Wprowadzenie
Ocena objawów u chorych na zaawansowanego raka płuca (ZRP) stanowi istotny element opieki paliatywnej. Rak płuca jest w Polsce najczęstszym u mężczyzn i drugim co do częstości występowania nowotworem u kobiet. Z powodu złych wyników leczenia (5 lat przeżywa 10–15% leczonych chorych) większość pacjentów w zawansowanej fazie choroby trafia do opieki paliatywnej. Leczenie objawowe chorych na ZRP stanowi wyzwanie dla zespołów opieki paliatywnej z powodu częstych i niejednokrotnie trudnych do leczenia objawów ze strony układu oddechowego, zwłaszcza duszności, dolegliwości bólowych związanych z miejscowym wzrostem nowotworu w klatce piersiowej i rozsiewem do układu kostnego [1]. U wielu chorych obserwuje się objawy kacheksji: utratę masy ciała, apetytu, osłabienie i zmęczenie [2]. Wymienione objawy znacząco pogarszają jakość życia (JŻ) chorych na ZRP [3]. W opublikowanej pierwszej części badań omówiono obserwowane zmiany w zakresie skal funkcjonowania (w tym funkcjonowania fizycznego, w rolach, społecznego, emocjonalnego, poznawczego i ogólnej JŻ) i problemów finansowych wg kwestionariusza EORTC QLQ C 30 oraz stanu sprawności wg skali Karnofsky'ego [4]. Celem niniejszej pracy była ocena zmian w zakresie natężenia objawów w dwóch grupach chorych na ZRP, objętych opieką paliatywną domową (hospicjum domowe – HD) i stacjonarną (oddział medycyny paliatywnej – OMP).
Materiał i metody
Badanie miało charakter prospektywny i było prowadzone od stycznia do sierpnia 2008 r. Do badania włączono kolejnych 25 chorych objętych opieką paliatywną domową (pacjenci zakwalifikowani do hospicjum domowego) i 25 chorych objętych opieką paliatywną stacjonarną (przebywający na oddziale medycyny paliatywnej) z rozpoznaniem ZRP, leczonych wyłącznie objawowo. Do badania kwalifikowano zarówno chorych z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego (NDRP), jak i drobnokomórkowego (DRP) raka płuca. W grupie chorych leczonych na oddziale wiek wahał się od 51 do 78 lat (średnia 65,96 ±8,02), u 10 chorych rozpoznano NDRP, u 15 DRP; w badanej grupie było 13 kobiet i 12 mężczyzn. Wiek chorych leczonych w domu wynosił 47–83 lat (średnia 67,66 ±10,66), u 14 chorych rozpoznano NDRP, u 11 DRP; w badanej grupie było 8 kobiet i 17 mężczyzn. Nie stwierdzono istotnych różnic w wieku, rozkładzie płci i rodzajach nowotworu (NDRP i DRP) pomiędzy badanymi grupami chorych. Warunkiem udziału w badaniu była zdolność do wypełnienia kwestionariusza narzędzi badawczych oraz prawidłowa komunikacja z osobą przeprowadzającą badanie.
Zastosowano następujące narzędzia badawcze: kwestionariusz oceny JŻ EORTC QLQ C 30 (European Organization of Research and Treatment of Cancer Quality of life Questionnaire „core”) [5] oraz moduł kwestionariusza EORTC przeznaczony dla chorych na raka płuca (Lung Cancer – LC 13) [6]. Do oceny natężenia bólu zastosowano skalę wzrokowo-analogową (VAS) [7], do oceny aktywności chorych zastosowano skalę Karnofsky'ego (KPS) [8]. Wśród chorych przebywających na OMP u 12 pacjentów rozpoznano ból kostny, u 7 ból neuropatyczny, u 6 ból w obrębie klatki piersiowej; spośród chorych objętych HD 10 odczuwało ból w obrębie klatki piersiowej, 8 ból kostny, 3 ból trzewny i 2 ból neuropatyczny; 2 pacjentów nie odczuwało bólu. Wszystkie narzędzia badawcze stosowano dwukrotnie: przy pierwszej oraz przy drugiej ocenie, przeprowadzonych w odstępie 10 dni. Wszyscy badani chorzy byli leczeni na Oddziale Medycyny Paliatywnej lub w Hospicjum Domowym przy Katedrze i Klinice Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Uzyskano zgodę Regionalnej Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu na prowadzenie badania. Wszyscy chorzy wyrazili zgodę na jego przeprowadzenie przed rozpoczęciem procedur badawczych.
Wyniki
Potrzeba odpoczynku, zaburzenia snu, osłabienie, zmęczenie, mrowienia w obrębie kończyn i utrata włosów
W przypadku chorych przebywających na OMP, odpowiednio przy pierwszej i drugiej ocenie objawów, bardzo często potrzebowało odpoczynku 68% i 80% chorych, często 24% i 20% chorych, czasami 8% i 0% chorych, nigdy żaden chory (tab. 1.). Bardzo często trudności ze snem zgłaszało, odpowiednio przy pierwszej i drugiej ocenie objawów, 32% i 24% chorych, często 20% chorych, czasami 40% i 52% chorych, 8% i 4% chorych nigdy nie miało problemów ze snem.
Wśród chorych w HD podczas pierwszej i drugiej wizyty odpowiednio 76% i 92% badanych bardzo często potrzebowało odpoczynku. Bardzo często trudności ze snem podczas pierwszego i drugiego badania zgłaszało odpowiednio 20% i 80% chorych, często 32% i 16% chorych, 40% i 4% czasami, a 8% i 0% chorych nigdy nie miało trudności ze snem.
W opiece stacjonarnej podczas pierwszej i drugiej oceny osłabienie bardzo często zgłaszało odpowiednio 56% i 76% chorych, często 40% i 20% chorych, czasami 4% chorych, nigdy żaden chory. W opiece domowej natomiast osłabienie zgłaszało bardzo często 72% i 40% chorych, często 16% i 36% chorych, czasami 12% i 20%, nigdy 0% i 4% chorych.
W opiece stacjonarnej podczas pierwszej i drugiej oceny zmęczenie bardzo często zgłaszało odpowiednio 64% i 80% chorych, często 32% i 20% chorych, czasami 4% i 0% chorych, nigdy żaden chory. W opiece domowej natomiast zmęczenie zgłaszało bardzo często 64% i 32% chorych, często 32% i 36% chorych, czasami 4% i 20% chorych, nigdy 0% i 12% chorych.
Uczucie mrowienia w kończynach i wypadanie włosów w obydwu badanych grupach chorych występowały znacznie rzadziej, zarówno przy pierwszej, jak i drugiej ocenie objawów. W tabeli 2. przedstawiono średnie wyniki badanej grupy dotyczące nasilenia poszczególnych objawów. Nie stwierdzono różnic w nasileniu objawów przy pierwszym i drugim pomiarze u chorych w HD. U chorych na OMP zaobserwowano pogorszenie w zakresie osłabienia podczas drugiej oceny objawów.
Objawy ze strony układu pokarmowego
Spośród chorych na OMP 12% i 28% bardzo często odczuwało brak apetytu, odpowiednio przy pierwszej i drugiej wizycie (tab. 3.). Zdecydowana większość (72%) badanych nie skarżyła się na wymioty. Na zaparcie stolca występujące bardzo często skarżyło się 24% i 40% badanych chorych. Biegunki nie zgłaszało 88% i 100% badanych chorych. Problemy z połykaniem i ból w jamie ustnej lub ból języka nie stanowiły istotnego problemu.
Spośród chorych HD, odpowiednio przy pierwszej i drugiej wizycie, 28% i 40% bardzo często odczuwało brak apetytu. Większość (80% i 72%, przy pierwszej i drugiej ocenie) badanych chorych nie skarżyła się na wymioty. Na zaparcie stolca występujące bardzo często skarżyło się przy pierwszej i drugiej ocenie 40% i 32% badanych chorych, biegunki nie zgłaszało odpowiednio 92% i 84% badanych chorych. Utrudnione połykanie i ból jamy ustnej lub języka występowały rzadko. W porównaniu nasilenia objawów za strony przewodu pokarmowego pomiędzy pierwszym a drugim pomiarem, zarówno u chorych na OMP, jak i HD, nie stwierdzono istotnych różnic (tab. 4.).
Objawy ze strony układu oddechowego
Wśród pacjentów na OMP podczas pierwszej i drugiej wizyty duszność, jako bardzo częsty objaw, zgłaszało 24% i 32% chorych (tab. 5.). Duszność w czasie odpoczynku bardzo często występowała u 12% i 28% chorych, natomiast w czasie spaceru u 44% i 64% pacjentów, odpowiednio przy pierwszej i drugiej ocenie. W czasie wchodzenia po schodach duszność występowała u prawie wszystkich chorych (bardzo często 80% i 84%) podczas pierwszej i drugiej wizyty. U niewielkiego odsetka (4%) badanych chorych kaszel pojawiał się bardzo często, natomiast 80% i 92% chorych przy pierwszej i drugiej ocenie nigdy nie odksztuszało krwi.
Wśród pacjentów HD podczas pierwszej i drugiej wizyty duszność bardzo często zgłaszało odpowiednio 16% i 40% chorych. Duszność bardzo często w czasie odpoczynku występowała u 24% i 32% chorych, natomiast duszność w czasie spaceru u 52% i 60% chorych, odpowiednio przy pierwszej i drugiej ocenie. W czasie wchodzenia po schodach duszność występowała bardzo często u 72% i 68% chorych podczas pierwszej i drugiej wizyty, kaszel bardzo często zgłaszało 16% i 20% chorych, większość pacjentów (72% i 84%) nigdy nie odksztuszała krwi.
Krwioplucie u chorych na OMP było mniej nasilone podczas drugiej oceny (zakres wartości średnich 1,24–1,08). U chorych HD podczas drugiej wizyty nasilenie duszności (średnia wartość 3,12) i duszności podczas odpoczynku (średnia wartość 2,84), było większe w porównaniu z pierwszą oceną (wartości średnie wynosiły 2,52) (tab. 6.).
Ocena natężenia bólu
Porównując natężenie bólu u chorych na OMP przy pierwszej i drugiej ocenie, zaobserwowano istotną różnicę. Średnie natężenie bólu wg skali VAS zwiększyło się z 6,4 przy pierwszej wizycie do 7,12 przy drugiej ocenie. Porównując natężenie bólu u chorych HD przy pierwszej i drugiej ocenie, nie stwierdzono istotnej różnicy. Średnie natężenie bólu przy pierwszej wizycie wg skali VAS wynosiło 5,44, a przy drugiej 5,72. U chorych HD natężenie bólu było więc mniejsze (tab. 7.).
Omówienie
Dokonanie właściwej oceny nasilenia objawów stanowi konieczny warunek skutecznego leczenia objawowego w opiece paliatywnej. W pracy poddano analizie częstość występowania objawów u chorych na ZRP leczonych w HD i na OMP, ocenianych kwestionariuszami EORTC QLQ C 30 i EORTC QLQ LC 13, narzędziami o zadowalających własnościach psychometrycznych i zaadoptowanymi do warunków polskich [5, 6, 9]. W uprzednim opracowaniu analizowano wyniki skal funkcjonowania EORTC QLQ C 30 i stanu sprawności chorych wg skali Karnofsky'ego [4].
Postępująca choroba nowotworowa jest często powodem narastającego zmęczenia. Na OMP potrzebę odpoczynku, osłabienie i zmęczenie zgłaszali wszyscy chorzy, w HD odpowiednio wszyscy, 96% i 88% chorych. Podobnie wysoki odsetek chorych (ponad 90%) na OMP i HD zgłaszał zaburzenia snu. Znacznie rzadziej obserwowano objawy typowe dla chemioterapii (mrowienie rąk i nóg, wypadanie włosów), co jest zrozumiałe, biorąc pod uwagę, iż chorzy nie otrzymywali leczenia cytostatykami w trakcie badania. W ocenianej grupie objawów jedyną zmianą było większe nasilenie osłabienia przy drugiej ocenie u chorych na OMP.
W ocenie dolegliwości ze strony układu pokarmowego najczęstszymi objawami były utrata apetytu i zaparcie stolca w obydwu grupach chorych, przy czym nasilenie anoreksji było większe u chorych z HD. Zwraca uwagę niewielkie nasilenie zaburzeń połykania, bólu jamy ustnej, biegunki i wymiotów w obydwu grupach pacjentów, co również można wiązać z tym, że chorzy nie byli w czasie badania poddawani chemioterapii czy radioterapii, które mogłyby wywołać powyższe objawy. Nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego nie uległo zmianie w drugiej ocenie w obydwu grupach chorych.
W zakresie objawów ze strony układu oddechowego oceniano częstość występowania duszności, kaszlu i krwioplucia. W obydwu grupach chorych duszność była najczęściej zgłaszanym objawem. U chorych przebywających na OMP krwioplucie uległo zmniejszeniu przy drugiej ocenie, jednak objaw ten występował rzadko w obydwu grupach chorych (zakres wartości średnich 1,24–1,08). U chorych w HD nasilenie duszności i duszności podczas odpoczynku zwiększyło się przy drugim pomiarze. Duszność w czasie wysiłku i wchodzenia po schodach były bardzo częstymi objawami w obydwu grupach chorych, rzadziej natomiast obserwowano kaszel.
Jednym z najczęstszych objawów nowotworu płuca są dolegliwości bólowe. Natężenie bólu wg skali VAS u chorych na OMP przy pierwszej ocenie wynosiło średnio 6,4, a po 10 dniach średnio 7,12 (różnica istotna); w HD, odpowiednio, 5,44 i 5,72 (brak różnic). Uzyskane wyniki wskazują na niedostateczne leczenie bólu, zwłaszcza u chorych na OMP, co mogło być związane z częstszym występowaniem bólu neuropatycznego w tej grupie chorych oraz faktem, że część chorych w HD nie odczuwała bólu [10]. Natężenie bólu było większe w czasie drugiej obserwacji u chorych na OMP, co – obok wysokich średnich wartości natężenia bólu w skali VAS – wskazuje na nieskuteczną analgezję w tej grupie chorych.
Wydaje się, że istotny wpływ na pogorszenie ogólnej jakości życia i stanu sprawności chorych oraz niskie wartości w zakresie skal funkcjonowania EORTC QLQ C 30 [4] miały często występujące objawy: potrzeba odpoczynku, osłabienie, zmęczenie, utrata apetytu, zaparcie stolca, duszność i ból [11–13]. Wśród objawów, które uległy pogorszeniu przy drugiej ocenie, u chorych na OMP należy wymienić osłabienie i ból; w HD były to duszność i duszność w czasie odpoczynku; krwioplucie uległo poprawie na OMP [14].
Uzyskane wyniki należy interpretować z ostrożnością, ponieważ badanie nie miało charakteru kontrolowanego, a liczba badanych chorych była stosunkowo niewielka. Wykazano jednak niedostateczną skuteczność leczenia objawowego chorych na ZRP, co miało negatywny wpływ na skale funkcjonowania i stan sprawności pacjentów [4]. O ile trudności związane ze skuteczną terapią większości najczęstszych objawów (osłabienia, zmęczenia, utraty apetytu, zaparcia stolca i duszności) są zrozumiałe, o tyle niepokojące są efekty leczenia przeciwbólowego, zwłaszcza u chorych przebywających na oddziale. W jednym z przeprowadzonych badań nie uzyskano zadowalającej analgezji u 82% (616 spośród 752) chorych leczonych cytostatykami z powodu zaawansowanego NDRP, co w konsekwencji istotnie pogorszyło ogólną JŻ pacjentów [15].
Nasilenie najczęstszych objawów było podobne w obydwu grupach chorych leczonych na oddziale i w domu, jedynie nasilenie utraty apetytu było większe u chorych leczonych w warunkach domowych. Wydaje się, że pogorszenie w zakresie nasilenia duszności u chorych przebywających w domu sugeruje gorsze efekty leczenia tego dokuczliwego objawu w warunkach domowych. W świetle uzyskanych wyników celowe jest kontynuowanie oceny nasilenia objawów u chorych na ZRP w większych grupach chorych, w badaniach o charakterze kontrolowanym.
Wnioski
1. Wysoki odsetek chorych w opiece stacjonarnej (96–100%) i domowej (68–96%) ocenił zmęczenie jako objaw częsty lub bardzo częsty. Osłabienie często i bardzo często zgłaszało 96% chorych w opiece stacjonarnej i 76–88% w opiece domowej, objaw był bardziej nasilony w drugiej ocenie u chorych przebywających na oddziale.
2. Do najczęstszych objawów ze strony układu pokarmowego w obydwu grupach chorych należały utrata apetytu i zaparcie stolca, przy czym natężenie anoreksji było większe u chorych w opiece domowej; nasilenie objawów nie uległo zmianie przy drugiej ocenie w obydwu badanych grupach chorych.
3. W zakresie objawów ze strony układu oddechowego najczęściej obserwowano duszność, która występowała u 96% chorych w opiece stacjonarnej i u 88–96% chorych w opiece domowej. W drugiej ocenie duszność i duszność w czasie spoczynku nasiliły się u chorych w domu, natężenie krwioplucia zmniejszyło się u chorych przebywających na oddziale.
4. Średnie natężenie bólu wg skali VAS uległo zwiększeniu się przy drugiej wizycie u chorych w opiece stacjonarnej, u chorych w opiece domowej natężenie bólu było mniejsze i pozostało stałe.
5. Ponad 70% chorych odczuwających często i bardzo często zmęczenie, osłabienie i duszność oraz wysokie średnie wartości natężenia bólu wg skali VAS świadczą, iż są to częste objawy u chorych na ZRP, których skuteczność leczenia pozostaje niedostateczna.
Piśmiennictwo
1. Jassem E., Krajnik M. Objawowe leczenie nowotworów płuca i opłucnej. W: Nowotwory płuca i opłucnej. Jassem J., Krzakowski M. (red.). Via Medica, Gdańsk 2009; 170-190.
2. De Walden-Galuszko K. Problemy jakości życia pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej. W: Jakość życia w chorobie nowotworowej. Meyza J. (red.). Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 1997; 99-104.
3. Basińska B., Wojtacki J., Majkowicz M. Jakość życia u pacjentów z nowotworem oskrzeli i płuc. W: Jakość życia w chorobie nowotworowej. de Walden-Galuszko K., Majkowicz M. (red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 1994; 120-130.
4. Leppert W. Jakość życia chorych na zaawansowanego raka płuca objętych opieką paliatywną stacjonarną i domową. Medycyna Paliatywna 2010; 2: 25-34.
5. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. i wsp. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ – C 30: A Quality-of-Life Instrument for Use in International Clinical Trials in Oncology. J Natl Cancer Institute 1993; 85: 365- 376.
6. Nicklasson M., Bergman B. Validity, reliability and clinical relevance of EORTC QLQ-C30 and LC13 in patients with chest malignancies in a palliative setting. Qual Life Res 2007; 16: 1019-1028.
7. Leppert W. Kliniczna ocena bólu w chorobie nowotworowej. Twój Mag Med 2005; 5: 34-40.
8. Karnofsky D.A., Burchenal J.C. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. W: Evaluation of chemotherapeutic agents. McCleod (red.). Columbia University Press, New York 1949; 191-205.
9. Majkowicz M. Metody pomiaru jakości życia stosowane w badaniach własnych. W: Jakość życia w chorobie nowotworowej. de Walden-Galuszko K, Majkowicz M. (red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 1994; 78-81.
10. Mercadante S., Vitrano V. Pain in patients with lung cancer: Pathophysiology and treatment. Lung Cancer 2010; 68: 10-15.
11. Higginson I., McCarthy M. Measuring symptoms in terminal cancer: are pain and dyspnoea controlled? J R Soc Med 1989; 82: 264-267.
12. Schofield P., Ugalde A., Carey M. i wsp. Lung cancer: challenges and solutions for supportive care intervention research. Palliat Support Care 2008; 6: 281-287.
13. Elmqvist M.A., Jordho/y M.S., Bjordal K. i wsp. Health-related quality of life during the last three months of life in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2009; 17: 191-198.
14. Lutz S., Norrell R., Bertucio C. i wsp. Symptom frequency and severity in patients with metastatic or locally recurrent lung cancer: a prospective study using the Lung Cancer Symptom Scale in a community hospital. J Palliat Med 2001; 4: 157-165.
15. Di Maio M., Gridelli C., Gallo C. i wsp. Prevalence and management of pain in Italian patients with advanced non-small-cell lung cancer. Br J Cancer 2004; 90: 2288 -2296.
