Swallowing of a denture resulting in perforation of the hypopharynx – a case report

Wprowadzenie

Przypadkowe połknięcie ciała obcego jest nierzadką sytuacją wymagającą pilnej konsultacji laryngologicznej. Problem ten dotyczy w większości populacji pediatrycznej, lecz zdarza się również wśród dorosłych [1]. Do najczęściej połykanych przedmiotów można zaliczyć ości rybie, drobiowe kości, wykałaczki, monety oraz protezy zębowe [2, 3]. Około 80–90% połkniętych ciał obcych samoistnie przemieszcza się do dalszych części przewodu pokarmowego i zostaje wydalona. Jednak w 10–20% przypadków konieczne jest wykonanie endoskopii i usunięcie zalegającego materiału, a w mniej niż 1% leczenie chirurgiczne [1]. Zarówno ciało obce, jak i procedura jego usuwania mogą prowadzić do perforacji ściany przewodu pokarmowego [4].
W niniejszym artykule przedstawiamy opis przypadku pacjenta, u którego uwięźnięcie w gardle dolnym dużych rozmiarów protezy zębowej z metalowymi elementami oraz procedura jej usuwania poskutkowały perforacją gardła dolnego w okolicy zachyłka gruszkowatego lewego.

Opis przypadku

Mężczyzna 47-letni został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego na ostry dyżur laryngologiczny z powodu podejrzenia obecności ciała obcego w gardle – połkniętej protezy zębowej. Podawał, że kilka godzin wcześniej jadł posiłek, po czym zasnął bez wyciągania z jamy ustnej stosowanej protezy szczęki. Od przebudzenia zgłaszał duszność i dysfagię. W badaniu przedmiotowym uwidoczniono w gardle dolnym protezę zębową oraz stwierdzono masywne zaleganie śliny. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń. W zdjęciu rentgenowskim (RTG) klatki piersiowej oraz szyi opisano na wysokości C4-Th1, w rzucie gardła dolnego i początkowego odcinka przełyku dobrze wysycone, cieniujące ciało obce o wymiarach 29 × 44 mm – prawdopodobnie cień połkniętej protezy (ryc. 1 A, B). Pacjent został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii w celu pilnego wziernikowania gardła i przełyku.
W znieczuleniu ogólnym w warunkach bloku operacyjnego wykonano zabieg wziernikowania gardła i początkowego odcinka przełyku. W laryngoskopii bezpośredniej w okolicy zapierściennej gardła zlokalizowano protezę zębową wbitą metalowymi wypustkami w tylną oraz boczną ścianę gardła dolnego po stronie lewej. Przy pierwszej próbie usunięcia jej kleszczykami do ezofagoskopii stwierdzono zaklinowanie przedmiotu i brak możliwości jego przemieszczenia zarówno ku górze, jak i ku dołowi. Niemożliwe było również odpowiednie uchwycenie protezy za pomocą małych kleszczyków stosowanych w ezofagoskopii. W związku z powyższym podjęto decyzję o użyciu dużych kleszczy Magilla, używanych zwyczajowo przez lekarzy anestezjologów przy trudnych intubacjach. Za pomocą właściwego narzędzia po kilku próbach skutecznie usunięto ciało obce z gardła dolnego, bez konieczności wykonywania otwartej operacji szyi z faryngotomią boczną (ryc. 2). Przy kontrolnym wziernikowaniu gardła stwierdzono skaleczenie śluzówki na granicy gardła dolnego i przełyku w miejscach zaklinowania protezy. W dalszym odcinku przełyku nie uwidoczniono cech uszkodzenia błony śluzowej. Następnie pod kontrolą wzroku założono przez usta dren przełykowy. Stan chorego po zabiegu określony został przez operatora jako dobry.
W celu uwidocznienia ewentualnych powikłań wykonano RTG klatki piersiowej i szyi, w którym radiolog opisał rozedmę w tkankach miękkich szyi przechodzącą do górnego śródpiersia na poziomie szczytu płuca po stronie lewej (ryc. 3). W celu weryfikacji zlecono badanie tomografii komputerowej (TK) szyi i klatki piersiowej z doustnym podaniem środka kontrastującego. W opisie badania potwierdzono perforację w okolicy zachyłka gruszkowatego lewego – zaciek środka kontrastowego do przestrzeni głębokich szyi z widoczną rozległą odmą podskórną, bardziej nasiloną po stronie lewej, obejmującą przestrzeń nadobojczykową i śródpiersie do poziomu lewej tętnicy płucnej oraz ku górze tkanki miękkie policzka lewego, przestrzeń zagardłową, przyuszną oraz podżuchwową (ryc. 4).
Podjęto decyzję o leczeniu zachowawczym za pomocą antybiotykoterapii ceftriaksonem i metronidazolem oraz wdrożeniu żywienia parenteralnego. W kontrolnym badaniu TK szyi i klatki piersiowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego wykonanym w 7. dobie po zabiegu w perforowanej okolicy opisano obecność nieregularnej wąskiej przestrzeni płynowej o wymiarach 18 × 6 mm oraz zmniejszenie odmy podskórnej (ryc. 5). Następnie w 14. dobie po zabiegu zlecono RTG kontrastowe przełyku, w którym uwidoczniono zaciek środka kontrastowego poza światło zachyłka gruszkowatego lewego, świadczący o utrzymującej się perforacji. W wykonanym w 23. dobie kolejnym RTG kontrastowym przełyku stwierdzono szczelność gardła dolnego oraz górnego odcinka przełyku (ryc. 6). Pacjent tego dnia został wypisany do domu na własne żądanie z powodów rodzinnych, w stanie ogólnym dobrym.
Po upływie 2 tygodni pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną do poradni otolaryngologicznej, podczas której nie zgłaszał żadnych dolegliwości. W fiberoskopii nie stwierdzono zalegania śliny w gardle, zachyłek gruszkowaty lewy był wolny, ponadto nie zbadano cech odmy podskórnej szyi.

Omówienie

Pacjenci zgłaszający się do szpitala z ciałem obcym uwięźniętym w górnym odcinku przewodu pokarmowego mogą nie podawać żadnych objawów, zgłaszać dolegliwości lub prezentować powikłania [5]. Do najczęstszych objawów można zaliczyć dysfagię, odynofagię, chrypkę, ból gardła, ból zamostkowy, ból nadbrzusza, nudności lub też wprost werbalizowane uczucie ciała obcego [1, 5, 6]. Wystąpienie ślinotoku i niemożności przełykania płynów może świadczyć o całkowitej obturacji przełyku [1].
W sytuacji podejrzenia obecności ciała obcego w przewodzie pokarmowym preferowaną metodę diagnostyki obrazowej stanowi RTG szyi, klatki piersiowej oraz brzucha, w zależności od spodziewanego miejsca zatrzymania ciała obcego. W razie wątpliwości dotyczących rozpoznania połknięcia materiałów niecieniujących lub podejrzenia perforacji dróg pokarmowych zaleca się wykonanie TK [1, 7].
W przypadku połknięcia przedmiotów niewielkich lub o tępych brzegach zazwyczaj dochodzi do ich przejścia do dalszych odcinków przewodu pokarmowego i samoistnego wydalenia. Można wówczas ograniczyć postępowanie do obserwacji [8], natomiast jeśli mamy do czynienia z ciałami obcymi o większych rozmiarach lub o zaostrzonych krawędziach, może dojść do ich uwięźnięcia. W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez Lai i wsp. [3] u 1338 pacjentów wykazano, że do zaklinowania dochodzi najczęściej w części ustnej i krtaniowej gardła, okolicy dołków przednagłoś­niowych, zachyłków gruszkowatych lub górnej części przełyku.
Według piśmiennictwa preferowanym postępowaniem jest wykonanie endoskopii, która pozwala na jednoczesną wizualizację ciała obcego i jego usunięcie [8]. Becq i wsp. [7] zalecają jak najszybsze wykonanie pilnej endoskopii w przypadku połknięcia ostrych ciał obcych, baterii, zaklinowania w 1/3 górnej przełyku lub całkowitej obstrukcji drogi pokarmowej. W wypadku utknięcia przedmiotu w dalszej części przełyku należy go usunąć w ciągu 24 godzin od połknięcia.
W większości przypadków preferowane jest badanie z zastosowaniem endoskopu giętkiego, wykonywane w znieczuleniu miejscowym [9]. W niektórych jednak sytuacjach korzystniejsze wydaje się przeprowadzenie ezofagoskopii sztywnej, wymagającej co prawda znieczulenia ogólnego, lecz zapewniającej szersze pole widzenia, a także zabezpieczenie dróg oddechowych. Do takich wyjątków Ferrari i wsp. zaliczyli ostre ciała obce oraz zatrzymanie ich na wysokości zwieracza górnego przełyku [10]. Oba te warunki zostały spełnione w przypadku opisywanego przez nas mężczyzny.
W rzadkich przypadkach niepowodzenia wyżej wspomnianych metod niezbędne może się okazać leczenie operacyjne. Zanchetta i wsp. [11] opisali przypadek pacjenta, który zgłosił się do szpitala po 2 dobach od nieświadomego połknięcia protezy zębowej. Zaklinowała się ona, podobnie jak u naszego pacjenta, w zachyłku gruszkowatym. Po nieudanych próbach jej usunięcia za pomocą giętkiego, a następnie sztywnego endoskopu konieczne okazało się przeprowadzenie nietypowej cerwikotomii bocznej prawostronnej.
Zarówno obecność ciała obcego, jak i procedura jego usuwania może prowadzić do wystąpienia powikłań [12, 13]. Obejmują one niegroźne owrzodzenia, nadżerki, krwawienie, a także poważniejsze komplikacje, takie jak perforacja, ropień zagardłowy, ropniak opłucnej czy zapalenie śródpiersia, a nawet wytworzenie przetoki aortalno-przełykowej (cechujące się niemal 100-procentową śmiertelnością) [4, 14]. Według autorów badań do czynników ryzyka zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań można zaliczyć: wiek pacjenta ≥ 60 lat, zatrzymanie ciała obcego w okolicy gardła dolnego lub górnej części przełyku, uwidocznienie materiału na RTG szyi, a także czas od połknięcia do ekstrakcji przekraczający 24 godziny [3, 12].
Zgodnie z zaleceniami European Society of Gastrointestinal Endoscopy z 2016 r. w przypadku podejrzenia perforacji lub innych powikłań potencjalnie wymagających leczenia operacyjnego pierwszorzutowym badaniem jest TK [1]. Przy wątpliwościach diagnostycznych można przy wykonywaniu RTG lub TK polecić doustną podaż środka cieniującego w celu dokładniejszego zlokalizowania perforacji. Należy jednak pamiętać o zasadności zastosowania preparatów cieniujących rozpuszczalnych w wodzie, aby uniknąć stanu zapalnego tkanek, który może wystąpić w przypadku wycieku środka barytowego przez perforację poza światło przewodu pokarmowego [15].
Wydaje się, że najwłaściwszym postępowaniem przy wystąpieniu perforacji gardła bądź przełyku jest leczenie zachowawcze. Składają się na nie: żywienie parenteralne, antybiotyki szerokospektralne, inhibitory pompy protonowej oraz wprowadzenie zgłębnika żołądkowego. W badaniu przeprowadzonym przez Liao i wsp. u 270 pacjentów z perforacją przełyku skuteczność takiego postępowania wynosiła 94,8% [16].
Gdy mamy do czynienia z połknięciem protezy zębowej – podobnie jak w przypadku opisywanego przez nas pacjenta – należy przeprowadzić jak najszybszą diagnostykę i usunięcie przedmiotu z przewodu pokarmowego. Ze względu na stosunkowo znaczne rozmiary i zawartość ostrych elementów trzeba się liczyć z częstym występowaniem powikłań, zwłaszcza w postaci perforacji.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo