TECHNIKI OBRAZOWANIA
Single round shadow of the lung: carcinoma or round pneumonia? – diagnostic problem, differential diagnosis

Wstęp

Cień okrągły uwidoczniony w obrazie radiologicznym płuc jest alarmowym objawem diagnostycznym. Obowiązuje zasada, że do chwili wykrycia innej etiologii cień okrągły należy traktować jako objaw raka płuc. Rekomendowane jest chirurgiczne usunięcie guza, jeżeli nie udaje się ustalić jego etiologii w inny sposób. Jedną z wielu przyczyn cienia okrągłego mogą być zmiany zapalne płuc, np. zakażenia bakteryjne swoiste i nieswoiste. Ta bardzo rzadko opisywana postać zapalenia płuc określana jest mianem okrągłego zapalenia płuc (ang. round pneumonia) [1]. Spełniając kryteria cienia okrągłego o dobrym rokowaniu, bywa przyczyną trudności diagnostycznych. W różnicowaniu należy uwzględnić nowotwory łagodne, przetokę tętniczo-żylną, ziarniniaki pozapalne oraz wiele innych omawianych w dalszej części.

Opis przypadku

Pacjent N.K., lat 68, niepalący papierosów, bez chorób przewlekłych zgłosił się do poradni chorób płuc z objawami zapalenia górnych dróg oddechowych. Niepokój chorego budził męczący kaszel produktywny utrzymujący się pomimo leczenia objawowego od kilku dni. Wcześniej nie wykonywał badań radiologicznych klatki piersiowej. Chory przy przyjęciu był w dobrym stanie ogólnym; ciepłota ciała, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, saturacja, podstawowe badania laboratoryjne były prawidłowe. W badaniu przedmiotowym poza otyłością, nieżytem nosa i gardła nie stwierdzono zmian. Na wykonanym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej w projekcji PA uwidoczniono owalne, nieregularne zacienienie o średnicy ok. 4 cm, zlokalizowane w dolnym polu prawego płuca w bezpośrednim sąsiedztwie dolnego bieguna wnęki (ryc. 1. i 2.).

Z wywiadu wynikało, że pacjent nie miał bezpośredniego kontaktu z chorym prątkującym i nie chorował na gruźlicę. Próba tuberkulinowa była ujemna. Z uwagi na niejednoznaczny obraz, budzący podejrzenie zmiany rozrostowej, wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego. W segmencie 6. prawego płuca stwierdzono patologiczny, owalny obszar zagęszczeń o wymiarach 3 cm × 3,4 cm z nieregularnym obrysem, łączący się pasmowatymi naciekami z dolnym biegunem wnęki; zmiana przylegała również do opłucnej. Częściowo widoczny był w zmianie bronchogram (ryc. 3A–B.).

Po podaniu środka kontrastowego opisywany obszar ulegał nierównomiernemu wzmocnieniu pokontrastowemu. W obrębie śródpiersia węzły chłonne mierzyły do 6 mm w osi krótkiej. W bronchoskopii wykonanej w Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu stwierdzono drożne oskrzela i ropną wydzielinę w prawym oskrzelu. Z wydzieliny oskrzelowej wyhodowano Streptococcus alfa-haemolyticus i Neisseria species. Stosując radiometryczny system Bactec 460-Tb w badaniu popłuczyn oskrzelowych, nie wyhodowano prątków kwasoopornych. Ocena histopatologiczna wycinka pobranego z obwodu segmentu 6.

prawego płuca wykazała prawidłowy obraz miąższu płuca. W badaniu cytologicznym popłuczyn oskrzelowych komórek nowotworowych nie znaleziono. Na podstawie wykonanych badań rozpoznano okrągłe zapalenie płuc i rozpoczęto doustne leczenie amoksycyliną. Po 2 tygodniach antybiotykoterapii w badaniu radiologicznym klatki piersiowej wykazano wyraźną remisję zmian. Pacjent pozostał pod kontrolą ambulatoryjną. Czuł się dobrze. Po 4 miesiącach wykonano kontrolne badanie TK klatki piersiowej, w którym w segmencie 6. prawego płuca uwidoczniono jedynie resztkowe obszary zagęszczeń miąższu płucnego pasmowato łączące się z opłucną ścienną. W opłucnej na tym poziomie widoczne były drobne zwapnienia. Węzły chłonne nie były powiększone. W stosunku do badania wyjściowego nastąpiła wyraźna regresja zmian naciekowych w prawym płucu (ryc. 4.).

Dyskusja

Pojedynczy cień okrągły w płucu jest zmianą radiologiczną powodowaną przez guzek lub guz o kształcie zbliżonym do kulistego, który jest poło­żony w obrębie upowietrznionego miąższu płucne­go i ma gęstość większą niż otaczający miąższ. Jest to częsty problem kliniczny, gdyż jest wykrywany w 1/500 wykonywanych zdjęć klatki piersiowej [1].

Różnicowanie cienia okrągłego w obrazie radiologicznym musi obejmować choroby o różnej etiologii, ale przede wszystkim nowotwory płuc (pierwotne lub przerzutowe), wady wrodzone (np. przetoki tętniczo-żylne), zmiany zapalne, krwiaki pourazowe, choroby immunologiczne (ziarniniakowatość Wegenera czy sarkoidozę) oraz pylicę. Zagadnieniem o podstawowym dla pacjenta znaczeniu jest szybkie odróżnienie zmiany łagodnej od złośliwej. W tym celu ważne jest oszacowanie dynamiki wzrostu zmiany. Należy przeanalizować poprzednie badania radiologiczne chorego. Najistotniejsze znaczenie w przewidywaniu charakteru zmiany ma wielkość guzka na zdjęciu rentgenowskim. Ponad 90% guzków o średnicy powyżej 2 cm jest powodowanych przez zmiany złośliwe, a tylko 50% zmian ma taki charakter, gdy guzek ma średnicę mniejszą niż 2 cm. Dodatkowo za nowotworem przemawia kształt zrazikowaty i spikularne zarysy.

Cień okrągły uwidoczniony w badaniu radiologicznym klatki piersiowej chorego spełniał powyższe kryteria. Za podejrzeniem raka płuc, oprócz obrazu radiologicznego, przemawiał starszy wiek i produktywny kaszel [3]. Dobre samopoczucie pacjenta nie ułatwiało rozpoznania. Wiadomo, że rak płuc we wczesnym okresie rozwoju może przebiegać bezobjawowo. Ocena stanu pacjenta we wnioskowaniu o charakterze guza ma znaczenie pomocnicze [1]. Z drugiej strony objawy infekcji górnych dróg oddechowych u chorego i brak zmian w badaniu przedmiotowym nie wskazywały na zapalenie płuc. Zgodnie z algorytmem badań przesiewowych w kierunku raka, zlecono wykonanie TK klatki piersiowej. W obrazie tomograficznym płuc chorego uwidoczniono powietrzny bronchogram, prawidłowy obraz węzłów chłonnych w śródpiersiu i niejednorodne wzmocnienie zmiany po podaniu kontrastu dożylnie. Powyższy obraz mógł sugerować obecność zmiany zapalnej, ale nie był dla niej swoisty. Radiologiczny obraz zapalenia płuc może być maską raka oskrzelikowo-pęcherzykowego [1]. Ponadto rak płuc i zapalenie mogą występować równocześnie. Wobec powyższych wątpliwości konieczne było wykonanie bronchoskopii. Obecność ropnej wydzieliny w oskrzelach, ujemny wynik badania cytologicznego, prawidłowy wynik badania histopatologicznego wycinka płuca i dodatni wynik posiewu popłuczyn oskrzelowych zdecydowały o właściwym rozpoznaniu zapalenia płuc. Ze względu na klasyczną klasyfikację radiologiczną zapalenia płuc (zmiany pęcherzykowe, śródmiąższowe i mieszane), skojarzenie cienia okrągłego z miąższową zmianą zapalną jest bardzo rzadkie. Z piśmiennictwa wynika, że okrągłe zapalenie płuc jest częściej rozpoznawane u dzieci [4]. Jego przyczyną może być uwarunkowany rozwojem płuc brak dróg obocznych (porów Kohna, kanałów Lamberta), co ogranicza rozprzestrzenianie się zapalenia [5]. Czynniki etiologiczne okrągłego zapalenia płuc są typowe dla pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego. W tych przypadkach przebieg kliniczny jest zazwyczaj bezobjawowy, zmiana lokalizuje się w płacie dolnym prawego płuca i nie wykazuje obecności bronchogramu powietrznego lub jest on obecny tylko w części zmiany. Okrągłe zapalenie płuc może się rozwinąć w pełnoobjawowe płatowe zapalenie płuc [6, 7]. Objawami ciężkiej niewydolności oddechowej może manifestować się okrągłe zapalenie płuc w przebiegu zespołu ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (ang. severe acute respiratory syndrome – SARS) [9]. Opisywany w piśmiennictwie przypadek pacjenta z podejrzeniem okrągłego zapalenie płuc, które w badaniu autopsyjnym okazało się zawałem płuca z powodu zatoru powietrznego [10], przestrzega przed nadrozpoznawaniem choroby. Uwzględniając sytuację epidemiologiczną w Polsce, w procesie diagnostycznym brano pod uwagę gruźlicę. Zakażenie swoiste wykluczono na podstawie szybkiej diagnostyki bakteriologicznej. Wnioskowanie ex iuvantibus o charakterze zapalnym zmiany na zdjęciu rentgenowskim po podaniu antybiotyku – chociaż obserwowane w praktyce – nie jest rekomendowane jako opcja diagnostyczna [8]. Zawsze powinna być przeprowadzona dokładna radiologiczna diagnostyka różnicowa.

Zmiany płucne z reguły są dość łatwe do zweryfikowania, warto jednak o nich pamiętać podczas różnicowania pojedynczych, w tym okrągłych zagęszczeń.

Nie zawsze można rozstrzygać o złośliwości guza, oceniając jego cechy morfologiczne w badaniach obrazowych. Warto jednak pamiętać o cechach różnicujących guzki złośliwe i łagodne. Przedstawiono je w tabeli I [11].

Podsumowanie

W każdym przypadku planując określone postępowanie z chorym, należy mieć na uwadze możliwości diagnostyczne i lecznicze oraz ogólny stan kliniczny pacjenta. Pomimo że badania diagnostyczne takie jak zdjęcie rentgenowskie, TK i inne nie mogą potwierdzić histologii zmian, to jednak są cechy pomagające różnicować zmiany łagodne i złośliwe. Często badanie biopsyjne rozstrzyga o rozpoznaniu. Ważny jest także obraz kliniczny chorego oraz czynnik czasowy.

Piśmiennictwo

1. Kuś J (red.). Choroby układu oddechowego. PZWL, Warszawa 2004.

2. Kowalewski J, Dancewicz M. Pojedynczy cień okrągły w płucu – ciągle aktualny problem diagnostyczny. Pneumonol Alergol Pol 2005; 73: 198-201.

3. Jassem M, Krzakowski M (red.). Nowotwory płuca i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2009.

4. Kim YW, Donnelly LF. Round pneumonia: imaging findings in a large series of children. Pediatr Radiol 2007; 37: 1235-1240.

5. Bramson RT, Griscom NT, Cleveland RH. Interpretation of chest radiographs in infants with cough and fever. Radiology 2005; 236: 22-29.

6. Camargo JJ, Camargo SM, Machuca TN, Perin FA. Round pneumonia: a rare condition mimicking bronchogenic carcinoma. Case report and review of the literature. Sao Paulo Med J 2008; 126: 236-238.

7. Fretzayas A, Moustaki M, Alexopoulou E, Liapi O, Nicolaidou P, Priftis KN. Observations in febrile children with round air space opacities. Pediatr Int 2010; 52: 444-446.

8. Celebi S, Hacimustafaoglu M. Round pneumonia in children. Indian J Pediatr 2008; 75: 523-525.

9. Wan YL, Kuo HP, Tsai YH, Wu YK, Wang CH, Liu CY, Kao KC, Ko SF. Eight cases of severe acute respiratory syndrome presenting as round pneumonia. Am J Roentgenol 2004; 182: 1567-1570.

10. Lin LC, Ku SC. Pulmonary infarction from central venous air embolism mimicking round pneumonia. BMJ Case Rep 2009; pii: bcr10.2008.1055.

11. Prokop M, Galantki M. Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa człowieka. Thieme, Medipage, Warszawa 2007.

12. Kazanowska E, Guz W, Ramotowski R, Kądziołka W, Kulig A. Histological and radiological diagnostic of the  pulmonary hamartomas. Polish Journal of Radiology 2007; 72: 36-43.