TORAKOCHIRURGIA
Management of laryngotracheal stenosis

Wstęp
Odtworzenie światła zwężonego odcinka dróg oddechowych w zwężeniach krtaniowo-tchawiczych (ang. laryngo-tracheal stenosis – LTS) może być osiągnięte poprzez dylatację, tj. mechaniczne endoskopowe poszerzanie zwężenia, w wybranych przypadkach uzupełnione waporyzacją laserem, rekonstrukcją szkieletu chrzęstnego krtani i tchawicy przeszczepami chrzęstnymi, czyli laryngotracheoplastyką lub resekcją segmentową zwężenia: w zależności od lokalizacji resekcją krtaniowo-tchawiczą lub resekcją poprzeczną tchawicy. Kolejną opcją, stosowaną w ściśle wybranych przypadkach, są stenty wewnątrztchawicze. Pomimo prac nad udoskonaleniem materiału wykorzystywanego do stworzenia funkcjonalnego ”rusztowania”, ograniczeniem metody jest nadal ziarninowanie w świetle drogi oddechowej wywołane ciałem obcym.

Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia chorych ze zwężeniami krtaniowo-tchawiczymi na podstawie doświadczeń własnych oraz szeroki przegląd literatury polskiej i światowej.

Materiał i metody
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach 1999–2008 leczono 124 chorych ze zwężeniami krtaniowo-tchawiczymi, w tym 59 kobiet i 65 mężczyzn, w wieku od 13 do 83 lat, średnio 48 lat. Wyłączono z analizy wszystkie przypadki zwężeń ograniczonych wyłącznie do głośni i związanych z porażeniem fałdów głosowych. U wszystkich chorych oceniano stopień zwężenia światła dróg oddechowych metodą sztywnej endoskopii: mikrolaryngoskopii w zestawie Kleinsassera i tracheobronchoskopii. Dokładną lokalizację i długość zwężenia oraz procentowy stopień zwężenia światła drogi oddechowej oceniano, wykorzystując klasyfikację według Cottona [1]. Wynik leczenia oceniano na podstawie subiektywnej skali duszności: skali MRC (ang. Medical Research Council dyspnoe scale) przedstawionej przez Nouraei i wsp. [2]. Analiza miała charakter retrospektywny. Dane zbierano na podstawie historii chorób, opisów zabiegów operacyjnych oraz kart ambulatoryjnych.
Stopień zwężenia w całej grupie 124 chorych oceniono według skali Cottona: stopień I – 5, stopień II – 37, stopień III – 45 i stopień IV – 37 pacjentów. Lokalizację głośniowo-podgłośniową LTS stwierdzono u 77 chorych, podgłośniową u 12 i zwężenie ograniczone do tchawicy u 35. W grupie zwężeń głośniowo-podgłośniowych największą grupę stanowili chorzy po operacjach częściowych krtani ze zwężeniami neogłośni i podgłośni (39 chorych) oraz chorzy po strumektomiach (18), u których porażenie fałdów głosowych i zwężenie na poziomie głośni zostało powikłane zwężeniem podgłośniowym w wyniku zbyt wysoko wykonanej tracheotomii. Przeanalizowano zależność pomiędzy stopniem a lokalizacją zwężenia (tab. I).
U 46 chorych była uprzednio wykonana tracheotomia, w tym u 9 w zwężeniu ocenionym jako stopień III, a u 37 – jako stopień IV według Cottona. Tracheotomię wykonano w 18 przypadkach zwężeń głośniowo-podgłośniowych, 8 podgłośniowych i 20 tchawiczych.
W leczonej grupie pacjentów z LTS analizie poddano również współistniejące obciążenia. Poważne choroby ogólnoustrojowe: cukrzycę (łac. diabetes mellitus – DM) stwierdzono u 28 chorych, otyłość (BMI > 30) u 40 chorych, chorobę refluksową przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD) u 25.
Sposób leczenia zależał od stopnia i lokalizacji zwężenia. Na jego modyfikację miało również wpływ doświadczenie nabywane na przestrzeni lat. Chorych, zależnie od sposobu leczenia, podzielono na 4 grupy: I grupa – leczenie endoskopowe, które obejmowało dylatację, II grupa – leczenie endoskopowe połączone z waporyzacją zwężenia laserem CO2, III grupa – laryngofissura z założeniem T-drenu oraz IV grupa – segmentowe resekcje poprzeczne krtaniowo-tchawicze i resekcje tchawicy. W tutejszym ośrodku nie stosowano laryngotracheoplastyki oraz stentów wewnątrztchawiczych. Dylatację przeprowadzono u 41 chorych, leczenie endoskopowe z waporyzacją laserem u 36, chirurgię otwartą u 46 chorych, w tym u 35 laryngofissurę z założeniem T-rurki, a resekcję poprzeczną u 12 chorych. W tej liczbie resekcję poprzeczną tchawicy wykonano u 5 chorych, resekcję krtaniowo-tchawiczą u 7 chorych, w tym 3 z zespoleniem pierścienno-tchawiczym i 4 z zespoleniem tarczowo-tchawiczym. W analizowanej grupie zaledwie 15 chorych leczono przed upływem roku od powstania zwężenia, w tym 3 metodą dylatacji, 9 laserem CO2 a 8 kwalifikowano do otwartej chirurgii. U tych samych 8 chorych leczenie chirurgiczne zastosowano po upływie minimum 9 miesięcy od powstania LTS.
Zależność pomiędzy lokalizacją i stopniem zwężenia a zastosowanym leczeniem pokazano w tabeli II.

Wyniki
Wyniki leczenia oceniano obiektywnie na podstawie odsetka możliwych do przeprowadzenia dekaniulacji oraz na podstawie stanu pacjenta w subiektywnej skali duszności MRC bezpośrednio po leczeniu, po 6 i 12 miesiącach (tab. III).
Przeprowadzono korelację uzyskanych wyników w subiektywnej skali duszności MRC ze sposobem leczenia, stopniem i lokalizacją zwężenia oraz zmiennymi zależnymi od pacjenta: wiekiem i współistniejącymi czynnikami ryzyka.
Wśród chorych poddanych dylatacji (grupa I) u żadnego nie wykonano tracheotomii. W tej grupie spośród 41 chorych 6 wymagało zabiegów wielokrotnych, lecz żaden nie był kwalifikowany do reoperacji metodą otwartej chirurgii. Wyniki w punktowej skali duszności u tych chorych przedstawiały się następująco: 20 pacjentów (48%) uzyskało 2, 21 (52%) – 3 punkty według skali duszności bezpośrednio po leczeniu; 9 (21%) uzyskało 2, 32 (79%) – 3 punkty 6 miesięcy po leczeniu; 8 (19%) uzyskało 2, 33 (81%) – 3 punkty 12 miesięcy po leczeniu (tab. III).
Spośród 36 chorych leczonych leserem (grupa II) u 18 przed leczeniem wykonano tracheotomię. Rok po leczeniu dekaniulowano 11 chorych (61%), 7 pacjentów pozostało z zaklejoną rurką tracheotomijną (tab. III). 21 chorych wymagało ponownych zabiegów poszerzenia zwężenia poprzez dylatację lub ponowną waporyzację laserem. U 6 chorych założono T-dren. Wyniki w punktowej skali duszności u chorych poddanych waporyzacji laserem przedstawiały się następująco: 6 chorych (16%) uzyskało 2 punkty, 17 (47%) – 3, 10 (27%) – 4, 3 (10%) – 5 punktów według skali duszności bezpośrednio po leczeniu; 14 chorych (38%) uzyskało 2 punkty, 12 (33%) – 3, 10 (29%) – 4 punkty 6 miesięcy po leczeniu; 18 chorych (50%) uzyskało 2 punkty, 11 (30%) – 3, 7 chorych (20%) – 4 punkty 12 miesięcy po leczeniu (tab. III).
Spośród 47 chorych leczonych chirurgią otwartą (grupa III i IV) 28 chorych miało wcześniej wykonaną tracheotomię.
Spośród 35 chorych leczonych metodą rozszczepienia krtani z implantacją T-drenu (grupa III) 19 (54%) pacjentów wymagało uprzedniej tracheotomii ze względu na duszność. Z 19 pacjentów wymagających tracheotomii 7 było dekaniulowanych po 6 miesiącach (36%), a 12 pacjentów pozostało z zaklejoną rurką tracheotomijną. Po roku dodatkowo dekaniulowano 8 chorych (78% dekaniulacji), a 4 pacjentów pozostało z zaklejoną rurką tracheotomijną (tab. III). Wyniki w punktowej skali duszności u chorych poddanych rozszczepieniu krtani z implantacją T-drenu (grupa III) przedstawiały się następująco: 12 chorych (34%) uzyskało 2, 11 (32%) – 3, 12 (34%) – 4 punkty według skali duszności bezpośrednio po leczeniu; 20 (57%) uzyskało 2, 10 (28%) – 3, 5 (15%) – 4 punkty 6 miesięcy po leczeniu; 22 (63%) uzyskało 2, 9 (26%) – 3, 3 (8%) – 4, 1 chory (3%) – 5 punktów 12 miesięcy po leczeniu (tab. III).
W grupie IV 12 chorych poddano segmentowej resekcji poprzecznej tchawicy lub krtaniowo-tchawiczej. Długość wycinanego odcinka drogi oddechowej wahała się od 2 do 7 cm (śr. 4,5 cm), w tym w resekcjach poprzecznych tchawicy średnio 3,5 cm, a w resekcjach krtaniowo-tchawiczych średnio 5 cm. U 12 chorych poddanych segmentowej resekcji krtaniowo-tchawiczej lub resekcji tchawicy tracheotomię włączono w obszar resekcji, co wydłużyło wycinany odcinek od 1 do 3 cm. Rurkę intubacyjną utrzymywano u tych chorych 6–8 dni. Dwóch chorych ekstubowano na sali operacyjnej (chronologicznie byli to ostatni pacjenci w przedstawianej serii), żaden chory nie wymagał wykonania tracheotomii ze względu na duszność. W badanej grupie pacjentów leczonych zespoleniem pierścienno-tchawiczym, tarczowo-tchawiczym i tchawiczo-tchawiczym ostatecznie dekaniulowano wszystkich chorych. Wyniki w punktowej skali duszności u pacjentów poddanych segmentowej resekcji poprzecznej tchawicy lub krtaniowo-tchawiczej (grupa IV) przedstawiały się następująco: 6 chorych (50%) uzyskało 2 punkty, 6 (50%) – 3 punkty według skali duszności bezpośrednio po leczeniu; 7 chorych (58%) uzyskało 2, a 5 (42%) – 3 punkty 6 i 12 miesięcy po leczeniu (tab. III).
Na podstawie subiektywnej skali duszności MRC oraz w oparciu o analizę statystyczną wyników metodą Kruskal-Wallis ANOVA & Media Test w okresie bezpośrednio po leczeniu stwierdzono, że metoda resekcji segmentowych daje istotnie statystycznie lepszy wynik niż wszystkie trzy pozostałe metody leczenia. Porównując leczenie laserem i laryngofissurą z implantacją T-drenu, wyniki leczenia były podobne, natomiast dylatacje dawały efekt lepszy niż waporyzacja laserem CO2. Sześć miesięcy po leczeniu istotnie lepsze wyniki uzyskano po resekcjach segmentowych w porównaniu z laserem lub laryngofissurą z implantacją T-drenu, natomiast przy porównaniu z dylatacją – wyniki były nieznacznie gorsze. W dłuższym czasie obserwacji (12 miesięcy po leczeniu) nie stwierdzono ostatecznie różnic pomiędzy leczeniem laserem, laryngofissurą z implantacją T-drenu i dylatacją, natomiast w porównaniu z powyższymi metodami istotnie lepsze wyniki osiągnęli chorzy po segmentowych resekcjach krtaniowo-tchawiczych lub resekcjach tchawicy.
Inne czynniki, których wpływ na wyniki leczenia poddano analizie, to wiek oraz obciążenia (DM, BMI > 30, GERD). Wiek do analizy statystycznej (test chi2 Pearsona) skategoryzowano poniżej i powyżej średniej, tj. 48. roku życia. Stwierdzono, że wiek ma istotny wpływ na leczenie: bezpośrednio po leczeniu, po upływie 6 i 12 miesięcy statystycznie istotnie lepsze wyniki w subiektywnej skali duszności MRC uzyskiwano dla osób młodszych. U 28 chorych stwierdzono DM, u 40 BMI > 30, a u 25 GERD. Ważną klinicznie cechą było obciążenie cukrzycą: bezpośrednio po leczeniu, po 6 i 12 miesiącach pacjenci bez cukrzycy uzyskiwali statystycznie istotnie lepsze wyniki w subiektywnej skali duszności MRC (odpowiednio: p = 0,00011; p = 0,01316; p = 0,0013). W analizie statystycznej potwierdzono również znaczenie masy ciała dla uzyskania dobrego wyniku leczenia LTS: chorzy z BMI > 30 uzyskiwali statystycznie gorsze wyniki zarówno bezpośrednio po leczeniu, jak i w toku obserwacji (p = 0,00003). Analiza statystyczna (test chi2 Pearsona) nie potwierdziła wpływu udokumentowanej choroby refluksowej przełyku na wyniki leczenia w skali duszności MRC bezpośrednio po leczeniu (p = 0,174), natomiast w toku obserwacji GERD miał istotne statystycznie znaczenie – chorzy bez GERD mieli lepsze wyniki w skali duszności MRC po 6 miesiącach (p = 0,003) i po 12 miesiącach (p = 0,039) od operacji.
Przeanalizowano również częstość wykonywania poszczególnych typów zabiegów na przestrzeni dwóch okresów: 1999–2004 roku i 2005–2008 roku, co przedstawiono w tabeli IV.
Stwierdzono istotną zmianę stosowanych metod leczenia, tj. wzrost liczby segmentowych resekcji poprzecznych tchawicy lub krtaniowo-tchawiczych, bardzo duży spadek liczby zabiegów rozszczepienia krtani z implantacją T-drenu, stałą liczbę wykonywanych dylatacji. Uzasadnieniem takich trendów zmiany sposobu leczenia była obserwacja kliniczna ewidentnie złych wyników uzyskiwanych na drodze rozszczepienia krtani z implantacją T-drenu. Obecne badania obiektywizujące te wyniki analizą skali duszności MRC potwierdziły wcześniejsze obserwacje kliniczne. Analogicznie – bardzo dobry wynik leczenia metodą segmentowych resekcji skłania do coraz szerszego stosowania tej techniki leczenia.

Dyskusja
Autorzy pracy skupili się na przedyskutowaniu wyników leczenia metodami endoskopowymi oraz resekcji poprzecznych jako metod aktualnie stosowanych. Niewiele miejsca poświęcono laryngofissurze z implantacją T-drenu z racji odstępowania od tej techniki operacyjnej.
Praktyka kliniczna skłania do podjęcia próby dylatacji przed kwalifikowaniem do dużego zabiegu rekonstrukcyjnego [3]. W grupie 73 chorych z idiopatycznym LTS Ashiku i wsp. [4] aż u 38% chorych ostateczne leczenie chirurgiczne poprzedzili zabiegami endoskopowymi (laser, dylatacja, T-rurka, tracheotomia). Leczenie endoskopowe połączone z miejscowym podawaniem mitomycyny C jest skuteczne w stosunkowo wiotkich, niedojrzałych zwężeniach [5, 6], choć niektórzy badacze podważają skuteczność tego chemioterapeutyku [7]. W grupie zwężeń idiopatycznych, z ewidentnymi wykładnikami stanu zapalnego, dylatacje były uzupełnione ostrzykiwaniem miejsca zwężenia sterydami [4]. Leczenie dylatacyjne w większości przypadków zapewnia poprawę, niemniej jednak wymaga wielokrotnego powtarzania procedury i nie zapewnia trwałego efektu. W materiale własnym dylatację zastosowano u 41 chorych, w tym 6 wymagało powtórzenia procedury. U 2 chorych z LTS w przebiegu choroby Wegenera uzyskano dobre wyniki po dylatacji połączonej z ostrzykiwaniem sterydami.
Wskazania do endoskopowej dylatacji połączonej z waporyzacją laserem CO2 są ograniczone: zwężenie powinno być okrężne, o długości nieprzekraczającej 1 cm, bez komponentu chrzęstnego [8]. Doświadczenia Wolfa i wsp. nie są zadowalające, wysoki był odsetek nawrotów przy długim czasie obserwacji [8]. Poszerzania laserem unika także Wright, gdyż uważa, że zmiany w błonie śluzowej, w podścielisku i chrząstce mogą prowadzić do wtórnego bliznowacenia. Jednocześnie nie stwierdza on przewagi lasera nad zwykłą dylatacją [9]. Powtarzane zabiegi laserowe mogą prowadzić do trwałego urazu płytki chrząstki pierścieniowatej, struktury anatomicznej ważnej dla późniejszego zabiegu [10]. W analizowanej przez autorów grupie u 30 pacjentów zastosowano laserowe rozcięcie blizn, w tym u 19 chorych w latach 1999–2004, a u 11 chorych w latach 2005–2008, co wskazuje na pewne ograniczenie wskazań tej metody leczenia. Siedmioro chorych w przedstawionej przez autorów grupie nie udało się ostatecznie dekaniulować.
Samorozprężalne stenty wewnątrztchawicze nie były przez autorów stosowane. Doniesienia literaturowe wskazują, że pomimo prac nad udoskonaleniem materiału wykorzystywanego do stworzenia funkcjonalnego rusztowania, ograniczeniem metody jest ziarninowanie w świetle drogi oddechowej wywołane ciałem obcym. Wright i wsp. unikają stosowania tego typu stentów, uważając, że mogą one powiększać długość zwężenia. W zamian stosują oni stenty silikonowe i T-dreny [9]. Rea i wsp. na podstawie doświadczeń własnych i doniesień literaturowych wnioskują, że obie opcje terapeutyczne: stenty i waporyzacja laserowa powinny być zarezerwowane dla chorych, u których w przyszłości nie będzie planowany zabieg operacyjny [10]. W wybranych przypadkach stosują oni T-rurki i wykonują tracheotomię, która pod warunkiem prawidłowego wykonania nie stanowi czynnika niekorzystnego dla przyszłego zabiegu resekcyjno-rekonstrukcyjnego [10]. Alternatywą pozostaje duża otwarta chirurgia, która zapewnia pacjentowi udaną dekaniulację po jednostopniowym zabiegu. Do rekonstrukcji dróg oddechowych kwalifikuje się obecnie około 28% chorych, a odsetek ten stale rośnie wraz z poprawą bezpieczeństwa i efektywności leczenia chirurgicznego [3, 11].
Autorzy przedstawiają 12 chorych operowanych metodą resekcji krtaniowo-tchawiczej lub resekcji poprzecznej tchawicy, w tym 5 chorych w latach 1999–2004 i 7 chorych w latach 2005–2008. Zmianę sposobu leczenia na rzecz szerszego stosowania poprzecznych resekcji potwierdza także Herrington i wsp. [3]. Do leczenia chirurgicznego chętniej kwalifikowani są chorzy, u których LTS jest wynikiem urazu niż choroby układowej, niemniej Ashiku i wsp. na podstawie doświadczeń w grupie 73 zwężeń idiopatycznych stwierdzają jednoznacznie, że najbardziej efektywnym leczeniem pozostaje segmentowa resekcja miejsca zwężenia [4].
Bardzo ważnym aspektem jest czas podjęcia decyzji o kwalifikowaniu do otwartego zabiegu chirurgicznego. Według Ashiku i wsp., jest to jednym z czynników kluczowych dla obniżenia ryzyka powikłań około- i pooperacyjnych. Obecność aktywnego stanu zapalnego lub objęcie nim fałdów głosowych wymaga odroczenia leczenia chirurgicznego i jedynie wdrożenia postępowania mającego na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych [4]. Takie odroczenie w czasie jest konieczne także u pacjentów stosujących przewlekle kortykosteroidy, tak aby do czasu operacji bezpiecznie odstawić te leki [4]. U chorych z utrzymaną T-rurką wskazane jest jej usunięcie i odroczenie zabiegu na co najmniej 2 tygodnie, tak aby stan zapalny spowodowany uciskiem błony śluzowej okolicy podgłośniowej uległ wygojeniu [10]. W analizowanej grupie leczono 15 chorych przed upływem roku, jednakże po upływie minimum 9 miesięcy od powstania LTS. W operowanej przez autorów grupie 7 chorych zastosowano leczenie endoskopowe, a u 8 leczenie chirurgiczne.
Laryngotracheoplastyki, czyli uzupełnienie szkieletu chrzęstnego, to wielorakie techniki operacyjne z wykorzystaniem różnorodnego materiału rekonstrukcyjnego. Już w 1956 roku Rethi opisał technikę nacięcia płytki chrząstki pierścieniowatej do wypełnienia zwężenia okolicy głośni i podgłośni [12]. Fearon i Cotton pierwsi zaproponowali wszczepienie przeszczepu chrzęstnego po nacięciu tchawicy i chrząstki pierścieniowatej w miejscu zwężenia [13]. Wykorzystywano różne rodzaje przeszczepów: chrzęstną część żebra [14], interpozycję płata z mięśnia mostkowo-gnykowego z elementem kostnym kości gnykowej [15], chrząstkę przegrody nosa [16], chrząstkę małżowiny usznej [17] i paski skórno-mięśniowe w technice obrotowych drzwi [18]. Przy zastosowaniu powyższych technik odsetek dekaniulacji wahał się od 68% do 77%. Opisywane techniki operacyjne nie były stosowane przez autorów w leczeniu LTS.
Resekcja poprzeczna – powszechnie stosowana technika chirurgiczna przy zwężeniach tchawicznych, nie daje dobrych wyników przy zajęciu chrząstki pierścieniowatej. W 1975 roku Pearson i wsp. opisali technikę polegającą na usunięciu łuku przedniego chrząstki pierścieniowatej z zachowaniem płytki tylnej tak, aby ochronić przed uszkodzeniem nerwy krtaniowe wsteczne z następczą rekonstrukcją drogi oddechowej poprzez zespolenie tchawicy z chrząstką tarczowatą [19]. Grillo i wsp. w 1992 roku potwierdzili przydatność tej metody [19]. Monnier i wsp. na podstawie 60 przypadków opisali zastosowanie techniki Pearsona w grupie pediatrycznej [20, 21]. W literaturze przedmiotu otolaryngolodzy chętniej posługiwali się i publikowali techniki plastyk z użyciem przeszczepów chrzęstnych, natomiast torakochirurdzy, zdecydowanie bardziej doświadczeni w poprzecznych resekcjach tchawicy, przedstawiali resekcje krtaniowo-tchawicze. Laccourrey i wsp. w 1997 roku podkreślali zasadniczą różnicę co do częstości powikłań i wyników odległych pomiędzy zespoleniem tchawicy z chrząstką pierścieniowatą a zespoleniem tchawicy z chrząstką tarczowatą [22]. Anastomoza pierścienno-tchawicza była skuteczna u 22 pacjentów, natomiast tarczowo-tchawicza u 19 chorych była w 1/3 przypadków obarczona powikłaniami. Couraud i wsp. w 1995 roku stwierdzili, że to prawidłowa czynność głośni, tj. zachowana ruchomość fałdów głosowych, jest kluczowa dla wyboru techniki operacyjnej oraz determinuje stopień trudności procedury chirurgicznej i decyduje o wynikach leczenia [23]. Potwierdzają to wyniki Wolfa, który ruchomość fałdów głosowych uznaje za ważniejszy czynnik prognostyczny niż miejsce zespolenia [8]. Autorzy przeprowadzili 5 resekcji tchawicy i 7 resekcji krtaniowo--tchawiczych, w tym 3 z zespoleniem pierścienno-tchawiczym i 4 z zespoleniem tarczowo-tchawiczym. W badanej grupie wszyscy pacjenci byli dekaniulowani.
Niezwykle ważną kwestią pozostaje zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i problem wykonywania tracheotomii przed przystąpieniem do ostatecznego zabiegu operacyjnego. Zwężenie krtaniowo-tchawicze i związana z nim duszność oraz niska tolerancja wysiłku w sposób znaczący obniżają jakość życia chorych, niemniej większość pacjentów odmawia wykonania tracheotomii tak długo, jak jest to możliwe. Ostateczna decyzja jest związana z wieloma czynnikami, m.in. indywidualną oceną ryzyka, subiektywnym dyskomfortem pośrednio związanym ze stopniem zwężenia. Stąd brak tracheotomii u danego chorego nie świadczy, że zwężenie jest umiarkowanego stopnia. W miarę nabywania doświadczeń w zakresie techniki operacyjnej większość centrów referencyjnych definitywnie odstępuje od wykonywania planowej tracheotomii jako sposobu zabezpieczenia dróg oddechowych przed operacjami resekcji poprzecznej tchawicy i resekcjami krtaniowo--tchawiczymi [4, 9].
Obecność tracheotomii w sposób znaczący wpływa na przebieg resekcji poprzecznej, stanowi bowiem źródło dodatkowego ryzyka napięcia zespolenia. U chorych z tracheotomią okolica stomii jest zazwyczaj resekowana razem ze zwężeniem, dlatego długość usuwanego odcinka ulega znacznemu wydłużeniu. Przy odpowiednio niskiej, oddalonej od miejsca zwężenia tracheotomii, zespolenie może być wykonane powyżej tracheotomii z jednoczasowym zamknięciem stomii. Jednakże rośnie wówczas ryzyko przecieku powietrza. Przy zamknięciu tracheotomii w czasie odroczonym rośnie ryzyko zakażenia w regionie zespolenia [24]. W analizowanej przez autorów grupie tracheotomię wykonano u 46 pacjentów, w tym 12 leczonych operacyjnie. We wszystkich przypadkach tracheotomię włączono w obszar resekcji, co wydłużyło wycinany odcinek od 1 do 3 cm.
Opieka okołooperacyjna obejmuje utrzymanie rurki intubacyjnej w drogach oddechowych. Czas kaniulacji jest różny: Sittel i wsp. podają 36 godzin, choć obecnie w literaturze dominują doniesienia o szybszej ekstubacji, najczęściej bezpośrednio po zakończeniu zabiegu na sali operacyjnej [25, 26]. Ashiku i wsp na 73 operowanych chorych bezpośrednio po zabiegu ekstubowali aż 67, ale średnia długość zwężenia w opisanej przez nich grupie wynosiła 2,6 cm, a resekcja chrząstki pierścieniowatej była konieczna tylko u 4 chorych [4]. Postępowaniem prewencyjnym, zmniejszającym ryzyko wystąpienia obrzęku błony śluzowej okolicy operowanej, jest: ograniczenie podaży płynów, ułożenie chorych z uniesieniem głowy oraz stosowanie pochodnych epinefryny, a w wyjątkowych przypadkach 1–2 dawek sterydów [4]. Stabilizacja i przygięcie głowy za pomocą szwów ”klatka piersiowa-broda” zostało w większości ośrodków zaniechane. Niemniej jednak chorzy są przez 5–7 dni układani z głową lekko przygiętą do klatki piersiowej. Do 1995 roku Wright i wsp. rutynowo oceniali jakość anastomozy za pomocą zdjęć radiologicznych wykonywanych tydzień po zabiegu. Po 1995 roku rutynowym postępowaniem stało się wykonywanie bronchoskopii, która lepiej uwidaczniała rozejście się zespolenia nawet niewielkiego stopnia [9]. Także Asiku i wsp., w 8. dobie po zaniechaniu przymusowego ustawienia głowy w przygięciu, wykonują planową fiberoskopię w celu kontroli miejsca zespolenia [4]. W przedstawionej grupie 12 chorych u 10 utrzymywano rurkę intubacyjną 2–6 dni, 2 ostatnich chorych w serii ekstubowano na sali operacyjnej.
Laccourreye i wsp. [22] w grupie 41 chorych zaobserwowali następujące powikłania: u 3 jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, u 2 ropień szyi, u 1 pneumotorax i u 1 odmę podskórną. Porażenie nerwów krtaniowych wstecznych występuje w 2–3% przypadków. W grupie Pearsona jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego stwierdzono u 6 na 80 operowanych [18]. Ryzyko rośnie wraz z wysokością poziomu resekcji. Większość zespołów nie preparuje nerwów krtaniowych wstecznych i nie stosuje czujnika do ich lokalizacji [24]. Wśród innych powikłań wymienić należy tracheomalację ściany tchawicy w odcinku dystalnym do zespolenia [8]. W materiale własnym u 2 chorych po resekcjach segmentowych wystąpiła odma podskórna, u 1 chorego – ograniczona bronchopneumonia.
Powikłania w obrębie zespolenia po resekcjach poprzecznych tchawicy są rzadkie, ale obarczone wysokim ryzykiem poważnego pogorszenia stanu ogólnego pacjenta [27]. Zaliczamy tu ziarninowanie w obrębie linii zespolenia, pojawiające się zwłaszcza, gdy nie ma idealnego przylegania części dystalnej i proksymalnej. Rozejście się zespolenia jest poważnym powikłaniem, które może wystąpić przy zbyt dużym napięciu zbliżanych końców i rozejściu się szwów. Dowiedziono, że napięcie rośnie wraz z wydłużaniem się odcinka resekowanego. Wright i wsp. sugerują, że bezpieczny jest odcinek 45 mm, bowiem odpowiada napięciu o sile 1000 g, co nie naraża zespolenia na destabilizację [9]. Ostatecznie bezpieczna długość zespolenia zależy od czynników takich jak indywidualne warunki anatomiczne i doświadczenie chirurga. Autorzy obserwowali dobre wyniki leczenia nawet przy stosunkowo długim odcinku resekcji.
Wyniki leczenia operacyjnego LTS są oceniane na podstawie: 1) odsetka bezpiecznej ekstubacji, 2) odsetka i czasu dekaniulacji u chorych, u których leczenie było poprzedzone tracheotomią, 3) komfortu oddechowego (głośny, świszczący oddech), 4) konieczności przeprowadzania dodatkowych zabiegów dylatacyjnych, 5) występowania dysfagii i jej stopniowego ustępowania, 6) zmiany barwy głosu. Przegląd piśmiennictwa przedstawiono w tabeli V.
Wright i wsp. w oparciu o 901 przypadków resekcji poprzecznych w okresie 1975–2003 roku uzyskali 95% powodzeń, 4,2% pacjentów wymagało założenia T-drenu lub tracheotomii, a 1,2% chorych zmarło. Równocześnie stwierdzili, że ryzyko powikłań w obrębie zespolenia rośnie:
• przy resekcjach obejmujących okolicę podgłośniową,
• po uprzednio wykonanej tracheotomii,
• wraz z długością resekowanego odcinka, w tym statystycznie istotnie > 4 cm,
• przy reoperacjach,
• gdy istnieje konieczność intensywnego mobilizowania krtani,
• u chorych z cukrzycą (upośledzenie mikrokrążenia, słabsze ukrwienie zbliżanych końców, bardziej obfite ziarninowanie).

W większości przypadków długich resekcji chirurg zmuszony jest do kompromisu i pozostawienia w zachowanej części kikutów pewnego stopnia nieprawidłowości w obrębie błony śluzowej lub chrząstki, co może dodatkowo nasilać problemy z gojeniem. Otyłość w materiale analizowanym przez Wrighta (BMI > 30 kg/m2) była czynnikiem bliskim statystycznej istotności występowania niepowodzeń. Niekorzystny wpływ nadmiernej masy ciała na powodzenie leczenia potwierdzają Nouraei i wsp., jednocześnie podkreślając fakt, że chorzy ze stenozami są grubsi i niżsi niż przeciętny Brytyjczyk w analogicznym wieku [2]. W materiale Sittela i wsp. u 2 chorych otyłych wystąpiły powikłania zatorowo-zakrzepowe [24]. Chorzy bardzo otyli i z niewyrównaną cukrzycą nie są dobrymi kandydatami do leczenia operacyjnego [8, 31]. Potwierdzają to wyniki własne – cukrzyca i otyłość były czynnikami istotnie wpływającymi na pogorszenie wyników leczenia. Według Lano i wsp. odsetek niepowodzeń, tj. przede wszystkim brak możliwości dekaniulacji, rośnie u chorych obciążonych schorzeniami towarzyszącymi, przede wszystkim POChP, zastoinową niewydolnością krążenia i nawracającymi zapaleniami płuc. W tej grupie chorych należy starannie rozważyć sens podejmowania zabiegu. Wielu autorów stwierdziło powiązanie efektów leczenia z wiekiem chorego. Gavillan i wsp. jednoznacznie stwierdzili niższy odsetek dekaniulacji u chorych w wieku podeszłym [41], co potwierdzili Laccourrey [22] i Wolf [8]. W grupie 60 pacjentów operowanych przez Gavilana i wsp. odsetek dekaniulacji u chorych powyżej 40. roku życia wynosił 53,8%, a w grupie wiekowej 15–40 lat – 87,9% [41]. Autorzy także uzyskali istotnie gorsze wyniki dekaniulacji w grupie pacjentów powyżej mediany (M = 48).
Kolejnym problemem jest stosowanie kortykosteroidów w okresie okołooperacyjnym. Według Wrighta i wsp. stosowanie sterydów powinno być ograniczone do minimum, ponieważ nie zapewniają one poprawy komfortu oddechowego, w zwężeniach krytycznych natomiast mogą pogarszać gojenie i podwyższają ryzyko rozwoju zakażenia [9]. Potwierdza to schemat postępowania przedstawiony przez Ashiku i wsp. [4]. Pacjenci z powikłaniami w obrębie zespolenia zostali przez Wrighta i wsp. podzieleni na 3 grupy: I – z rozejściem w linii zespolenia, II – z wtórnym zwężeniem w miejscu zespolenia, III – z ziarninowaniem w miejscu zespolenia. W przypadku podjęcia decyzji o reoperacji wtórnego zwężenia błędem jest operowanie przed upływem 6 miesięcy. Czas oczekiwania powinien wynosić minimum rok, aby ustąpiło zapalenie tkanek okołotchawiczych [9].
W grupie 12 chorych poddanych resekcji poprzecznej przedstawianych przez autorów u żadnego procedura nie była powtarzana. Jest to ważne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ reoperacje z powodu zwężenia miejsca zespolenia są obarczone wyższym ryzykiem. Grillo i wsp. reoperowali 10 z 208 chorych, Laccourreye i wsp. 3 z 19 pacjentów, Wright 16 z 901 pacjentów. Twarde blizny otaczające tchawicę w miejscu poprzedniego zespolenia ograniczają ruchomość tchawicy i mogą stanowić czynnik nasilający napięcie zespolenia [9, 22]. Ponowne leczenie chirurgiczne wymaga poświęcenia co najmniej jednego dodatkowego pierścienia [19].
Badanie poświęcone leczeniu chirurgicznemu niepowodzeń resekcji poprzecznych opublikował w 1997 roku Donahue [43] w oparciu o grupę 75 pacjentów. Połowa chorych przed przystąpieniem do ponownego leczenia chirurgicznego wymagała wielokrotnych dylatacji, połowa założenia T-rurki lub tracheotomii. Aż 25% chorych operowanych ponownie wymagało intensywnej mobilizacji krtani. Po leczeniu poważne powikłania wystąpiły u 39% chorych, podczas gdy u chorych operowanych po raz pierwszy odsetek ten nie przekraczał 15%. Ostatecznie nie udało się dekaniulować 5,3% chorych, ale 78% uznało wynik drugiego zabiegu chirurgicznego za wysoce zadowalający.
Podsumowując, leczenie LTS obejmuje szereg technik chirurgicznych, stosowanych zależnie od lokalizacji, długości i stopnia nasilenia zwężenia. Doświadczenie autorów tego doniesienia oraz wnioski wypływające z literatury wskazują, że w wielu przypadkach leczenie może być wieloetapowe. Z kolei operacje otwarte bywają rozległe i wymagają doświadczenia chirurga.

Piśmiennictwo
1. Myer CM 3rd, O’Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 319-323.
2. Nouraei SA, Nouraei SM, Randhawa PS, Butler CR, Magill JC, Howard DJ, Sandhu GS. Sensitivity and responsiveness of the Medical Research Council dyspnoea scale to the presence and treatment of adult laryngotracheal stenosis. Clin Otolaryngol 2008; 33: 575-580.
3. Herrington HC, Weber SM, Andersen PE. Modern management of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope 2006; 116: 1553-1557.
4. Ashiku SK, Kuzucu A, Grillo HC, Wright CD, Wain JC, Lo B, Mathisen DJ. Idiopathic laryngotracheal stenosis: effective definitive treatment with laryngotracheal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 99-107.
5. Clément P, Hans S, de Mones E, Sigston E, Laccourreye O, Brasnu D. Dilatation for assisted ventilation-induced laryngotracheal stenosis. Laryngoscope 2005; 115: 1595-1598.
6. Monnier P, George M, Monod ML, Lang F. The role of the CO2 laser in the management of laryngotracheal stenosis: a survey of 100 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 602-608.
7. Roh JL, Lee YW, Park CI. Can mitomycin C really prevent airway stenosis? Laryngoscope 2006; 116: 440-445.
8. Wolf M, Shapira Y, Talmi YP, Novikov I, Kronenberg J, Yellin A. Laryngotracheal anastomosis: primary and revised procedures. Laryngoscope 2001; 111: 622-627.
9. Wright CD, Grillo HC, Wain JC, Wong DR, Donahue DM, Gaissert HA, Mathisen DJ. Anastomotic complications after tracheal resection: prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 731-739.
10. Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, Grapeggia M, Sartori F. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 352-356.
11. Szyfter W, Kruk-Zagajewska A, Nowak K. Poprzeczna resekcja tchawicy jako metoda leczenia zwężeń pointubacyjnych. Otolaryngol Pol 2004; 58: 731-735.
12. Fearon B, Cotton RT. Subglottic stenosis in infants and children: the clinical problem and experimental surgical correction. Can J Otolaryngol 1972; 1: 281-289.
13. Schuller DE, Wilson KM. Rigid skeletal support for laryngotracheal reconstruction. Operative Techn Otolaryngol Head and Neck Surg 1992; 3: 173-177.
14. Freeland AP. The long-term results of hyoid-sternohyoid grafts in the correction of subglottic stenosis. J Laryngol Otol 1986; 100: 665-674.
15. Duncavage JA, Ossoff RH, Toohill RJ. Laryngotracheal reconstruction with composite nasal septal cartilage grafts. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 581-585.
16. Toohill RJ, Duncavage JA. Free composite nasal and auricular grafts for laryngotracheal reconstruction. Operative Techn Otolaryngol Head and Neck Surg 1992; 3: 182-188.
17. Eliachar I, Roberts JK, Welker KB, Tucker HM. Advantages of the rotary door flap in laryngotracheal reconstruction: is skeletal support necessary? Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 37-40.
18. Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Van Nostrand AW. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 806-816.
19. Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis. Ann Thorac Surg 1992; 53: 54-63.
20. Monnier P, Lang F, Savary M. Partial cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis: a single institution’s experience in 60 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260: 295-297.
21. Monnier P, Lang F, Savary M. Cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 (Suppl 1): S283-S286.
22. Laccourreye O, Brasnu D, Seckin S, Hans S, Biacabe B, Laccourreye H. Cricotracheal anastomosis for assisted ventilation-induced stenosis. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1997; 123: 1074-1077.
23. Couraud L, Brichon PY, Velly JF. The surgical treatment of inflammatory and fibrous laryngotracheal stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2: 410-415.
24. Sittel C, Buckel T, Baumann I, Plinkert PK. Paediatric laryngotracheal stenosis: pattern of care in Germany. HNO 2006; 54: 929-936.
25. Jaquet Y, Lang F, Pilloud R, Savary M, Monnier P. Partial cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis: long-term outcome in 57 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 726-732.
26. Primov-Fever A, Talmi YP, Yellin A, Wolf M. Cricotracheal resection for airway reconstruction: The Sheba Medical Center experience. Isr Med Assoc J 2006; 8: 543-547.
27. Grillo HC, Zannini P, Michelassi F. Complications of tracheal reconstruction. Incidence, treatment, and prevention. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 322-328.
28. Cotton RT. Management of laryngotracheal stenosis and tracheal lesions including single stage laryngotracheoplasty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32 Suppl: S89-S91.
29. Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 860-875.
30. Grillo HC, Mathisen DJ, Ashiku SK, Wright CD, Wain JC. Successful treatment of idiopathic laryngotracheal stenosis by resection and primary anastomosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 798-800.
31. Lano CF Jr, Duncavage JA, Reinisch L, Ossoff RH, Courey MS, Netterville JL. Laryngotracheal reconstruction in the adult: a ten year experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 92-97.
32. Pearson FG, Gullane P. Subglottic resection with primary tracheal anastomosis including synchronous laryngotracheal reconstructions. Acta Otorhinolaryngol Belg 1995; 49: 389-396.
33. Amorós JM, Ramos R, Villalonga R, Morera R, Ferrer G, Díaz P. Tracheal and cricotracheal resection for laryngotracheal stenosis: experience in 54 consecutive cases. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 35-39.
34. George M, Lang F, Pasche P, Monnier P. Surgical management of laryngotracheal stenosis in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 609-615.
35. Zietek E, Matyja G, Kawczyński M. Stenosis of the larynx and trachea: diagnostics and treatment. Otolaryngol Pol 2001; 55: 515-520.
36. Alvarez-Neri H, Penchyna-Grub J, Porras-Hernandez JD, Blanco-Rodriguez G, Gonzalez R, Rutter MJ. Primary cricotracheal resection with thyrotracheal anastomosis for the treatment of severe subglottic stenosis in children and adolescents. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 2-6.
37. Chen WX, Ruan YY, Cui PC, Sun YZ. Long-term results of the sternohyoid myocutaneous rotary door flap for laryngotracheal reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 93-95.
38. Rutter MJ, Hartley BE, Cotton RT. Cricotracheal resection in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 289-292.
39. Gustafson LM, Hartley BE, Liu JH, Link DT, Chadwell J, Koebbe C, Myer CM 3rd, Cotton RT. Single-stage laryngotracheal reconstruction in children: a review of 200 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 430-434.
40. D’Andrilli A, Ciccone AM, Venuta F, Ibrahim M, Andreetti C, Massullo D, Formisano R, Rendina EA. Long-term results of laryngotracheal resection for benign stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 440-443.
41. Gavilán J, Cerdeira MA, Toledano A. Surgical treatment of laryngotracheal stenosis: a review of 60 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 588-592.
42. Agrawal N, Black M, Morrison G. Ten-year review of laryngotracheal reconstruction for paediatric airway stenosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 699-703.
43. Donahue DM, Grillo HC, Wain JC, Wright CD, Mathisen DJ. Reoperative tracheal resection and reconstruction for unsuccessful repair of postintubation stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 934-938.