TORAKOCHIRURGIA
Occurrence of Candida fungi in bronchoalveolar lavage in patients with lung neoplastic tumour

Wstęp

Chorzy na raka płuca są narażeni na ryzyko wystąpienia zakażeń dolnych dróg oddechowych. Etiologia tych zakażeń obejmuje głównie bakterie [1–3]. Zakażenia grzybicze, w tym grzybicze zapalenia płuc, opisywane są bardzo rzadko, ale rzeczywista zapadalność nie jest znana. Rozpoznanie infekcji grzybiczej jest trudne ze względu na brak charakterystycznych cech klinicznych. Zakażeniu towarzyszy zwykle gorączka, duszność, osłabienie oraz przyspieszony oddech i spadek saturacji krwi. Obraz radiologiczny kandydozy płuc nabytej drogą apiracyjną jest również niespecyficzny. Ze względu na trudności diagnostyczne grzybicze zapalenia płuc rzadko rozpoznawane są przyżyciowo. Potwierdzenie infekcji grzybiczej często otrzymuje się dopiero w badaniach sekcyjnych. Haron i wsp. [4], a także Masur i wsp. [5] wykazali, że pierwotne zapalenie płuc wywołane przez Candida występowało u 0,20 i 0,40% zmarłych pacjentów, a u większości z nich (84%) było bezpośrednią przyczyną śmierci [4]. Pomimo rozwoju metod diagnostycznych badanie histolopatologiczne pozostaje najbardziej wiarygodną metodą potwierdzania zakażenia grzybiczego. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu obecności blastospor, strzępek lub pseudostrzępek grzyba w tkance pobranej drogą biopsji aspiracyjnej lub biopsji otwartej. Izolacja grzybów z popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych (ang. bronchoalveolar lavage – BAL) nie zawsze ma wartość diagnostyczną. Nie można bowiem wykluczyć kolonizacji. W pewnych grupach pacjentów pomocne mogą być ilościowe posiewy BAL-u, ale niektórzy autorzy kwestionują przydatność tej metody diagnostycznej [6–9].


Cel pracy

Celem pracy była ocena występowania grzybów z rodzaju Candida w drzewie oskrzelowym chorych z nowotworowym guzem płuca. Podjęto również próbę oceny zależności między liczbą wyizolowanych grzybów a występowaniem klinicznych objawów zakażenia.


Materiał i metody

Badania przeprowadzono w okresie od 1.01.2006 r. do 30.08.2007 r. W tym czasie wykonano w Pracowni Bronchoskopii 432 badania bronchofiberoskopowe. Badania do niniejszej pracy wykonywano jeden raz w tygodniu. Ogółem wykonano 52 badania. Ponieważ z grupy wyłączono chorych bez nowotworu płuca, w badanej grupie pozostało 44 chorych w wieku od 38 do 77 lat (śr. 57,95): 34 mężczyzn (wiek 38–77 lat; śr. 58,53) i 10 kobiet (wiek 46–77 lat; śr. 56). U wszystkich tych chorych wykonano badanie bronchofiberoskopem wysterylizowanym w tlenku etylenu. Podczas badania fiksowano aparat w oskrzelu segmentarnym ze zmianą nowotworową i podawano przez kanał roboczy jałową sól fizjologiczną w ilości 150 ml w dawkach frakcjonowanych, a następnie odsysano popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe do jałowego ssaka. Uzyskany płyn przekazywano do badania mikrobiologicznego. We wszystkich 44 przypadkach rozpoznano nowotwór złośliwy płuca: w 36 (81,82%) przypadkach rak niedrobnokomórkowy (w tym u 17 chorych rak płaskonabłonkowy), w 6 (13,64%) przypadkach rak anaplastyczny drobnokomórkowy i w 2 (4,54%) przypadkach rakowiak. Spośród badanych chorych 13 (29,55%) poddano zabiegowi operacyjnemu anatomicznej radykalnej resekcji miąższu płuca wraz z guzem.
W Zakładzie Mikrobiologii płyn mieszano przez około 1 min na worteksie, a następnie wykonywano posiew na podłoże Sabouraud agar (bioMérieux) przy pomocy ez kalibrowanych (1:100 i 1:1000) oraz na podłoże Sabouraud agar z gentamycyną i chloramfenikolem (bioMérieux). Po odwirowaniu materiału (3750 obr/min w czasie 15 min) z osadu wykonywano preparat bezpośredni barwiony metodą Grama. Posiewy inkubowano w temperaturze 30°C przez 5 dni. Płytki odczytywano codziennie. Identyfikację przeprowadzono, oceniając morfologię kolonii, obecność filamentów (ang. germ tube test) i wytwarzanie chlamydospor na podłożu P.C.B. (bio-Rad). Ponadto wykonywano test manualny API Candida albo test automatyczny Vitek Yeast Biochemical Card (bioMérieux). Wyniki podawano w jednostkach tworzących kolonie (ang. colony forming units – cfu/ml). Do interpretacji posiewów ilościowych przyjęto próg diagnostyczny na poziomie ł104 cfu/ml.
Na przeprowadzenie powyższych badań uzyskano zgodę regionalnej komisji bioetycznej.


Wyniki

U 15 spośród 44 badanych pacjentów (34,09%) stwierdzono obecność grzybów Candida. Dominującym gatunkiem był Candida albicans. Wzrost szczepów tego gatunku uzyskano u 14 chorych (31,82%), u 1 chorego (2,27%) otrzymano wzrost C. glabrata. Grzyby występowały głównie w monokulturze. Tylko w jednym przypadku (2,27%) otrzymano hodowlę mieszaną C. albicans i C. tropicalis. U 1 pacjenta stwierdzono wzrost grzybów w ilości >104 cfu/ml. Wzrost grzybów na poziomie 104 cfu/ml uzyskano w materiale pobranym od 2 (4,55%) chorych. U 12 chorych (27,27%) zanotowano wzrost grzybów na poziomie <104 cfu/ml. Nie uzyskano klinicznego potwierdzenia infekcji grzybiczej wśród badanych pacjentów, u których wynik posiewu w kierunku grzybów drożdżopodobnych był dodatni. Pacjent, u którego w popłuczynach oskrzelikowo-pęcherzykowych stwierdzono występowanie C. albicans w ilości >104 cfu/ml, zmarł w 2. dobie po badaniu. Przyczyną zgonu był rozsiew choroby nowotworowej stwierdzony w badaniach obrazowych przed wykonaniem bronchoskopii.

Dyskusja

W piśmiennictwie brak szerszych opracowań dotyczących występowania grzybiczych zakażeń układu oddechowego u pacjentów chorych na raka płuca. W dostępnych publikacjach autorzy oceniali kolonizację lub występowanie grzybiczych infekcji płucnych na niejednorodnych grupach pacjentów z różnymi typami immunosupresji, głównie u pacjentów w neutropenii [7, 8, 10, 11]. El-Ebiary i wsp. [9] badali post mortem występowanie infekcji grzybiczych wśród krytycznie chorych mechanicznie wentylowanych pacjentów oddziału intensywnej terapii. W badaniach histologicznych potwierdzili występowanie grzybów w bioptatach płucnych u 40% pacjentów, ale grzybicze zapalenie płuc rozpoznali tylko u 8% z nich. Autorzy nie stwierdzili korelacji między liczbą Candida a zakażeniem, a tym samym nie potwierdzili, że wyniki posiewów ilościowych są dobrym markerem wskazującym na grzybicze zapalenie płuc w badanej grupie pacjentów. Podobnie Rello i wsp. [12] nie wykazali klinicznej przydatności ilościowych oznaczeń Candida. Autorzy wysunęli również przypuszczenie, że izolacja Candida z drzewa oskrzelowego u pajentów bez neutropenii, nawet w ilości przekraczającej przyjęty próg diagnostyczny, wskazuje raczej na kolonizację. Własne badania korespondują z wynikami przedstawionymi przez ww. autorów. U żadnego z badanych w obecnej pracy chorych nie rozpoznano klinicznie grzybiczego zapalenia płuc. Nie było też wskazań do wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego, co dowodzi, że w posiewach rozpoznano kolonizację drzewa oskrzelowego grzybami Candida. Należy jednak podkreslić, że wśród badanych pacjentów tylko u 3 odnotowano wzrost grzybów w ilości przekraczającej przyjęty próg diagnostyczny. W grupie pacjentów z intensywnym wzrostem Candida stwierdzono 1 zgon. Przyczyną zgonu było uogólnienie choroby nowotworowej. W badaniach prowadzonych wśród pacjentów z obniżoną odpornością obecność grzybów Candida w badanym materiale korelowała w niektórych przypadkach z występującym zakażeniem. Saito i wsp. [7], a także von Eiff i wsp. [8] stwierdzili odpowiednio, że wyniki BAL-u prawidłowo prognozowały grzybicze zapalenie płuc u 3 spośród 4 pacjentów chorych na białaczkę i u 7 spośród 10 pacjentów z neutropenią, aczkolwiek ostatni wymienieni autorzy opisali jednocześnie 6 chorych z dodatnimi wynikami, ale bez potwierdzonej infekcji. Dodatnie hodowle w kierunku grzybów uzyskane z BAL-u są trudne do interpretacji, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi wynikającymi z choroby podstawowej, a niebędących w głębokiej immunosupresji. Kontoyiannis i wsp. [13] oszacowali czułość i swoistość tej metody diagnostycznej w wykrywaniu kandydozy płuc na odpowiednio 71 i 57%. BAL jako względnie bezpieczna procedura diagnostyczna jest stosowana w ocenie etiologii bakteryjnego zapalenia płuc [14]. Niska swoistość w przypadku izolacji grzybów stanowi największe ograniczenie tej metody. W przywołanym w obecnej pracy piśmiennictwie nie wykazano bezpośredniej zależności między ilością grzybów izolowanych w popłuczynach oskrzelikowo-pęcherzykowych a infekcją grzybiczą płuc. Należy jednak podkreślić, że liczba doniesień w tym zakresie jest niewielka i ogranicza się do wybranych grup pacjentów. Również w naszym materiale nie stwierdzono przydatności przyjętego progu diagnostycznego do odróżniania kolonizacji od zakażenia. Wydaje się jednak, że wobec bardzo poważnych następstw kandydozy wśród chorych na raka płuca, posiewy ilościowe BAL-u w kierunku grzybów mogą wspomagać rozpoznanie, jeśli są stosowane wraz z innymi, dostępnymi obecnie metodami diagnostycznymi, co powinno być przedmiotem badań obejmujących większą grupę pacjentów.


Wnioski

1. Wśród chorych z guzem nowotworowym płuca grzyby Candida izolowano często.
2. Wzrost grzybów powyżej przyjętego progu diagnostycznego stwierdzano sporadycznie.
3. U żadnego z chorych nie rozpoznano klinicznych cech grzybiczego zapalenia płuc.

Praca została wygłoszona podczas IV Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów w Warszawie, 12–14 czerwca 2008 roku.

Piśmiennictwo

1. Merad-Taoufik M, Antoun S, Ruffié P. [Fever and infectious complications in patient with lung cancer]. Rev Pneumol Clin 2008; 64: 99-103.
2. Berghmans T, Sculier JP, Klastersky J. A prospective study of infections in lung cancer patients admitted to the hospital. Chest 2003; 124: 114-120.
3. Brambilla C, Romand P, Vanderkerckhove C, Moro D. [Respiratory infection and bronchial cancer] Rev Mal Respir 1992; 9 Suppl 1: R49-R52.
4. Haron E, Vartivarian S, Anaissie E, Dekmezian R, Bodey GP. Primary Candida pneumonia. Experience at a large cancer center and review of the literature. Medicine 1993; 72: 137-142.
5. Masur H, Rosen PP, Armstrong D. Pulmonary disease caused by Candida species. Am J Med 1977; 63: 914-925.
6. Wood GC, Mueller EW, Croce MA, Boucher BA, Fabian TC. Candida sp. isolated from bronchoalveolar lavage: clinical significance in critically ill trauma
patients. Intensive Care Med 2006; 32: 599-603.
7. Saito H, Anaissie EJ, Morice RC, Dekmezian R, Bodey GP. Bronchoalveolar
lavage in the diagnosis of pulmonary infiltrates in patients with acute leukemia. Chest 1988; 94: 745-749.
8. von Eiff M, Roos N, Fegeler W, von Eiff C, Schulten R, Hesse M, Zuhlsdorf M, van de Loo J. Hospital-acquired candida and aspergillus pneumonia-diagnostic approaches and clinical findings. J Hosp Infect 1996; 32: 17-28.
9. el-Ebiary M, Torres A, Fa`bregas N, de la Bellacasa JP, González J, Ramirez J, del Ban~o D, Hernández C, Jiménez de Anta MT. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. An immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590.
10. Balducci L, Halbrook JC, Chapman SW, Vance RB, Thigpen JT, Morrison FS. Acute leukemia and infections: perspectives from a general hospital. Am
J Hematol 1983; 15: 57-63.
11. Hummel M, Rudert S, Hof H, Hehlmann R, Buchheidt D. Diagnostic yield of bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in febrile patients with hematologic malignancies and pulmonary infiltrates. Ann Hematol 2008; 87: 291-297.
12. Rello J, Esandi ME, Díaz E, Mariscal D, Gallego M, Valle`s J. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998; 114: 146-149.
13. Kontoyiannis DP, Reddy BT, Torres HA, Luna M, Lewis RE, Tarrand J, Bodey GP, Raad II. Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy study. Clin Infect Dis 2002; 34: 400-403.
14. Hohenadel IA, Kiworr M, Genitsariotis R, Zeidler D, Lorenz J. Role of bronchoalveolar lavage in immunocompromised patients with pneumonia treated with a broad spectrum antibiotic and antifungal regimen. Thorax 2001; 56: 115-120.