Systemic rehabilitation and palliative care in patients after severe stroke – recommendation and qualification guidelines review

Wstęp

Udary mózgu różnego typu stanowią jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji w ramach szpitalnych oddziałów neurologii i są trzecią co do częstości, statystycznie, przyczyną zgonów w skali globalnej. Dzięki dobrze poznanemu patomechanizmowi poszczególnych rodzajów udaru istnieje obecnie coraz więcej metod leczenia i terapii systemowych popartych sprawdzonymi i opartymi na zasadach evidence-based medicine rekomendacjami i zaleceniami, w tym organizacji i towarzystw naukowych. Rozwój wiedzy dotyczącej udarów oraz jednoznacznych zasad postępowania jest łatwo dostrzegalny w coraz większej liczbie publikacji z tego zakresu, rozwoju metod diagnostycznych i leczniczych, coraz szerszej puli nowoczesnych środków farmakologicznych czy wzrastającej liczbie wysokospecjalistycznych ośrodków, oddziałów i centrów leczenia udarów [1–4]. Pomimo tego wciąż istnieje bardzo mało doniesień i konkretnych wytycznych co do postępowania klinicznego w ciężkich, nierokujących przypadkach. W wielu ogólnodostępnych opisach nie można znaleźć także sprecyzowanych zasad kwalifikacji pacjentów do leczenia paliatywnego, a samo pojęcie terapii paliatywnej w przypadku udarów niejednokrotnie budzi kontrowersje. Istotnym aspektem określającym potrzebę opracowywania i rozwoju programów rehabilitacji i opieki nad pacjentami po ciężkim udarze mózgu jest statystycznie wysoka liczba wtórnych rozpoznań udarów, z reguły o cięższym przebiegu i większej liczbie powikłań, oraz wysokie wskaźniki epidemiologiczne dla rozpoznanych udarów o ciężkim charakterze. W Stanach Zjednoczonych co roku rozpoznaje się ok. 700 000 przypadków udaru mózgu o różnej etiologii, co przekłada się statystycznie na rozpoznanie kliniczne jednego udaru co 45 sekund, z czego 1/3 to ponowny udar u wcześniej zdiagnozowanych pacjentów. Przeżywalność w grupie osób poniżej 65. roku życia wynosi ok. 8 lat (w 50% przypadków). W Polsce rozpoznawanych jest, wg różnych autorów, od 60 000 do 75 000 udarów rocznie. Ze względu na to, iż autorzy w swoich pracach skupiają się głównie na opisach poszczególnych typów udarów oraz ocenie postępowania klinicznego czy epidemiologii, zawarte w tych publikacjach dane nie dotyczą stopnia ciężkości [5–8]. Klinicznie większość pacjentów po udarach, zgodnie z prawidłowymi zasadami leczenia i opieki, powinno być objętych ciągłym zaplanowanym systemowym programem leczenia, rehabilitacji i opieki, także w ramach profilaktyki kolejnych, cięższych i słabiej rokujących udarów. Jednak z danych literaturowych, np. badania obserwacyjnego Skibickiej i wsp. z 2010 r. czy doniesienia Markusa z 2004 r., wynika, że pomimo istotnych i dokładnie określonych potrzeb oraz rozwoju ośrodków specjalizujących się w udarach, w niektórych krajach, w tym w Polsce, problem opieki nad pacjentem po udarze z reguły zostaje przeniesiony na rodzinę chorego, a kompleksowa opieka medyczna maleje coraz bardziej w miarę trwania obserwacji. Być może ta sytuacja przekłada się także na istotny problem umieszczania pacjentów po udarach w ciężkim stanie w hospicjach i jednostkach opieki paliatywnej, których działalność w większości jest nastawiona na opiekę nad pacjentami onkologicznymi. W efekcie, pacjenci kierowani są głównie do ośrodków prowadzących postępowanie długoterminowe lub opieka zostaje przeniesiona na najbliższe otoczenie chorego z zachowaniem niesprecyzowanego jednoznacznie wg wytycznych postępowania terapeutycznego i rehabilitacyjnego w trybie ambulatoryjnym [9, 10].

Inny ważny problem dotyczący poruszanej tematyki to także brak prac lub doniesień naukowych w polskim piśmiennictwie ściśle odnoszących się do omawianej grupy pacjentów. Sytuacja ta skutkuje brakiem szczegółowych oraz popartych merytorycznie i naukowo danych statystycznych o liczbie pacjentów w stanie ciężkim lub opracowań wieloośrodkowych o charakterze analiz lub metaanaliz, w których krajowi autorzy odnosiliby się do istotności problemu opieki nad pacjentami w stanie bardzo ciężkim i nierokujących.

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie problematyki systemowej rehabilitacji i opieki paliatywnej u pacjentów po ciężkich udarach mózgu, począwszy od podstawowych kryteriów kwalifikacji, skończywszy na zasadach postępowania.

Autorzy celowo nie skupiali się na przedstawieniu zagadnień dotyczących obecnie publikowanych rekomendacji i zaleceń postępowania w udarze mózgu, bardzo dobrze sformułowanych przez Grupę Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, European Stroke Organisation czy American Stroke Association. Analizowany materiał dotyczący kwalifikacji do postępowania paliatywnego, rehabilitacji i opieki paliatywnej obejmuje przegląd prac i doniesień dotyczących zasad postępowania w przypadku pacjentów w stanie bardzo ciężkim, ze znacznymi deficytami neurologicznymi i poważnymi zmianami neurodegeneracyjnymi, klasyfikowanych jako nierokujących, u których wszelkie możliwości leczenia zostały wyczerpane, a ryzyko szybkiego zgonu jest wysokie, i u których uprzednio wdrożono wszelkie możliwe procedury diagnostyczne i lecznicze zgodne z przytoczonymi rekomendacjami i zaleceniami. Wytyczne te i rekomendacje powinny być zawsze stosowane w praktyce klinicznej i dopiero po ich wypełnieniu można mówić o wdrażaniu postępowania paliatywnego.

Pojęcie rehabilitacji i opieki paliatywnej w neurologii – definicja i główne problemy

Obecnie jest bardzo mało prac i doniesień ściśle dotyczących rehabilitacji i opieki paliatywnej w neurologii. Sytuacja ta najprawdopodobniej wynika głównie ze zwyczajowego i historycznego podejścia do medycyny paliatywnej jako specjalności zarezerwowanej dla osób leczonych z powodu chorób onkologicznych. Na tę sytuację składa się także stosunkowo mała liczba pacjentów neurologicznych, w tym po ciężkich udarach mózgu, kwalifikowanych do leczenia paliatywnego, co nie przekłada się na wysoką liczbę rozpoznań stanów ciężkich i nierokujących [11–14].

Stosowana obecnie definicja medycyny paliatywnej obejmująca wszystkie jej poddyscypliny i składowe postępowania klinicznego jest dość rozległa i najlepiej przedstawiona w ogólnie przyjętej definicji wg WHO, znajdującej potwierdzenie także w polskim piśmiennictwie. Na potrzeby niniejszej pracy, zgodnie z tokiem myśli zaprezentowanej przez konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny paliatywnej w publikacji z 2010 r., celem poszerzenia funkcjonalności definicji i możliwie jak najbardziej szczegółowego przedstawienia problematyki skorzystano z pewnego uproszczenia i zastosowano opis możliwie najbliższy terminologii odnoszącej się do opieki i postępowania rehabilitacyjnego. W pracy posłużono się także pojęciami „postępowanie paliatywne” czy „terapia paliatywna”, będącymi wolnym tłumaczeniem z języka angielskiego, co wynika z chęci podkreślenia przez autorów niektórych specyficznych i ważnych elementów z zakresu omawianej tematyki [15].

Termin „rehabilitacja paliatywna” jest dobrze zdefiniowany w IV punkcie tzw. interwencji rehabilitacyjnych przewidzianych dla onkologii wg Dietza (1981) jako interwencje paliatywne stosowane podczas terminalnej fazy choroby, skupiające się na pomniejszaniu albo eliminowaniu komplikacji i zapewnieniu maksymalnego komfortu życia. Tego typu zabiegi rehabilitacyjne mają na celu przede wszystkim kontrolę bólu, zapobieganie przykurczom i odleżynom oraz zapewniają psychologiczne wsparcie pacjentowi i członkom jego rodziny [16, 17].

Dla potrzeb neurorehabilitacji klinicznej, z uwagi na specyfikę i ciężkość stanu pacjentów kwalifikowanych do leczenia paliatywnego z powodu udaru ważne wydaje się uzupełnienie wyżej wymienionej definicji, m.in. ze względu na mniejszą wartość stosowanych procedur psychologicznych i terapii zajęciowej. W artykule Christophera R. Burtona z 39. numeru „Age and Ageing” z 2010 r. można znaleźć informację, że rehabilitacja paliatywna w wypadku pacjentów po ciężkich, nierokujących udarach mózgu to proces, który powinien być koordynowany przez specjalistę z zakresu medycyny paliatywnej, a prowadzony przez odpowiednio przeszkolony, wielospecjalistyczny zespół terapeutyczno-opiekuńczy w celu ograniczenia jak największej liczby skutków udaru w postaci objawów istotnie wpływających na obniżenie jakości życia w jego terminalnej fazie. Do tego typu objawów należy zaliczyć: ogólny ból neuropatyczny, przeszywający ból związany z porażeniem jednostronnym mięśni obręczy kończyny górnej, bolesną spastyczność, przewlekłe osłabienie, nietrzymanie moczu, drgawki, zaburzenia oddychania podczas snu, duszność, a u pacjentów przytomnych z zachowanym kontaktem logiczno-słownym także objawy o charakterze emocjonalno-depresyjnym. Grupa pacjentów, z którymi kontakt tego typu jest zachowany, jest jednak bardzo mała – najczęściej ze względu na zaburzenia świadomości, także o charakterze ciężkim, i afazję, które dotyczą średnio ok. 93% pacjentów [18–21].

Tak duża grupa objawów trudnych niejednokrotnie do kontroli i opanowania oraz różnice w stanie klinicznym utrudniają ścisłe określenie czasu, jaki powinno obejmować systemowe i zaplanowane postępowanie z zakresu opieki paliatywnej oraz terapii długoterminowej obejmującej wdrożenie odpowiedniej rehabilitacji.

Istotną cechą paliatywnego postępowania neurorehabilitacyjnego jest zmniejszenie nacisku na możliwie jak najszybsze przywrócenie utraconych funkcji ruchowych lub ich kompensację, a zwrócenie uwagi na możliwie jak najlepsze zabezpieczenie stanu pacjenta, wydolności organizmu oraz profilaktykę bólu i terapię przeciwbólową. Prowadzenie tego typu działań jest nie możliwe bez postępowania kompleksowego na zasadzie działania skojarzonego z wykorzystaniem współczesnych osiągnięć farmakologii (w tym profilaktyki i terapii bólu), a także leczenia internistyczno-neurologicznego.

Terminem „opieka paliatywna” określa się aktywną, całościową, wielospecjalistyczną, zespołową opiekę medyczną i niemedyczną nad ludźmi mającymi nieuleczalne, postępujące i wyniszczające schorzenia. Jej celem jest poprawa jakości życia chorych i ich rodzin poprzez usuwanie lub zmniejszenie objawów chorobowych (fizycznych i psychicznych), łagodzenie cierpień duchowych, pomoc społeczną rodzinom chorych w czasie trwania choroby i w osieroceniu [11, 15, 20, 22, 23].

Opieka paliatywna prowadzona w sposób celowy i świadomy uwzględnia także postępowanie terapeutyczne wielospecjalistyczne. Najczęściej wymienia się tu możliwie szeroki dostęp do opieki prowadzonej przez zespół multidyscyplinarny składający się z lekarza specjalisty z zakresu medycyny paliatywnej, lekarza konsultującego lub współprowadzącego pacjenta z zakresu specjalizacji bezpośrednio dotyczącej danego rozpoznania chorobowego (w niektórych krajach także lekarza rodzinnego), pielęgniarki, fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa, wolontariuszy i opiekunów, osoby duchownej i członków rodziny. Niektórzy autorzy wspominają o możliwej obecności koordynatora zespołu opieki paliatywnej, który mógłby się zajmować najlepszym dostosowaniem poszczególnych form terapii do potrzeb pacjenta [24–26].

Opieka paliatywna w neurologii wydaje się dodatkowo bardziej wymagająca ze względu na bardzo ciężki stan pacjentów związany z ich ograniczoną mobilnością i niejednokrotnie ograniczoną świadomością oraz przytomnością. Wiąże się to z niezbędną pomocą podczas podstawowych czynności, takich jak defekacja, żywienie i całościowy proces pielęgnacji [27, 28].

Kryteria klasyfikacji

Klasyfikacja do postępowania paliatywnego, w tym rozpoczęcia rehabilitacji i opieki paliatywnej, należy do trudnych decyzji w postępowaniu klinicznym. Nie powinna ona być jednak rozumiana jako wyrok i oznaczać zamknięcia drogi do postępowania leczniczego wpływającego na maksymalne możliwe zwiększenie jakości życia pacjentów w stanie terminalnym. Klasyfikacja do leczenia paliatywnego nie powinna także oznaczać postępowania terapeutycznego prowadzonego wg własnego uznania i skategoryzowanego jedynie przez dany zespół jako paliatywne.

Kryteria kwalifikacji w wielu specjalnościach są wciąż omawiane i stanowią ważny element dyskusji, a niejednokrotnie są także niejasne i uważane za kontrowersyjne. Obecnie w wielu wypadkach decyzja co do klasyfikacji podejmowana jest głównie z uwzględnieniem stanu pacjenta i ogólnych kryteriów kwalifikacji do leczenia paliatywnego. W rozwoju współczesnej medycyny ważne wydaje się jednak bardziej szczegółowe omówienie kryteriów kwalifikacji, a co za tym idzie – szczegółowego postępowania klinicznego ze względu na różnorodność poszczególnych ciężkich, nierokujących stanów klinicznych. Uszczegółowienie kryteriów kwalifikacji i stworzenie jednocześnie dokładnych wytycznych co do postępowania, podyktowane różnorodnością objawów, przewidywanego czasu przeżycia i postępowania, może się przyczynić do zwiększenia możliwości pomocy chorym w szczególnie ciężkich stanach poprzez wdrożenie dzięki odpowiedniej kwalifikacji w pełni zindywidualizowanego programu ograniczającego negatywne skutki choroby. Jest to szczególnie istotne ze względu na to, że w opisach niektórych autorów można znaleźć informację dotyczącą zbyt późnego klasyfikowania i kierowania pacjentów do leczenia paliatywnego, a co za tym idzie – pozbawiania tej grupy pełnego dostępu do nowoczesnych procedur leczenia z zakresu medycyny paliatywnej [29–33].

Jak już wcześniej wspomniano, decyzja o kwalifikacji zawsze powinna być podejmowana wspólnie z konsultacyjnym zespołem opieki paliatywnej i poparta szczegółowymi badaniami. W odniesieniu do pacjentów w ciężkim, nierokującym stanie po rozpoznanym przebytym udarze można wyróżnić dwa typy kryteriów klasyfikacji. Pierwszym z nich są kryteria wczesne, które należy traktować raczej jako alarmowe znaki dla ewentualnej późniejszej kwalifikacji do leczenia paliatywnego, ze względu na to, iż z reguły świadczą o złym rokowaniu co do stanu pacjenta i powinny być sygnałem do baczniejszej obserwacji. Drugim typem są kryteria ogólne, określane w późniejszym czasie od rozpoznania, które wydają cię właściwsze dla kwalifikacji pacjenta celem wdrożenia kompleksowego postępowania terapeutycznego o charakterze paliatywnym.



Kryteria wczesne – alarmowe grupy zagrożenia



W ramach tych kryteriów w literaturze najczęściej opisywane są możliwości oceny predykcyjnej odzyskiwania sprawności i powrotu do zdrowia określane z języka angielskiego jako stroke recovery prediction. Słabe wyniki mogą wskazywać na istotne pogorszenie się stanu pacjenta w przyszłości. W ocenie tego typu wykorzystuje się zarówno podstawowe wyniki badań diagnostycznych, jak i wyniki testów oraz stosowanych skal neurologicznych czy nowoczesne badania obrazowe. Mniejszą wartość wykazują, pomimo coraz większej wiedzy, specjalistyczne badania biochemiczne specyficznych i swoistych markerów [34, 35]. Wykorzystanie wczesnych kryteriów wydaje się szczególnie ważne ze względu na dużą liczbę zgonów we wczesnym okresie od rozpoznania udaru.

Istotne zarówno we wczesnym, jak i późniejszym okresie, wg Książkiewicz i wsp. wydaje się stosowanie prostych skal klinimetrycznych pozwalających na szybką, łatwą i pełną ocenę ilościową objawów celem dalszego monitorowania stanu pacjenta i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Bardzo ważnych informacji dostarcza także praca Mazura i Świerkockiej-Miastkowskiej (2005). Wymienione w tej pracy skale, takie jak Kliniczna metoda oceny motoryki ogólnej ciała (KM MOC), Skala Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH, National Institutes of Health Stroke Scale), Skala niedomogi pnia mózgu (łac. insuff. Trunci cerebri – ITC), Skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS), uznawane są także przez innych autorów za takie, z których można korzystać we wczesnej ocenie „alarmowej” pacjentów w najcięższych, nierokujących stanach [36, 37]. Dodatkowe wczesne kryteria przedstawiono w tabeli 1A. Należy jednak pamiętać, że wymienione procedury i diagnostyka stosowane są niejednokrotnie na etapie wstępnym, podczas przyjęcia do szpitala i nie powinny zaważyć na decyzji o podjęciu leczenia paliatywnego, ale być silnym bodźcem do szczególnej obserwacji pacjenta. Badania te często wykonywane są także przez lekarza niebędącego specjalistą z zakresu neurologii, a pełniącego dyżur w danym pogotowiu czy SOR, dlatego ocena może być błędna. Wczesną diagnostykę stosuje się także w specjalistycznych ośrodkach udarowych, z reguły w ciągu 30 dni od rozpoznania. Istotnym powodem traktowania kwalifikacji wczesnej jedynie jako czynnika alarmowego jest to, że wiele przypadków zdiagnozowanych jako ciężkie kończy się zgonem w stosunkowo szybkim czasie od rozpoznania ostrego epizodu udaru [36–42].



Kryteria ogólne



Kryteria ogólne, bazujące na dłuższym czasie obserwacji, wydają się właściwsze dla decyzji kwalifikującej pacjenta do leczenia i opieki paliatywnej.

Oprócz zebranych w wyniku analizy danych dotyczących kryteriów ogólnych kwalifikacji do leczenia paliatywnego przedstawionych w tabeli 1B oraz 2A przytoczono także ściśle odnoszące się do postępowania paliatywnego kryteria kwalifikacji

na podstawie zmodyfikowanej skali Karnofsky’ego i FAST jako Palliative Performance Scale (PPS). Na ryc. 2B przedstawiono istotne z punktu widzenia autorów udarowe kryteria NHO opisane przez Stuarta (1999) z modyfikacją Naukowego Centrum Medycznego Uni­wersytetu w Teksasie jako HEC (Hospice Eligibility Criteria).

Poza przytoczonymi kryteriami należy także wspomnieć o innych, postulowanych w niektórych doniesieniach, powiązanych częściowo z klasyfikacją paliatywną, kryteriach zaprzestania uporczywej terapii. Wydaje się, że należą do nich precyzyjnie opisane kryteria DNR (Do Not Resuscitate) zawarte w pracy Simmonsa z 2008 r. Kryteria te odnoszą się do postępowania paliatywnego w wypadku udaru i wskazują na inny rodzaj kwalifikacji, mianowicie odnoszący się do opieki nad pacjentem z zachowaniem zasad zaprzestania uporczywej terapii. Kryteria przedstawione przez Simmonsa zostały opracowane w 1996 r. przez zespół amerykańsko-kanadyjski pod przewodnictwem Alexandrova i opublikowane w czasopiśmie „Stroke”. Dotyczą one najcięższych przypadków klinicznych (m.in. GCS < 9, rozległe uszkodzenia struktur mózgu, współistnienie innych stanów chorobowych bezpośrednio zagrażających życiu: sepsa, zatorowość płucna, przebyty zawał i inne) [50, 63, 64].

Rehabilitacja

Rehabilitacja paliatywna prowadzona u pacjentów po ciężkich udarach mózgu w stanie terminalnym powinna się opierać, wg analizowanych zaleceń i wytycznych, na następujących wskazaniach [1, 5, 12, 13, 18, 53, 65–76]:

1. Każdy chory wymaga indywidualnej oceny potrzeb rehabilitacyjnych, poprzedzonej pełną diagnostyką lekarską i kwalifikacją do leczenia paliatywnego.

2. Rehabilitację powinien prowadzić zespół różnych specjalistów w ramach oddziału leczenia udaru, profilowanej kliniki rehabilitacji lub odpowiedniego hospicjum.

3. Powinno się stosować ćwiczenia bierne o wysokim stopniu powtarzalności z niskim obciążeniem.

4. Ważne jest stosowanie pończoch uciskowych i terapii przeciwzakrzepowej.

5. Konieczne jest wprowadzanie terapii przeciwodleżynowych połączonych z zastosowaniem odpowiedniego sprzętu zabezpieczającego (materace, poduszki, kliny, kręgi) i środków (maści, hydrokoloidy, żele, odpowiednie opatrunki).

6. Należy bezwzględnie stosować terapię ułożeniową oraz unikać obciążania strony porażonej.

7. Ćwiczenia należy prowadzić z wykorzystaniem fizjologicznych wzorców ruchowych.

8. Można wprowadzać elementy masażu leczniczego, najczęściej jednak nieforsujące, o charakterze odcinkowym, poprawiające ukrwienie tkanek powierzchownych.

9. Możliwe jest wprowadzanie specyficznych technik neurorehabilitacyjnych nastawionych na poprawę lub utrzymanie stanu klinicznego.

Opieka paliatywna i specjalistyczne postępowanie medyczne

Wskazania do postępowania w ramach opieki paliatywnej u pacjentów po udarach mózgu wpisują się także w ogólnie przyjęte rekomendacje i zalecenia poszczególnych towarzystw i grup badawczych przewidzianych ogółem dla pacjentów leczonych z powodu udarów. Do najwartościowszych i najpełniej wykorzystanych w niniejszej publikacji należy zaliczyć m.in. „Postępowanie w udarze mózgu – aktualne zalecenia European Stroke Initiative (2002)” oraz „AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke (2007)”. Istotne w analizowanym materiale jest także stanowisko, rekomendacje i wytyczne Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego działającej w ramach Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. W przytoczonych materiałach znajdują się wytyczne i rekomendacje zarówno 0, I, II, jak i III klasy o różnej sile wiarygodności. Powyższe kryteria ze względu na przeglądowy charakter pracy nie były brane pod uwagę [19, 20, 25, 26, 40, 53, 65, 76–84].

Do najważniejszych i podstawowych zaleceń dotyczących opieki paliatywnej u osób po udarach mózgu należy zaliczyć:

1. Szczególne zwrócenie uwagi na żywienie, w tym – jeśli nastąpi taka potrzeba – wprowadzanie diety przemysłowej bogatokalorycznej. U każdego pacjenta powinno się prowadzić odpowiednią, indywidualną suplementację. W wielu przypadkach konieczne jest żywienie za pomocą zgłębnika, w terminalnych stanach – żywienie pozajelitowe.

2. Podejmowane działanie farmakologiczne powinno być nastawione na zmniejszenie dolegliwości bólowych. Możliwie skuteczna eliminacja ryzyka powikłań ogólnoukładowych. Stosowanie drabiny analgetycznej i leczenia adiuwantowego.

3. Ważnym czynnikiem predykcyjnym jest utrzymanie prawidłowej temperatury ciała. Profilaktyka zwiększania obszaru zawału mózgu, ewentualnie hipotermia.

4. Wielu autorów, co znajduje także odzwierciedlenie w sformułowanych rekomendacjach, zwraca uwagę na ważny aspekt kontroli metabolizmu glukozy i właściwą insulinoterapię ze względu na to, iż istniejące wcześniej zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą się gwałtownie nasilić w ostrej fazie udaru, co wymaga czasem okresowego leczenia insuliną. Stężenie glukozy we krwi większe niż 10 mmol/l wymaga natychmiastowego rozpoczęcia insulinoterapii.

5. Zapobieganie zachłystowemu zapaleniu płuc – zgłębnik nie chroni pacjenta przed tego typu powikłaniami. W razie wystąpienia objawów należy stosować antybiotykoterapię racjonalną i celowaną.

6. Ważnym aspektem jest kontrola ciśnienia tętniczego i ciągłe monitorowanie stanu pacjenta pod kątem neurologicznym z wykorzystaniem m.in. szczegółowych skal klinimetrycznych.

7. Należy szczegółowo dbać o czystość i pielęgnację pacjenta oraz wprowadzać poszczególne procedury przeciwodleżynowe z wykorzystaniem sprzętów i przyborów, takich jak materace, poduszki, wałki.

8. Ważne dla całego procesu opieki i rehabilitacji jest ciągłe monitorowanie podaży płynów, a także kontrola wydalanego moczu i defekacji. W przypadku zaparć lub rozwolnienia niezwłocznie należy podjąć decyzję o wdrożeniu leczenia przyczynowego lub objawowego.

9. W niektórych publikacjach wskazuje się na dużą wartość częstej obecności osoby bliskiej lub należącej do zespołu opieki paliatywnej – wolontariusz lub osoba duchowna.

Podsumowanie

W Polsce pacjenci po udarach w stanie bardzo ciężkim i nierokującym, jeżeli chodzi o zinstytucjonalizowaną pomoc, z reguły kierowani są do ośrodków klinicznych z zakresu neurologii lub rehabilitacji lub ośrodków opieki długoterminowej, rzadziej paliatywnej. W obu przypadkach decyzja o hospitalizacji

i podjęciu prób wdrażania niektórych procedur rehabilitacyjnych niejednokrotnie jest związana z nagłym i drastycznym pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta lub brakiem istotnej poprawy i złym rokowaniem. W tej sytuacji można odnieść wrażenie, iż istnieje na tym polu działania dość duża luka i ze względu na brak jasnych wytycznych pacjenci ci są poddawani opiece i rehabilitacji nie zawsze w pełni usystematyzowanej i indywidualnie zaplanowanej. Jest to tematyka stosunkowo nowa i wciąż kontrowersyjna. W Polsce oraz innych krajach Unii Europejskiej kierowanie pacjentów nawet w bardzo ciężkim stanie do ośrodków opieki długoterminowej, głównie o charakterze pielęgnacyjno-opiekuńczym, wynika przede wszystkim z lepszego zaplecza sprzętowego i większej dostępności wykwalifikowanego personelu, co wpływa bezpośrednio na teoretycznie lepszą możliwość pomocy. Autorom wydaje się jednak, że tezy zawarte w pracach amerykańskich naukowców, Creutzfeldta i Hollowaya, dotyczące niezbędnej roli lekarza specjalisty z zakresu medycyny paliatywnej oraz interdyscyplinarnego zespołu z zakresu opieki paliatywnej w postępowaniu z pacjentami po udarze są istotnym głosem w polemice na temat celowości rozszerzenia działań medycyny paliatywnej o tę grupę pacjentów. Mogą być one właściwymi wskaźnikami dla rozwoju tej dyscypliny, głównie ze względu na indywidualne i precyzyjne podejście kliniczne wpływające na zapewnienie możliwie jak najlepszej poprawy jakości życia chorych z właściwą kontrolą oraz jednoczesnym leczeniem bólu i objawów somatycznych [13, 19].

Wnioski

Na podstawie analizy zebranego materiału sformułowano następujące wnioski:

1. Udary krwotoczne i niedokrwienne mózgu mogą się wiązać z późniejszym ryzykiem nawrotowych udarów o znacznie gorzej rokującym obrazie klinicznym, w tym w wielu wypadkach kwalifikujących się do postępowania paliatywnego.

2. Terminy „rehabilitacja” i „opieka paliatywna” w literaturze międzynarodowej coraz częściej odnoszą się także do terapii pacjentów w ciężkich stanach poudarowych.

3. Rehabilitacja i opieka w tej grupie pacjentów są niezbędne i powinny być nastawione na maksymalną eliminację dolegliwości bólowych i zabezpieczenie powikłań ogólnoukładowych.

4. W ramach standardowego postępowania klinicznego, a także w okresie obserwacji powinno się prowadzić – nie tylko na potrzeby klasyfikacji paliatywnej, lecz także na potrzeby jak najlepszej poprawy stanu zdrowia i jakości życia wszystkich pacjentów – odpowiednią klasyfikację udarów celem wdrożenia indywidualnego, najbardziej efektywnego dla danego pacjenta programu leczenia.

5. Postępowanie paliatywne powinno być prowadzone z uwzględnieniem dostępnych wytycznych i rekomendacji, bez pominięcia – zarówno na etapie klasyfikacji, jak i wdrażania różnych form terapii – specyficznych testów i specjalistycznych badań.

6. Skale PPS i HEC są dobrymi narzędziami w klasyfikacji do postępowania paliatywnego.

7. Pacjenci po ciężkich udarach mózgu powinni mieć możliwość korzystania z opieki zarówno w trybie stacjonarnym, jak i domowym.

8. Rehabilitacji i opieki paliatywnej nie należy uznawać za niepotrzebne w przypadku ciężkiej utraty świadomości i śpiączki.

9. Postępowanie terapeutyczno-lecznicze, począwszy od kwalifikacji pacjenta celem leczenia paliatywnego, powinno być prowadzone przez wielospecjalistyczny zespół składający się z wykwalifikowanych i doświadczonych pracowników.

Należy pamiętać, iż decyzja o kwalifikacji i rozpoczęciu danego leczenia oraz rehabilitacji i procesu opieki paliatywnej powinna być podejmowana indywidualnie w każdym przypadku i oparta na ogólnie przyjętych zasadach, wytycznych, ustaleniach o charakterze konsensusu i rekomendacjach opracowanych przez powołane do tego zespoły i grupy badawcze, będących stanowiskiem światowych, europejskich i polskich towarzystw naukowych z zakresu neurologii i leczenia udarów. Zamieszczony w publikacji materiał stanowi próbę dokładnego zebrania i przeglądu współczesnych poglądów dotyczących kryteriów kwalifikacji i wytycznych postępowania w ciężkich i nierokujących przypadkach udaru mózgu klasyfikowanych do interwencji paliatywnych bez oceny stopnia i siły wiarygodności ich skuteczności. Autorzy mają nadzieję, iż artykuł przyczyni się do szerszej dyskusji na temat opieki paliatywnej i jej potrzeb w takich specjalnościach, jak neurologia, rehabilitacja i neurochirurgia. Być może wpłynie pozytywnie na ciągły rozwój systemu organizacji opieki w Polsce, co pozwoli na stworzenie lepszych możliwości diagnostyczno-leczniczych, a co za tym idzie – stanie się bardziej pomocny dla pacjentów w stanie ciężkim i nierokującym oraz w terminalnej fazie życia, a także ich rodzin.

Piśmiennictwo

 1. Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J. i wsp. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-276.

 2. Sienkiewicz-Jarosz H., Głuszkiewicz M., Pniewski J. i wsp. Zapadalność i wskaźniki śmiertelności dla pierwszego w życiu udaru mózgu – porównanie dwóch warszawskich badań populacyjnych. Neurol Neurochir Pol 2011; 45: 207-212.

 3. Banecka-Majkutewicz Z., Dobkowska M., Wichowicz H. Analiza czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Ann Acad Med Gedan 2005; 35: 207-216.

 4. Hinkle J.L., Guanci M.M. Acute ischemic stroke review.

J Neurosci Nurs 2007; 39: 285-293, 310.

 5. Gordon N.F., Gulanick M., Costa F. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; the Council on Cardiovascular Nursing; the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the Stroke Council. Stroke 2004; 35: 1230-1240.

 6. Ciecierski M., Romaniuk T., Jawień A. Udar mózgu spowodowany miażdżycą tętnic szyjnych. Przew Lek 2000; 10: 59-62.

stroke statistics – 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: e18-e209.

7. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. i wsp. Heart disease and stroke statistics – 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: e18-e209.

 8. Di Carlo A. Human and economic burden of stroke. Age Ageing 2009; 38: 4-5.

 9. Skibicka I, Niewada M, Skowrońska M i wsp. Opieka nad pacjentem po udarze mózgu. Wyniki dwuletniego prospektywnego badania obserwacyjnego przeprowadzonego w województwie mazowieckim w Polsce. Neurol Neurochir Pol 2010; 3: 231-237.

10. Markus H. Variations in care and outcome in the first year after stroke: a Western and Central European perspective. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1660-1661.

11. Buss T., Lichodziejska-Niemirko M. Opieka paliatywna w Polsce – od idei do praktyki również lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, 4: 277-285.

12. Dy S.M., Feldman D.R. Palliative care and rehabilitation for stroke survivors: managing symptoms and burden, maximizing function. J Gen Intern Med 2012; 27: 760-762.

13. Holloway R.G., Ladwig S., Robb J. i wsp. Palliative care consultations in hospitalized stroke patients. J Palliat Med 2010; 13: 407-412.

14. Kwolek A., Mazur A., Grzegorczyk J. Nowoczesna rehabilitacja w chorobach onkologicznych narządu ruchu. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2007; 1: 14-23.

15. Ciałkowska-Rysz A. Wskazania do objęcia opieką paliatywną. Medycyna Paliatywna 2010; 1: 6-8.

16. Dietz J.H. Rehabilitation Oncology. John Wiley & Sons, New York 1981; 1-2.

17. Broadwell D.C. Rehabilitation needs of the patient with cancer. Cancer 1987; 60 (3 Suppl): 563-568.

18. Burton C.R., Payne S., Addington-Hall J., Jones A. The palliative care needs of acute stroke patients: a prospective study of hospital admissions. Age Ageing 2010; 39: 554-559.

19. Creutzfeldt C.J., Holloway R.G., Walker M. Symptomatic and palliative care for stroke survivors. J Gen Intern Med 2012; 27: 853-860.

20. Mazzocato C., Michel-Nemitz J., Anwar D., Michel P. The last days of dying stroke patients referred to a palliative care consult team in an acute hospital. Eur J Neurol 2010; 17: 73-77.

21. Volpe B.T. Palliative treatment for stroke. Neurol Clin 2001; 19: 903-920.

22. Cassileth B.R. Palliative care: progress, needs, and challenges. Isr J Health Policy Res 2012; 1: 10.

23. Ventafridda V. According to the 2002 WHO definition of palliative care. Palliat Med 2006; 20: 159.

24. McWhinney I.R., Bass M.J., Orr V. Factors associated with location of death (home or hospital) of patients referred to a palliative care team. CMAJ 1995; 152: 361-367.

25. Bloomer M., Tan H., Lee S. End of life care – the importance of advance care planning. Aust Fam Physician 2010; 39: 734-737.

26. Haugen DF, Jordho/y MS, Engstrand P i wsp. Organisation of palliative care in and outside hospital. Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126: 329-332.

27. Chahine LM, Malik B, Davis M. Palliative care needs of patients with neurologic or neurosurgical conditions. Eur J Neurol 2008; 15: 1265-1272.

28. Saposnik G, Cote R, Rochon PA i wsp. Care and outcomes in patients with ischemic stroke with and without preexisting dementia. Neurology 2011; 77: 1664-1673.

29. Russon L., Alison D. Does palliative care have a role in treatment of anorexia nervosa? Palliative care does not mean giving up. BMJ 1998; 317: 196-197.

30. Bomba P.A. Enabling the transition to hospice through effective palliative care. Case Manager 2005; 16: 48-52.

31. Raghavan B., Palat G., Rajagopal M.R. Are our patients getting palliative care too late? An audit. Indian J Palliative Care 2005; 2: 108-110.

32. Peppercorn J.M., Smith T.J., Helft P.R. i wsp. American society of clinical oncology statement: toward individualized care for patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2011; 29: 755-760.

33. Raijmakers NJ, Fradsham S, van Zuylen L i wsp. Variation in attitudes towards artificial hydration at the end of life: a systematic literature review. Curr Opin Support Palliat Care 2011; 5: 265-272.

34. Baird A.E., Dambrosia J. A three-item scale for the early prediction of stroke recovery. Lancet 2001; 357: 2095-2099.

35. Sienkiewicz-Jarosz H., Gałecka-Wolska M., Bidziński A. i wsp. Wartość predykcyjna wybranych markerów biochemicznych w udarze niedokrwiennym mózgu. Neurol Neurochir Pol 2009; 43: 126-133.

36. Książkiewicz B., Nowaczewska M., Wicherska B. i wsp. Kliniczne monitorowanie udaru mózgu. Udar Mózgu 2007; 2:

89-96.

37. Mazur R., Świerkocka-Miastkowska M. Diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu. Choroby Serca i Naczyń 2005; 3: 136-141.

38. Hellmann A., Kaźmierski R. Zastosowanie skal klinimetrycznych w profilaktyce, diagnostyce oraz prognozowaniu przebiegu udaru mózgu. Neuroskop 2009; 11: 120-143.

39. Tilling K., Sterne J.A., Rudd A.G. i wsp. A new method for predicting recovery after stroke. Stroke 2001; 32: 2867-2873.

40. Addington-Hall J., Lay M., Altmann D., McCarthy M. Symptom control, communication with health professionals, and hospital care of stroke patients in the last year of life as reported by surviving family, friends, and officials. Stroke 1995; 26: 2242-2248.

41. Stinear C. Prediction of recovery of motor function after stroke. Lancet Neurol 2010; 9: 1228-1232.

42. Purroy F, Jiménez Caballero PE, Gorospe A i wsp. Prediction of early stroke recurrence in transient ischemic attack patients from the PROMAPA study: a comparison of prognostic risk scores. Cerebrovasc Dis 2012; 33: 182-189.

43. Kobayashi A., Sarzyńska-Długosz I., Newada M. i wsp. Kwalifikacja do leczenia trombolitycznego pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym na podstawie szpitalnego rejestru udarowego. Neurol Neurochir Pol 2006; 40: 369-375.

44. Reeves MJ, Myers LJ, Williams LS i wsp. Prediction of early stroke recurrence in transient ischemic attack patients from the PROMAPA study: a comparison of prognostic risk scores. Neurology 2012; 79: 1990-1996.

45. Smith E.E., Shobha N., Dai D. i wsp. Risk score for in-hospital ischemic stroke mortality derived and validated within the Get With the Guidelines-Stroke Program. Circulation 2010; 122: 1496-1504.

46. Braga P., Ibarra A., Rega I. i wsp. Prediction of early mortality after acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2002; 11: 15-22.

47. Hellmann A., Tukiendorf A., Kaźmierski R. Przydatność wybranych skali klinimetrycznych w prognozowaniu ryzyka zgonu w przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu. Neuroskop 2010; 12: 57-62.

48. Wang Y., Lim L.L., Heller R.F. i wsp. A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 1006-1011.

49. Ebell M.H. Predicting prognoses in patients with acute stroke. Am Fam Physician 2008; 77: 1719-1720.

50. Simmons B.B., Parks S.M. Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med 2008; 11: 1336-1339.

51. Weimar C., Goertler M., Röther J. i wsp. Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 1339-1343.

52. Heiss W.D., Kracht L.W., Thiel A. i wsp. Penumbral probability thresholds of cortical flumazenil binding and blood flow predicting tissue outcome in patients with cerebral ischaemia. Brain 2001; 124: 20-29.

53. Adams H.P. Jr, del Zoppo G., Alberts M.J. i wsp. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38: 1655-1711.

54. Quinn T.J., Dawson J., Walters M.R., Lees K.R. Reliability of the modified Rankin Scale. Stroke 2007; 38: e144.

55. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: 14-20.

56. Anderson F., Downing G.M., Hill J. i wsp. Palliative performance scale (PPS): a new tool. J Palliat Care 1996; 12: 5-11.

57. Harrold J., Rickerson E., Carroll J.T. i wsp. Is the palliative performance scale a useful predictor of mortality in a heterogeneous hospice population? J Palliat Med 2005; 8: 503-509.

58. Head B., Ritchie C.S., Smoot T.M. Prognostication in hospice care: can the palliative performance scale help? J Palliat Med 2005; 8: 492-502.

59. Olajide O., Hanson L., Usher B.M. i wsp. Validation of the palliative performance scale in the acute tertiary care hospital setting. J Palliat Med 2007; 10: 111-117.

60. Higginson I.J., Simon S.T., Benalia H. i wsp. Republished: which questions of two commonly used multidimensional palliative care patient reported outcome measures are most useful? Results from the European and African PRISMA survey. Postgrad Med J 2012; 88: 451-457.

61. Silva C.H., Morals S.S., Sarian L.O., Derchain S.F. Association of the Karnofsky Performance Scale with the quality of life of Brazilian women undergoing palliative care. J Palliat Care 2011; 27: 164-169.

62. Stuart B. The NHO Medical Guidelines for Non-Cancer Disease and local medical review policy: hospice access for patients with diseases other than cancer. Hosp J 1999; 14: 139-154.

63. Alexandrov A.V., Pullicino P.M., Meslin E.M., Norris J.W. Agreement on disease-specific criteria for do-not-resuscitate orders in acute stroke. Stroke 1996; 27: 232-237.

64. Hemphill J.C. 3rd. Do-not-resuscitate orders, unintended consequences, and the ripple effect. Crit Care 2007; 11: 121.

65. Hacke W., Kaste M., Skyhoj Olsen T. i wsp.; for the European Stroke Initiative Executive Committee. Postępowanie w udarze mózgu – aktualne (2002) zalecenia European Stroke Initiative. Med Prakt 2007; 125-155.

66. Quinn T.J., Paolucci S., Sunnerhagen K.S. i wsp. Evidence-based stroke rehabilitation: an expanded guidance document from the European Stroke Organisation (ESO) guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. J Rehabil Med 2009; 41: 99-111.

67. Fisher R.J., Gaynor C., Kerr M. i wsp. A consensus on stroke: early supported discharge. Stroke 2011; 42: 1392-1397.

68. Gallanagh S., Quinn T.J., Alexander J., Walters M.R. Physical activity in the prevention and treatment of stroke. ISRN Neurol 2011; 2011: 953818.

69. Kumar S.P., Jim A. Physical therapy in palliative care: from symptom control to quality of life: a critical review. Indian J Palliat Care 2010;16: 138-146.

70. Natarajan P., Oelschlager A., Agah A. i wsp. Current clinical practices in stroke rehabilitation: regional pilot survey. J Rehabil Res Dev 2008; 45: 841-849.

71. Kwolek A., Szydełko M., Domka E. Granice przeciwwskazań do rehabilitacji po udarze mózgu. Udar Mózgu 2005; 1: 31-37.

72. Mess E., Głuszyńska M., Lisowska A., Twardak I. Rehabilitacja psychofizyczna u chorych u schyłku życia. Onkol Pol 2009; 12: 129-133.

73. Gale S.D., Pearson C.M. Neuroimaging predictors of stroke outcome: implications for neurorehabilitation. NeuroRehabilitation 2012; 31: 331-344.

74. Simpson J. Massage: positive strokes in palliative care.

N Z Nurs J 1991; 84: 15-17.

75. Javier N.S., Montagnini M.L. Rehabilitation of the hospice and palliative care patient. J Palliat Med 2011; 14: 638-648.

76. Scrivener K., Sherrington C., Schurr K. Exercise dose and mobility outcome in a comprehensive stroke unit: description and prediction from a prospective cohort study. J Rehabil Med 2012; 44: 824-829.

77. Chybicki M., Hudson P.L., Trauer T. i wsp. Supporting family caregivers of hospitalised palliative care patients: a psychoeducational group intervention. BMJ Support Palliat Care 2012; 2: 115-120.

78. Jaracz K., Grabowska-Fudala B., Kozubski W. Caregiver burden after stroke: towards a structural model. Neurol Neurochir Pol 2012; 46: 224-232.

79. MacDonald N. Modern palliative care: an exercise in prevention and partnership. Semin Oncol Nurs 2005; 21: 69-73.

80. Sobotka L., Schneider S.M., Berner Y.N. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: geriatrics.

81. Campillo B., Paillaud E., Uzan I. i wsp. Value of body mass index in the detection of severe malnutrition: influence of the pathology and changes in anthropometric parameters. Clin Nutr 2004; 23: 551-559.

82. Saposnik G., Kapral M.K., Coutts S.B. i wsp. Do all age groups benefit from organized inpatient stroke care? Stroke 2009; 40: 3321-3327.

83. Simon S.T., Higginson I.J., Harding R. i wsp. Enhancing patient-reported outcome measurement in research and practice of palliative and end-of-life care. Support Care Cancer 2012; 20: 1573-1578L.

84. Burton C.R., Payne S. Integrating palliative care within acute stroke services: developing a programme theory of patient and family needs, preferences and staff perspectives. BMC Palliat Care 2012; 11: 22.