Surgical treatment of the pilonidal disease – case report and a review of literature

Wstęp
Zatoka włosowa to przewlekły proces zapalny występujący w szparze pośladkowej w okolicy krzyżowo-guzicznej [1–3]. Choroba ta powoduje silne dolegliwości bólowe w okolicy krzyżowo-guzicznej i pogorszenie jakości życia pacjenta [1–4]. Po raz pierwszy zatokę włosową opisał w 1847 r. doktor Anderson [5].
Choroba ta dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku od 20. do 40. roku życia, i występuje 4 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej u rasy kaukaskiej i wśród osób narażonych na wzmożone pocenie się (strażacy, żołnierze itp.).
Zatoka włosowa składa się z jednego albo wielu otworów położonych w szparze pośladkowej, które oddalone są od odbytu 4–7 cm (ryc. 1.) [1–3]. Główny kanał zatoki prowadzi do jamy, w której znajdują się zrogowaciały naskórek i włosy [2, 3]. Przewlekły stan zapalny zawsze może przejść w ostry stan zapalny, objawiający się ropniem tej okolicy.
Obecnie istnieje wiele metod terapii zatoki włosowej, zaczynając od leczenia zachowawczego, a kończąc na leczeniu chirurgicznym.


Opis przypadku
Chory, lat 24, został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej z powodu zatoki włosowej, celem wykonania planowego zabiegu operacyjnego (ryc. 1.). W wywiadzie: 3 miesiące przed przyjęciem do szpitala miał ostry stan zapalny tej okolicy, leczony przez nacięcie i wyczyszczenie jamy ropnia. W chwili przyjęcia do szpitala nie stwierdzono ostrego stanu zapalnego torbieli włosowej w okolicy krzyżowo-guzicznej. W badaniach laboratoryjnych nie zaobserwowano odchyleń od normy. Pacjent negował choroby przewlekłe w wywiadzie. Wobec powyższego chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego.
U chorego w znieczuleniu podpajęczynówkowym, po podaniu barwnika do głównego kanału zatoki (w celu wycięcia całej zatoki włosowej), wykonano romboidalne wycięcie zatoki włosowej (ryc. 2.–6.). Następnie ubytek skóry i tkanki podskórnej po wyciętej zatoce włosowej pokryto uszypułowanym płatem Limberga z sąsiedztwa (ryc. 7.–11.). Zabieg operacyjny trwał 60 min. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Po wykonaniu opatrunku, następnego dnia po operacji chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym (ryc. 12.). Był on hospitalizowany przez 28 godz.
Obecnie chory pozostaje pod kontrolą Poradni Proktologicznej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dr. Mikołaja Pirogowa w Łodzi. Po 2 miesiącach od momentu wykonania zabiegu operacyjnego u pacjenta nie stwierdzono nawrotu zatoki włosowej.


Omówienie
Istnieje wiele technik operacji zatoki włosowej. Do tego rodzaju zabiegów operacyjnych zalicza się:
• wycięcie zatoki włosowej z pierwotnym zamknięciem [6],
• proste wycięcie zatoki włosowej z zostawieniem rany do gojenia przez ziarninowanie [7],
• romboidalne wycięcie z plastyką uszypułowanym płatem Limberga z sąsiedztwa [8],
• wycięcie z plastyką uszypułowanym zmodyfikowanym płatem Limberga z sąsiedztwa [9],
• wycięcie z zastosowaniem uszypułowanego płata powięziowo-skórnego V-Y [10–12],
• wycięcie z zastosowaniem Z plastyki i innych mniej popularnych technik [13].
Uszypułowany płat romboidalny zastosował po raz pierwszy w chirurgii Rosjanin, Aleksander Limberg. Płat ten w 1963 r. opisał Dufourmentel [14], a rozpowszechnili przy operacjach zatoki włosowej Azab i wsp. [15].
Technika RELF (rhomboid excision with Limberg flap) w przypadku operacji zatoki włosowej ma wiele zalet. Romboidalny kształt cięcia stosowany do pozbycia się zatoki włosowej pozwala doszczętnie i głęboko wyciąć patologicznie zmienione tkanki z okolicy krzyżowo-guzicznej (ryc. 3.–6.). Należy pamiętać, iż aby osiągnąć pełny sukces w leczeniu torbieli włosowej, konieczne jest wycięcie wszystkich patologicznie zmienionych tkanek. Po przełożeniu w miejsce ubytku skóry i tkanki podskórnej uszypułowanego płata Limberga z sąsiedztwa, u chorych nie występują napięcia skóry związane z zeszyciem rany [16, 17]. Płat Limberga dokładnie pasuje do miejsca, w którym znajduje się ubytek skóry po wyciętej torbieli włosowej (ryc. 8.–11.) [16, 17]. Dzięki tej technice ryzyko wystąpienia infekcji rany pooperacyjnej i nawrotu choroby jest małe.
W pracy Akca i wsp. [18] porównano skuteczność leczenia prostego wycięcia krzyżowo-guzicznej torbieli włosowej i jej zeszycia z szerokim wycięciem torbieli i pokryciem ubytku tkanek uszypułowanym płatem Limberga. Przeprowadzone badanie było badaniem z randomizacją. W porównaniu skuteczności leczenia wzięło udział 200 chorych. U 100 pacjentów wykonano proste wycięcie torbieli włosowej i zeszycie rany, a u kolejnych 100 chorych szerokie romboidalne wycięcie torbieli i pokrycie ubytku tkanek uszypułowanym płatem Limberga. Obserwacja pacjentów trwała średnio 28 miesięcy. W badaniu stwierdzono, że pacjentów leczonych techniką RELF cechowało: mniejsze ryzyko wystąpienia nawrotu torbieli, mniejsze ryzyko rozejścia się rany, mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej, krótszy czas do uruchomienia chorego, mniejsze nasilenie bólu w pierwszym dniu po operacji i krótszy czas pobytu w szpitalu.
Z badań przeprowadzonych przez Arumugama i wsp. [17], Akca i wsp. [18], Mentesa i wsp. [19] oraz Yamouta i wsp. [20] wynika, że prawdopodobieństwo nawrotu torbieli włosowej po technice RELF wynosi 1–7%.
Metoda romboidalnego wycięcia torbieli włosowej z przesunięciem uszypułowanego płata Limberga jest zalecana zarówno przy leczeniu pierwotnych, jak i nawrotowych torbieli włosowych okolicy krzyżowo-guzicznej. W pracy Katsoulisa i wsp. [21] ryzyko wystąpienia nawrotu po leczeniu pierwotnej i nawrotowej torbieli włosowej metodą RELF było na poziomie 4%.


Podsumowanie
Wyniki leczenia torbieli włosowej wciąż nie są w pełni zadowalające. Romboidalne wycięcie zatoki włosowej i pokrycie ubytku uszypułowanym płatem Limberga z sąsiedztwa jest jedną z najskuteczniejszych metod leczenia tej choroby.
Autorzy artykułu uważają, że ze względu na dużą liczbę powikłań i nawrotów po leczeniu zatoki włosowej zabiegi operacyjne tego typu powinny być wykonywane na wysokospecjalistycznych oddziałach chirurgicznych.


Piśmiennictwo  
1. Goodall P. The aetiology and treatment of pilonidal sinus. A review of 163 patients. Br J Surg 1961; 49: 212-8.  
2. Lee S, Tejirian T, Abbas M. Current management of adolescent pilonidal disease. J Pediatr Surg 2008; 43: 1124-7.  
3. Kronborg O, Christensen K, Zimmermann-Nielsen C. Chronic pilonidal di-sease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. Br J Surg 1985; 72: 303-4.  
4. So/ndenaa K, Andersen E, Nesvik I, et al. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995; 10: 39-42.  
5. Anderson AW. Hair extracted from an ulcer. Boston Med Surg J 1847; 36: 74-6.  
6. Akinci OF, Coskun A, Uzunköy A. Simple and effective surgical treat- ment of pilonidal sinus: asymmetric excision and primary closure using suction drain and subcuticular skin closure. Dis Colon Rectum 2000; 43: 701-6.  
7. Gencosmanoglu R, Inceoglu R. Modified lay-open (incision, curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) versus total excision with primary closure in the treatment of chronic sacrococcygeal pilonidal sinus: a prospective, randomized clinical trial with a complete two-year follow-up. Int J Colorectal Dis 2005; 20: 415-22.  
8. Eryilmaz R, Sahin M, Alimoglu O, Dasiran F. Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus with the Limberg transposition flap. Surgery 2003; 134: 745-9.  
9. Cihan A, Ucan BH, Comert M, et al. Superiority of asymmetric modified Limberg flap for surgical treatment of pilonidal disease. Dis Colon Rectum 2006; 49: 244-9.
10. Schoeller T, Wechselberger G, Otto A, Papp C. Definite surgical treatment of complicated recurrent pilonidal disease with a modified fasciocutaneous V-Y advancement flap. Surgery 1997; 121: 258-63.
11. Sungur N, Koçer U, Uysal A, et al. V-Y rotation advancement fasciocutaneous flap for excisional defects of pilonidal sinus. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 2448-54.
12. Khatri VP, Espinosa MH, Amin AK. Management of recurrent pilonidal sinus by Simple V-Y fasciocutaneous flap. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1232-5.
13. Lamke LO, Larsson J, Nylén B. Treatment of pilonidal sinus by radical excision and reconstruction by rotation flap surgery of Z-plasty technique. Scand J Plast Reconstr Surg 1979; 13: 351-3.
14. Dufourmentel C. An L shaped flap for lozenge shaped defects. Transactions of the Third International Congress of Plastic Surgery. Experta Medica Foundation, Amsterdam 1963; 722.
15. Azab ASG, Kamal MS, Saad RA, et al. Radical cure of pilonidal sinus by a transposition rhomboid flap. Br J Surg 1984; 71: 154-5.
16. Urhan MK, Kücükel F, Topgul K, et al. Rhomboid excision and Limberg flap for managing pilonidal sinus: result of 102 cases. Dis Colon Rectum 2002; 45: 656-9.
17. Arumugam PJ, Chandrasekaran TV, Morgan AR, et al. The rhomboid flap for pilonidal disease. Colorectal Dis 2003; 5: 218-21.
18. Akca T, Colak T, Ustunsöy B, et al. Randomized clinical trial comparing primary closure with the Limberg flap in the treatment of primary sarcococcygeal pilonidal sinus. Br J Surg 2005; 92: 1081-4.
19. Mentes BB, Leventoglu S, Cihan A, et al. Modified Limberg transposition flap for sacrococcygeal pilonidal sinus. Surg Today 2004; 34: 419-23.
20. Yamout SZ, Caty MG, Lee YH, et al. Early experience with the use of rhomboid excision and Limberg flap in 16 adolescents with pilonidal disease. J Pediatr Surg 2009; 44: 1586-90.
21. Katsoulis IE, Hibberts F, Carapeti EA. Outcome of treatment of primary and recurrent pilonidal sinuses with Limberg flap. Surgeon 2006; 4: 7-10.