 5. Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst FI, et al. Intersphincteric resection for low rectal tumours. Br J Surg 1994; 81: 1376-8. 6. Schiessel R, Novi G, Holzer B, Rosen HR, Renner K, Holbling N, Feil W, Urban M. Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-67. 7. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-16. 8. Heald RJ. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus. Br J Surg 1995; 82: 1297-9. 9. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986; 2: 996-9. 10. Gastrointestinal Tumor Study Group. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. N Eng J Med 1985; 312: 1465-72. 11. Gastrointestinal Tumor Study Group. Survival after postoperative combination treatment of rectal cancer. N Eng J Med 1986; 315: 1294-5. 12. NIH Consensus Conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990; 264: 1444-50. 13. Frykholm GJ, Glimelius B, Pahlman L. Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: final treatment results of a randomized trial an evaluation of late secondary effects. Dis Colon Rectum 1993; 36: 564-72. 14. Stockholm Colorectal Cancer Study Group. Randomized study on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma. Ann Surg Oncol 1996; 3: 423-30. 15. Stockholm Colorectal Cancer Study Group. Preoperative short-term radiation therapy in operable rectal carcinoma. A prospective randomized trial. Cancer 1990; 66: 49-55. 16. Minsky BD, Coia L, Haller D, et al. Treatment systems guidelines for primary rectal cancer from the 1996 Patterns of Care Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 21-7. 17. Z’graggen K, Maurer CA, Buchler MW. The transverse coloplasty pouch. Review of experimental data and clinical application. Zentralbl Chir 2001; 126 (Suppl 1): 64-6.
