Systematyczne podejście do echokardiografii przezprze³ykowej na oddziale intensywnej terapii – praktyczny przewodnik dla lekarza intensywisty

Echokardiografia przezprzełykowa (transesophageal echocardiography – TEE) stała się użytecznym narzędziem wykorzystywanym w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów na oddziałach intensywnej terapii, szczególnie w sytuacjach, gdy echokardiografia przezklatkowa (trans­thoracic echocardiography – TTE) jest trudna do wykonania. Badanie dostarcza wartościowych informacji również u chorych wentylowanych mechanicznie, otyłych, z opatrunkami na ranach pooperacyjnych w obrębie klatki piersiowej i drenażami jam opłucnych. Jego wykonanie jest też możliwe u chorych wentylowanych w pozycji na brzuchu [1, 2]. Metoda ta pozwala na wizualizację głębokich struktur serca i identyfikację niektórych patologii, takich jak wady strukturalne zastawek, infekcyjne zapalenie wsierdzia czy przetrwały otwór owalny, z czułością wyższą niż TTE. Umożliwia wizualizację żyły głównej górnej, co może być przydatne do przewidywania odpowiedzi na płynoterapię u chorych wentylowanych mechanicznie [1, 3, 4]. Ponadto TEE to narzędzie czulsze w diagnostyce rozwarstwienia aorty [1, 5], skrzeplin w lewym przedsionku oraz określaniu pozycji kaniuli podczas pozaustrojowej oksygenacji membranowej (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO) [1, 6]. Echokardiografia przezprzełykowa w intensywnej terapii ma wiele zastosowań diagnostycznych. W przeglądzie 20 prac, w których łącznie przebadano 2508 pacjentów, TEE odegrała istotną rolę diagnostyczną w 67,2% przypadków [1, 7]. U 38% [8] do 79% [9] pacjentów wnioski z badania TEE były podstawą do zmiany terapii.
Wykazano, że badanie jest bezpieczne u pacjentów krytycznie chorych. Wśród 2580 badanych wiązało się z ryzykiem powikłań na poziomie 2,6% [7]. Nie stwierdzono także ciężkich powikłań wśród 152 badań wykonywanych przez rezydentów [7, 10]. W artykule przedstawiono systematyczne podejście do wykonywania badania TEE na oddziałach intensywnej terapii, ze szczegółowym opisem projekcji niezbędnych do szybkiej oceny hemodynamicznej krytycznie chorych pacjentów. Jego treść jest zgodna z wymaganiami European Diploma in Advanced Echocardiography (EDEC), a struktura odpowiada doświadczeniom autorów zdobytym w trakcie procesu egzaminacyjnego EDEC.
Program EDEC stanowi część projektu edukacyjnego zatwierdzonego przez Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii (European Society of Intensive Care Medicine – ESICM). Jest to szkolenie w zakresie echokardiografii oferowane osobom, które ukończyły podstawowy kurs echokardiografii w intensywnej terapii (Critical Care Echocardiography – CCE) i chciałyby podnieść swoje umiejętności do poziomu zaawansowanego. Według Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiografii na badanie TTE składa się 28 standardowych projekcji, często rozbudowanych o pomiary przepływów metodą Dopplera [10, 11]. Sposób wykonywania badania u krytycznie chorych nie został jeszcze formalnie wystandaryzowany. Rozszerzony protokół badania TEE (zawierający projekcje niestandardowe), zwykle stosowany przez kardiologów, nie jest konieczny do wyciągnięcia wniosków istotnych dla intensywisty. Celem badania w intensywnej terapii jest ocena chorych niestabilnych hemodynamicznie [10]. Kluczem jest wypracowanie systematycznego podejścia do TEE i wykonywanie badania w powtarzalnej sekwencji. Badanie TEE prezentowane w niniejszym artykule opiera się na „międzynarodowym konsensusie w sprawie nauczania zaawansowanej echokardiografii u krytycznie chorych” (grono eksperckie w echokardiografii na oddziale intensywnej terapii) [12]. Pierwsze badanie wykonywane u pacjenta składa się ze wszystkich projekcji niezbędnych do postawienia diagnozy, podczas gdy następne badania obejmują już tylko obrazy istotne dla monitorowania zmian stanu chorego. Projekcje opisane w niniejszym rozdziale zostały wybrane jako przydatne w monitorowaniu stanu hemodynamicznego chorych we wstrząsie.
W tabelach 1. i 2. zaprezentowano opis badania TEE w intensywnej terapii. Pierwsza tabela została podzielona na trzy sekcje: sposób uzyskania danej projekcji, przykładowe osiągane tą drogą obrazy i patologie oraz użyteczność projekcji w ocenie hemodynamicznej. Druga tabela opisuje wizualizację aorty.

Dyskusja

Echokardiografia przezprzełykowa stała się jednym z bardzo uniwersalnych narzędzi służących do diagnostyki i planowania leczenia u krytycznie chorych [7]. W intensywnej terapii jest wykonywana rzadziej niż TTE [13], jakkolwiek ma wiele cech idealnego narzędzia w ocenie hemodynamicznej [6, 14]. Vignon i wsp. [6] wymieniają 10 powodów, dla których TEE należy wykonywać w warunkach intensywnej terapii. Pozwala ono na dobrą wizua­lizację struktur serca i naczyń, bez ograniczeń towarzyszących TTE [np. rozedma, wysokie dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end-expiratory pressure – PEEP) u chorych wentylowanych mechanicznie, otyłość, przewodnienie/przeciążenie płynami, opatrunki na klatce piersiowej i dreny opłucnowe]. Echokardiografia przezprzełykowa jest wiarygodnym źródłem informacji o przyczynie niewydolności krążenia (np. tamponada serca, zator w proksymalnych odcinkach tętnic płucnych współistniejący z zatorowością płucną itp.). U pacjentów we wstrząsie septycznym dostarcza informacji o głównym mechanizmie niewydolności krążenia (np. hipowolemii, wazoplegii bądź lewo- lub prawokomorowej niewydolności serca) [6, 14]. Umożliwia powtarzalną i sekwencyjną ocenę hemodynamiczną i pomaga przewidzieć odpowiedź na płynoterapię [6]. Ocena hemodynamiczna, prognozowanie odpowiedzi na płyny i diagnozowanie przyczyny wstrząsu są głównymi zadaniami echokardiografii w intensywnej terapii. Klinicysta musi szybko ocenić chorego i zadecydować o procesie terapeutycznym, dlatego często stosowane jest badanie TEE ukierunkowane na cel. Benjamin i wsp. [16] opisali ukierunkowane na cel przezprzełykowe badanie echokardiograficzne z użyciem czterech projekcji. Vieillard-Baron i wsp. [17] opisali pacjentów we wstrząsie septycznym, u których decyzje terapeutyczne podejmowano na podstawie codziennie wykonywanego TEE. Stosowane były rutynowo: projekcja przełykowa środkowa, projekcja żołądkowa poprzeczna na wysokości mięśni brodawkowatych oraz projekcja przełykowa środkowa bikawalna celem oceny żyły głównej górnej. To wybiórcze podejście jest wyjątkowo użyteczne w ocenie stanu hemodynamicznego i prognozowaniu odpowiedzi na leczenie [10]. Projekcje opisane w tym artykule opierają się na „międzynarodowym konsensusie w sprawie nauczania echokardiografii w intensywnej terapii na poziomie zaawansowanym” [12]. Klinicysta może użyć dowolnej kombinacji projekcji, poszukując odpowiedzi na istotne dla niego pytania dotyczące stanu chorego. W niniejszym artykule prezentujemy sposób wykonywania przez­przełykowego badania echokardiograficznego w intensywnej terapii w formie tabeli, wraz z krótkimi instrukcjami, jak uzyskać daną projekcję, opisem jej użyteczności w konkretnej sytuacji klinicznej oraz w ocenie hemodynamicznej. Naszym celem nie jest opisanie wszystkich patologii, które mogą być zdiagnozowane w TEE. Lekarzy zainteresowanych tym tematem odsyłamy do szczegółowych publikacji [7, 10, 18]. Prezentujemy tylko jedną, wybraną drogę uzyskania obrazu, która w naszej opinii jest najłatwiejsza i powtarzalna. W niektórych przypadkach konieczne jest użycie innej projekcji lub zmiana osi, tak by uzyskane pomiary były wiarygodne. Pacjenci intensywnej terapii prezentują często problemy kardiologiczne, dlatego dużą rolę odgrywa współpraca z kardiologiem, szczególnie w kontekście oceny zastawek, odcinkowych zaburzeń kurczliwości czy kwalifikacji do procedur inwazyjnych. Wypracowanie dobrej współpracy z kardiologami, kardiochirurgami oraz kardioanestezjologami poprawia proces diagnostyczno-terapeutyczny u krytycznie chorych [6]. Prezentowany artykuł jest dedykowany lekarzom intensywnej terapii dysponującym pewną wiedzą z zakresu echokardiografii, przygotowującym się do egzaminu EDEC. Stanowi on jednak duży skrót i nie może być użyty jako podstawowe źródło informacji podczas nauki do egzaminu. Nabycie umiejętności w wykonywaniu TEE tą techniką jest jednym z elementów procesu kształcenia w intensywnej terapii i jest rekomendowane przez towarzystwa intensywnej terapii [12].
Badania echokardiograficzne przezprzełykowe i przezklatkowe wykonywane u pacjentów krytycznie chorych mają wiele wspólnych cech. Wiele projekcji jest podobnych dla obu technik, różnią się jedynie sposobem prezentacji obrazu na ekranie. Sposób oceny struktur serca jest taki sam, a ocena hemodynamiczna opiera się na pomiarach metodą Dopplera. Kompleksowa dyskusja o obu metodach została opublikowana w dwuczęściowej serii artykułów w czasopiśmie „Chest” [10, 19, 20]. Główną różnicą pomiędzy tymi technikami jest metoda uzyskania obrazu. W TEE u krytycznie chorych intensywista uczy się, jak trzymać głowicę wprowadzaną do przełyku lub żołądka [10]. Głowica znajduje się bliżej struktur serca i pozwala uzyskać obrazy lepszej rozdzielczości. Jedną z głównych wad TEE jest trudność oceny za pomocą metody Dopplera niedomykalności zastawki trójdzielnej (tricuspid valve regurgitation – TR), co wynika ze złożoności towarzyszącej uzyskaniu odpowiedniego kąta do pomiarów tą metodą. Stąd w ocenie TR referencyjną metodą pozostaje TTE [10]. Echokardiografia przezprzełykowa ma przewagę nad TTE w sytuacjach, w których badający za pomocą TTE nie może uzyskać dobrej jakości obrazów, w szczególności u chorych wentylowanych mechanicznie, u których istnieje konieczność pilnego zdiagnozowania przyczyny niestabilności hemodynamicznej. Badanie to może być przeprowadzone w czasie krótszym niż 15 minut i jest mniej zależne od umiejętności echokardiograficznych wykonującego niż TTE [6, 21]. Z uwagi na to, że głowica jest ufiksowana w przełyku, manipulacja nią jest łatwiejsza niż w TTE [10]. Choć po pewnym czasie szkolenia wykonywanie TEE może być łatwiejsze niż TTE, to umiejętność wykonywania badania echokardiograficznego przezklatkowego powinna poprzedzać naukę umiejętności wykonywania TEE. Dane dotyczące liczby badań niezbędnych do nabycia biegłości w wykonywaniu TEE u krytycznie chorych są rozbieżne. Charron i wsp. [22] twierdzą, że wykonanie 31 badań pod nadzorem wystarcza do nabycia odpowiednich umiejętności [10]. Stanowisko panelu ekspertów w zakresie echokardiografii w intensywnej terapii zaleca wykonanie 35 badań dobrej jakości. Stwierdza także, że wymagane może być wykonanie większej liczby badań w przypadku uzyskania nieoptymalnych projekcji [10]. Wykonanie 35 badań jest także potrzebne do spełnienia kryteriów uzyskania Europejskiego Dyplomu w Zaawansowanej Echokardiografii (EDEC). Realizacja programu EDEC wymaga nadzoru kardiologa i intensywisty, którzy opanowali umiejętności wykonywania echokardiografii u krytycznie chorych. Jeśli chodzi o TTE, to wymagane jest wykonanie 100 badań, by móc wykonywać je bez nadzoru [12]. W trakcie nauczania TEE optymalna jest współpraca z kardiologiem, który zapewni ekspercką pomoc w uzyskaniu obrazów i ich interpretacji. Echokardiografia przezprzełykowa u krytycznie chorych jest procedurą małoinwazyjną i może być bezpiecznie wykonywana w warunkach intensywnej terapii. Chorzy są zwykle poddani sedacji i wentylowani mechanicznie, głowicę można więc bezpiecznie wprowadzić pod kontrolą laryngoskopu. Pacjenci są ponadto dobrze monitorowani, więc każda zmiana stanu ogólnego może być szybko wychwycona. Echokardiografia przezprzełykowa u krytycznie chorych jest badaniem bezpiecznym, charakteryzującym się niskim odsetkiem powikłań (2,6%). Najczęściej rejestrowanymi działaniami niepożądanymi były zaburzenia hemodynamiczne, takie jak hipo- lub hipertensja, powierzchowne uszkodzenia śluzówki, hipoksemia, zaburzenia rytmu serca oraz przemieszczenia zgłębników nosowo-żołądkowych i nosowo-jelitowych [7, 18]. Liczba powikłań TEE była jednak wyższa na oddziale ratunkowym. W serii 142 takich badań stwierdzono 18 powikłań (12,6%), w tym: niewydolność oddechową/dekompensację oddechową (7), wymioty (4), hipotensję (3), pobudzenie (2), zgon (1) oraz zaburzenia rytmu serca (1) [23].
Wykonywanie przezprzełykowego badania echokardiograficznego jest przeciwwskazane u chorych z aktywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego, perforacją przewodu pokarmowego i takimi patologiami przełyku, jak zranienienie, perforacja, zwężenie, guz czy uchyłek. Względne przeciwwskazania obejmują: naświetlanie okolicy szyi i śródpiersia w wywiadzie, operacje w obrębie przewodu pokarmowego i krwawienie do jego światła, przełyk Barretta, dysfagię w wywiadzie, ograniczenie ruchomości szyi, objawową przepuklinę rozworu przełykowego, żylaki przełyku, koagulopatie, trombocytopenię, czynne zapalenie przełyku oraz czynną chorobę wrzodową żołądka [10, 17]. Gorąco zachęcamy intensywistów do wykonywania TEE regularnie, pamiętając jednak o ograniczeniach tego badania i przeciwwskazaniach do jego wykonania. Postęp technologiczny i pojawienie się wraz z nim m.in. miniaturowych głowic, ultrasonografii 3D czy automatycznych pomiarów przepływów będą zwiększały rolę TEE w intensywnej terapii. Badanie to nie zastępuje innych technik zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego, dostarczając innych informacji w porównaniu np. z cewnikiem w tętnicy płucnej czy technikami opartymi na termodylucji, zatem te metody nie rywalizują ze sobą, ale się uzupełniają [18]. Systematyczne podejście do TEE w intensywnej terapii przedstawione w tym artykule może być przydatne do nabycia podstawowych umiejętności niezbędnych do opanowania tego badania.

Wnioski

W artykule zaprezentowano systematyczne podejście do badania TEE u krytycznie chorych. Wyko­nywanie TEE w określonym schemacie pomaga zdiagnozować większość patologii i monitorować proces leczenia. Echokardiografia przezprzełykowa jest szybkim, prostym do wykonania badaniem, niezależnym od techniki wykonującego, które może być skutecznie implementowane na każdym oddziale intensywnej terapii.

Podziękowania

Tłumaczenie na język polski: lek. Aleksander Aszkie­łowicz, konsultacja tłumaczenia: lek. Iwona Stopczyńska.
Źródła finansowania: brak.
Konflikt interesów: brak.

PIŚMIENNICTWO