Świeży zawał serca 2004 – co nowego w leczeniu inwazyjnym

Pierwotna angioplastyka wieńcowa (pierwotna PCI) jako metoda terapii w świeżym zawale serca stosowana jest od początku lat 80. [1]. Stały, dynamiczny rozwój technik inwazyjnych doprowadził do upowszechnienia pierwotnej PCI, która pozwala na uzyskanie prawidłowego przepływu w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał, istotnie częściej (90–95 proc.) w porównaniu do leczenia trombolitycznego (40–60 proc.) [2]. Trzy randomizowane badania kliniczne przeprowadzone na początku lat 90. wykazały przewagę pierwotnej PCI w porównaniu do terapii trombolitycznej, w przypadku zastosowania ich w tym samym czasie od wystąpienia bólu zawałowego. Obecnie nie ma wątpliwości, że wykonanie pierwotnej PCI – w porównywalnym czasie od początku zawału – powoduje istotną redukcję śmiertelności wewnątrzszpitalnej, wystąpienia powtórnego zawału serca i udaru mózgu [3–5].

Wykonanie zabiegu pierwotnej PCI wymaga jednak rozbudowanego zaplecza inwazyjnego i odpowiednio wyszkolonego zespołu medycznego. Takie warunki spełnione są jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach kardiologicznych. W związku z tym nasuwa się zasadnicze pytanie – w jaki sposób należy leczyć pacjentów, którzy zgłaszają się do izb przyjęć szpitali niedysponujących możliwością wykonania pierwotnej PCI – stosować leczenie trombolityczne na miejscu, czy może transportować pacjentów do centrów inwazyjnych? Jak wynika z dwóch niemieckich rejestrów MIR i MITRA [6], ok. połowa pacjentów zgłaszających się do szpitali bez zaplecza hemodynamicznego była leczona trombolityczne, a jedynie 3,6 proc. pacjentów zostało przetransportowanych do centrów inwazyjnych w celu wykonania pierwotnej PCI. Mimo, że rejestr pochodzi z lat 90., w ciągu 5 lat obserwowano jedynie nieznaczny wzrost liczby chorych transportowanych (1,1 proc. w 1994 r. vs 5,5 proc. w 1998 r.). Rzeczywiście do niedawna zagadnienie przewożenia chorych ze świeżym zawałem serca do ośrodków inwazyjnych pozostawało kontrowersyjne. Opublikowane pod koniec 2002 r. amerykańskie badanie Air PAMI (the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study) dostarczyło pierwszych informacji, mogących sugerować, że transport chorych wysokiego ryzyka (wiek >70 lat, zawał ściany przedniej, objawy niewydolności serca) jest korzystny [7]. Względne ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego w Air PAMI zostało zredukowane o 38 proc. w grupie chorych transportowanych do centrów inwazyjnych ze...


View full text...