Surgical treatment of pilonidal sinus by means of Z-plasty – case report and literature review

WPROWADZENIE

Zatoka włosowa jest przewlekłym procesem zapalnym, który występuje w szparze pośladkowej w okolicy krzyżowo-guzicznej [1–3]. Obecnie w piśmiennictwie możemy znaleźć różne określenia tej choroby: torbiel włosowa, zatoka włosowa, torbiel nadguziczna, zatoka pilonidalna, torbiel pilonidalna, choroba pilonidalna, zatoka krzyżowa, torbiel krzyżowa czy przetoka nadguziczna. Choroba dotyczy głównie ludzi młodych do 40. roku życia i występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Rasa kaukaska jest szczególnie narażona na jej wystąpienie ze względu na dużą liczbę włosów w okolicy szpary pośladkowej [1–5].

CEL PRACY

Przedstawienie przypadku chirurgicznego leczenia pacjenta z zatoką włosową oraz przegląd najnowszego piśmiennictwa odnoszącego się do tego problemu.

OPIS PRZYPADKU

Chory 30-letni został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu zatoki włosowej (ryc. 1.) celem wykonania planowego zabiegu operacyjnego. W wywiadzie: pacjent 4 miesiące przed przyjęciem do szpitala miał ostry stan zapalny w tej okolicy, który był leczony przez nacięcie i wyczyszczenie jamy ropnia. W chwili przyjęcia do szpitala u chorego nie stwierdzono ostrego stanu zapalnego torbieli włosowej w okolicy krzyżowo-guzicznej. Badania przedmiotowe i laboratoryjne były w normie. Pacjent w wywiadzie negował choroby przewlekłe. Chory został zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego.
U chorego w znieczuleniu dożylnym, po podaniu barwnika do głównego kanału zatoki (w celu jej uwidocznienia), wykonano doszczętne wycięcie zmiany (ryc. 2. i 3.), a następnie zastosowano Z-plastykę celem pokrycia ubytku po wyciętej zatoce włosowej (ryc. 4. i 5.). Na rycinie 6. przedstawiono wyciętą doszczętnie torbiel włosową. Zabieg trwał 30 minut. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Po zmianie opatrunku, następnego dnia po operacji chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Czas hospitalizacji wynosił 30 godzin.
Pacjent obecnie jest pod kontrolą Poradni Proktologicznej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. Mikołaja Pirogowa w Łodzi. Po 5 miesiącach od momentu wykonania zabiegu operacyjnego nie stwierdzono nawrotu zatoki włosowej.

OMÓWIENIE

Wiadomo obecnie, że zatoka włosowa jest choroba nabytą, a czynnikami sprzyjającymi jej powstawaniu są: owłosienie, pocenie się, urazy skóry i naskórka, a także brak odpowiedniej higieny. Obecność zatoki włosowej powoduje silne dolegliwości bólowe w okolicy krzyżowo-guzicznej, a także pogorszenie jakości życia pacjenta [1–4]. Zatoka włosowa została opisana po raz pierwszy w 1847 roku przez doktora A.W. Andersona [5]. Składa się ona z jednego albo z wielu otworów położonych w szparze pośladkowej, które są oddalone od odbytu o około 4 cm do 7 cm [1–3]. Główny kanał zatoki prowadzi do jamy, w której zazwyczaj znajduje się zrogowaciały naskórek, włosy, strzępki materiału pochodzące z ubrania i bakterie [2, 3]. Należy pamiętać, iż przewlekły stan zapalny może przejść w stan zapalny ostry, objawiający się ropniem (który zawsze należy naciąć) tej okolicy.
Obecnie istnieje wiele metod leczenia zatoki włosowej, zaczynając od leczenia zachowawczego, a kończąc na chirurgicznym. Do zabiegów chirurgicznych zaliczamy:
• wycięcie zatoki włosowej z pierwotnym zamknięciem [6];
• proste wycięcie zatoki włosowej z zostawieniem rany do gojenia przez ziarninowanie [7];
• romboidalne wycięcie z plastyką uszypułowanym płatem Limberga z sąsiedztwa [8];
• wycięcie z plastyką uszypułowanym zmodyfikowanym płatem Limberga z sąsiedztwa [9];
• wycięcie z zastosowaniem uszypułowanego płata powięziowo-skórnego V-Y [10–12];
• wycięcie z zastosowaniem Z-plastyki i inne mniej popularne techniki [13, 14].
Z-plastyka jest jedną z wielu technik stosowanych w chirurgii plastycznej do poprawy efektu kosmetycznego blizn. Technikę tę po raz pierwszy zastosował i opisał francuski chirurg Charles-Pierre Denon­villiers w 1856 roku [wg 13]. W piśmiennictwie anglojęzycznym informacja o Z-plastyce w leczeniu przykurczów kończyn została opublikowana przez McCurdy’ego w 1913 roku [wg 14]. W 1929 roku Limberg opisał technikę wykonania tego zabiegu i podał dokładny opis geometryczny metody [wg 13]. Optymalne kąty stosowane w Z-plastyce zostały podane przez Davisa w 1946 roku [wg 14]. Obecnie Z-plastyka stosowana jest także w leczeniu zatoki włosowej. W pracy Pomazkina i Mansurova [15] porównano proste wycięcie torbieli z Z-plastyką. W badaniu przeanalizowano wyniki leczenia 136 pacjentów, u 96 z nich wykonano proste wycięcie zatoki włosowej, a u 40 Z-plastykę. Wyniki badania wykazały, że po zastosowaniu Z-plastyki w leczeniu torbieli włosowej ryzyko wystąpienia ropnia w ranie pooperacyjnej wyniosło 8% w porównaniu z 34,6% przy prostym wycięciu, a ryzyko nawrotu choroby 4% w porównaniu z 23,1% przy prostym wycięciu. Autorzy uważają, że Z-plastyka jest skuteczną metodą leczenia torbieli włosowej [15].
Sharma [16] opisał leczenie chorych z zatoką włosową za pomocą wielokrotnej Z-plastyki. W ciągu 14 lat jeden chirurg zoperował tą metodą 115 chorych. Tylko u 2 (1,7%) pacjentów stwierdzono nawrót choroby. Według autora technika wielokrotnej Z-plastyki jest najlepszą metodą chirurgicznego leczenia zatoki włosowej [16].
Fazeli i wsp. [17] przeprowadzili badanie z randomizacją porównujące wyniki leczenia zatoki włosowej za pomocą Z-plastyki i wycięcia z pozostawieniem rany do gojenia przez ziarninowanie. W badaniu wzięło udział 144 chorych, z czego u połowy zastosowano pierwszą metodę leczenia, a u kolejnych 72 osób – drugą. Wyniki wykazały, że u chorych po zastosowaniu Z-plastyki rana goiła się szybciej, także czas pobytu w szpitalu i czas powrotu do normalnej aktywności był krótszy w porównaniu z pacjentami, u których zastosowano wycięcie zatoki włosowej z pozostawieniem rany do gojenia przez ziarninowanie. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w powikłaniach pooperacyjnych (krwiaki, zakażenie rany), a także w ryzyku nawrotu choroby. Autorzy uważają, że Z-plastyka jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia zatoki włosowej [17].
W pracy Mansoory’ego i Dicksona. [18] zostały przedstawione wyniki leczenia zatoki włosowej przy użyciu Z-plastyki u 120 chorych. Wskazują one na dużą skuteczność zastosowanej metody leczenia. Nawrót choroby obserwowano tylko u 2 (1,6%) pacjentów, a u 5 (4,2%) chorych w okresie pooperacyjnym stwierdzono krwiak lub ropień w ranie pooperacyjnej.
W pracy Lamke i wsp. [19] porównano wyniki leczenia zatoki włosowej u pacjentów, u których zastosowano technikę Z-plastyki i uszypułowanego płata z sąsiedztwa. U 10 chorych wykonano wycięcie torbieli włosowej i uzupełnienie ubytku tkankowego uszypułowanym płatem z sąsiedztwa, natomiast u 6 chorych zastosowano technikę Z-plastyki. U jednego chorego nie wycięto doszczętnie zatoki włosowej – co było przyczyną nawrotu. U dwóch pacjentów, u których zastosowano Z-plastykę, wystąpiły objawy zakażenia rany pooperacyjnej, co w konsekwencji doprowadziło do kolejnej operacji. Autorzy pracy uważają, że w przypadku dużych, nawrotowych torbieli włosowych lepszą metodą leczenia jest ich szerokie wycięcie i pokrycie ubytku skóry i tkanki podskórnej uszypułowanym płatem skórnym z sąsiedztwa [19].
W artykule Sooda i wsp. [20] przedstawiono wyniki leczenia 112 chorych z zatoką włosową, u których zastosowano 4 metody leczenia. Porównywano wyniki leczenia zatoki włosowej przez: nacięcie i drenaż, wycięcie z pierwotnym zamknięciem, wycięcie z pozostawieniem rany do gojenia przez ziarninowanie i wycięcie z zastosowaniem Z-plastyki. Wyniki badania pokazały, iż najskuteczniejszą metodą leczenia zatoki włosowej jest zastosowanie Z-plastyki. Zastosowanie tej techniki wiązało się z niewielkim odsetkiem nawrotów choroby i z mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych.
Pomimo tak dobrych wyników leczenia zatoki włosowej przy zastosowaniu Z-plastyki, w artykule Tschudi’ego i Risa. [21] skrytykowano tę technikę. W pracy tej przedstawiono wyniki leczenia 21 chorych z zatoką włosową, u których po wycięciu torbieli wykonano Z-plastykę. Średni czas obserwacji chorych po operacji wynosił 28 miesięcy. W badaniu u 2 (10%) chorych stwierdzono nawrót choroby, u 3 (14%) pacjentów wystąpił przerost blizny, a u większości obniżenie czucia dotyku. Spośród 21 pacjentów, u 3 (14%) występowały problemy z ubieraniem się, a u około 1/3 (33%) dyskomfort podczas siedzenia lub podczas aktywności sportowej. Autorzy ci zalecają stosowanie tej techniki tylko w przypadku nawrotowych zatok włosowych i u osób z dużym poczuciem dyskomfortu związanym z wystąpieniem tej choroby.

PODSUMOWANIE

Wyniki leczenia torbieli włosowej w Polsce nadal nie są w pełni zadowalające ze względu na częste wznowy. Szerokie wycięcie zatoki włosowej, a następnie zastosowanie Z-plastyki pozwala skutecznie leczyć pacjentów z tą chorobą. Należy zaznaczyć, że ze względu na dużą liczbę powikłań i nawrotów po leczeniu zatoki włosowej na oddziałach chirurgicznych, operacje tego typu powinny być wykonywane tylko w wysokospecjalistycznych placówkach, gdzie wykonuje się wiele takich zabiegów w ciągu roku.

Piśmiennictwo

 1. Goodall P.: The aetiology and treatment of pilonidal sinus. A review of 163 patients. Br J Surg 1961, 49, 212-218.  
2. Lee S., Tejirian T., Abbas M.: Current management of adolescent pilonidal disease. J Pediatr Surg 2008, 43, 1124-1127.  
3. Kronborg O., Christensen K., Zimmermann-Nielsen C.: Chronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. Br J Surg 1985, 72, 303-304.  
4. Sondenaa K., Nesvik I., Anderson E., Soreide J.A.: Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995, 10, 39-42.  
5. Anderson A.W.: Hair extracted from an ulcer. Boston Med Surg J 1847, 36, 74-76.  
6. Akinci O.F., Coskun A., Uzunkoy A.: Simple and effective surgical treatment of pilonidal sinus: asymmetric excision and primary closure using suction drain and subcuticular skin closure. Dis Colon Rectum 2000, 43, 701-706.  
7. Gencosmanoglu R., Inceoglu R.: Modified lay-open (incision, curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) versus total excision with primary closure in the treatment of chronic sacrococcygeal pilonidal sinus: a prospective, randomized clinical trial with a complete two-year follow-up. Int J Colorectal Dis 2005, 2, 415-422.  
8. Eryilmaz R., Sahin M., Alimoglu O., Dasiran F.: Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus with the Limberg transposition flap. Surgery 2003, 134, 745-749.  
9. Cihan A., Ucan B.H., Comert M., Cesur A., Cakmak G.K., Tascilar O.: Superiority of asymmetric modified Limberg flap for surgical treatment of pilonidal disease. Dis Colon Rectum 2006, 49, 244-249.
10. Schoeller T., Wechselberger G., Otto A., Papp C.: Definite surgical treatment of complicated recurrent pilonidal disease with a modified fasciocutaneous V-Y advancement flap. Surgery 1997, 121, 258-263.
11. Sungur N., Kocer U., Uysal A., Arslan C., Cologlu H., Ulusoy G.: V-Y rotation advancement fasciocutaneous flap for excisional defects of pilonidal sinus. Plast Reconstr Surg 2006, 117, 2448-2454.
12. Khatri V.P., Espinosa M.H., Amin A.K.: Management of recurrent pilonidal sinus by simple V-Y fasciocutaneous flap. Dis Colon Rectum 1994, 37, 1232-1235.
13. Lamke L.O., Larsson J., Nylen B.: Treatment of pilonidal sinus by radical excision and reconstruction by rotation flap surgery of Z-plasty technique. Scand J Plast Reconstr Surg 1979, 13, 351-353.
14. Morrison P.D.: Is Z-plasty closure reasonable in pilonidal disease? Ir J Med Sci 1985, 154, 110-112.
15. Pomazkin V.I., Mansurov Iu.V.: Choice of operations for treatment of patients with pilonidal sinus. Vestn Khir Im I I Grek 2008, 167, 85-87.
16. Sharma P.P.: Multiple Z-plasty in pilonidal sinus – a new technique under local anesthesia. World J Surg 2006, 30, 2261-2265.
17. Fazeli M.S., Adel M.G., Lebaschi A.H.: Comparison of outcomes in Z-plasty and delayed healing by secondary intention of the wound after excision of the sacral pilonidal sinus: results of a randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum 2006, 49, 1831-1836.
18. Mansoory A., Dickson D.: Z-plasty for treatment of disease of the pilonidal sinus. Surg Gynecol Obstet 1982, 155, 409-411.
19. Lamke L.O., Larsson J., Nylen B.: Treatment of pilonidal sinus by radical excision and reconstruction by rotation flap surgery of Z-plasty technique. Scand J Plast Reconstr Surg 1979, 13, 351-353.
20. Sood S.C., Green J.R., Parui R.: Results of various operations for sacrococcygeal pilonidal disease. Plast Reconstr Surg 1975, 56, 559-566.
21. Tschudi J., Ris H.B.: Morbidity of Z-plasty in the treatment of pilonidal sinus. Chirurg 1988, 59, 486-490.


Otrzymano : 13 IV 2010 r.
Zaakceptowano : 30 VIII 2010 r.