Wstęp
Występowanie schorzeń towarzyszących u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) nie jest rzadkie, gdyż wspólne (dla raka i tych chorób) są pewne czynniki ryzyka (np. palenie tytoniu, styl życia) [1–3]. Dodatkowo, wraz ze wzrostem średniego wieku chorych na NDRP, wzrasta także odsetek tych pacjentów, u których (oprócz nowotworu) stwierdzane są istotne choroby współistniejące [4–6]. Znany jest także fakt, że istotne schorzenia towarzyszące występują częściej u chorych na raka płuca niż u chorych na inne nowotwory złośliwe (piersi, jelita grubego, prostaty) [1].
Leczenie operacyjne jest uznawane za postępowanie z wyboru we wczesnych stadiach NDRP, ale często choroby towarzyszące czynią tę metodę leczenia niemożliwą do wykorzystania lub znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia poważnych powikłań [7–9].
Wczesny przebieg pooperacyjny zależy zatem nie tylko od rozległości zabiegu operacyjnego (stadium zaawansowania nowotworu), techniki operacyjnej, opieki anestezjologicznej, ale także od innych czynników, takich jak występowanie chorób współistniejących czy styl życia chorego przed operacją [3].
Cel pracy
Celem pracy była ocena wpływu chorób współistniejących i innych czynników ryzyka na wczesne powikłania po wycięciu płata płuca z powodu raka.
Materiał i metody
Analizie retrospektywnej poddano dokumentację medyczną 99 kolejnych chorych, u których usunięto płat płuca i węzły chłonne śródpiersia z powodu niedrobnokomórkowego raka w stadium IA, IB i IIA od stycznia 2006 r. do września 2008 r. Ustalono dane dotyczące chorych (wiek, płeć, masa ciała, narażenie na dym tytoniowy, choroby współistniejące, stadium zaawansowania raka płuca) oraz określono wczesne powikłania pooperacyjne.
Zbadano zależność pomiędzy występowaniem u chorych określonych czynników ryzyka i chorób współistniejących a powstaniem powikłań pooperacyjnych.
W analizie wyników zastosowano statystykę ilościowo-wartościową z grupy statystyk opisowych oraz przekroje i prostą ANOVA. W celu porównania dwóch prób (grup) niezależnych użyto testu U Manna-Whitneya. Aby zbadać zależność pomiędzy określonymi czynnikami ryzyka a występującymi po operacji powikłaniami, zastosowano korelacje Spearmana z grupy statystyk nieparametrycznych. Do przeprowadzenia analizy wieloczynnikowej wykorzystano analizę regresji logistycznej. Ze względu na małą liczebność podgrup reprezentujących określone powikłania, w analizie wielowymiarowej określono wpływ chorób współistniejących i czynników ryzyka na wystąpienie powikłań w ogóle (powikłany przebieg pooperacyjny). Wartość poziomu istotności p Ł 0,05 uznano za statystycznie istotną, zaś 0,05 < p < 0,1 przyjęto za bliską istotności. Analizę statystyczną przeprowadzono, wykorzystując program STATISTICA for Windows firmy StatSoft.
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.
Wyniki
Grupa badana liczyła 99 chorych. Wartości liczbowe podano tylko w postaci bezwzględnej (n). Z uwagi na zbliżoną wartość bezwzględną i procentową zrezygnowano z dodatkowego podawania wielkości odsetka.
W badanej grupie chorych było 68 mężczyzn, a wiek wahał się od 35 do 80 lat (średnia 62,3 ±6,4). Najliczniejszą grupę stanowili chorzy w wieku 51–60 lat (39). Chorych w wieku 71–80 lat było 23. W przedziale 61–70 lat mieściło się 28 pacjentów, a 9 miało 50 lat lub mniej.
U 41 chorych stwierdzono nadwagę lub otyłość (BMI > 25) oraz u 8 chorych niedowagę (BMI < 20). Nie było chorych, u których BMI był mniejszy niż 18. U 50 pacjentów m.c. była prawidłowa.
Narażenie na dym tytoniowy zgłosiło 70 chorych (wszyscy byli czynnymi palaczami, palącymi więcej niż 20 papierosów dziennie przez min. 15 lat).
Choroby współistniejące stwierdzono u 73 pacjentów (tab. I). Najczęściej występowały: nadciśnienie tętnicze (n = 23), choroba niedokrwienna serca – przebyty zawał serca, stan po rewaskularyzacji mięśnia sercowego, dusznica bolesna (n = 19), inny nowotwór złośliwy leczony w okresie ostatnich 5 lat z wyjątkiem raka podstawnokomórkowego skóry (n = 18; w tym raki: krtani – 5, jelita grubego – 4, macicy – 3, piersi – 3, prostaty – 2 oraz 1 czerniak złośliwy), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, n = 12), choroby lub zaburzenia psychiczne – nerwice, depresja, schizofrenia (n = 11), cukrzyca insulinoniezależna (n = 8), przebyta zakrzepica żylna (n = 7). W pojedynczych przypadkach stwierdzono: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), chorobę Parkinsona, przebyty udar mózgu, dyskopatię szyjną, jaskrę, przerost gruczołu krokowego, osteoporozę, cukrzycę insulinozależną. U 46 chorych stwierdzono jedno schorzenie współistniejące, u 22 dwa schorzenia, w czterech przypadkach zanotowano trzy choroby towarzyszące, a u jednego chorego aż cztery.
W okresie okołooperacyjnym stosowano rutynowo profilaktykę antybiotykową i przeciwzakrzepową (Tarcefandol 2,0 dożylnie 30 min przed zabiegiem i następnie po 6, 12 i 18 godz. oraz heparyna drobnocząsteczkowa podskórnie w przeddzień zabiegu i następnie raz dziennie do 10 dni po wyjściu chorego ze szpitala).
Wykonywano zawsze torakotomię przednio-boczną bez przecinania mięśnia najszerszego grzbietu. W analizie uwzględniono chorych, u których usunięto płat górny lub dolny. Pacjentów, u których usunięto dwa płaty lub tylko płat środkowy, wyłączono z badania. Zabieg każdorazowo uzupełniano usunięciem węzłów chłonnych śródpiersia (ang. systematic lymph node dissection).
Wczesne powikłania pooperacyjne zdefiniowano jako powikłania, które pojawiły się do 30 dni od operacji (tab. II). Wśród nich występowały: zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych wymagające bronchoaspiracji (n = 17), zaburzenia rytmu serca wymagające farmakoterapii (n = 10), przeciek powietrza z miąższu płuca do układu drenującego powyżej 7 dni (n = 9), stany gorączkowe (n = 6), odczyn zapalny w ranie operacyjnej (n = 5), objawy psychotyczne (n = 3), zapalenie płuc (n = 3), niewydolność oddechowa wymagająca przedłużonej lub powtórnej intubacji i oddechu kontrolowanego (n = 2), niewydolność nerek (n = 1). Powikłania wystąpiły u 41 chorych. Najczęściej (n = 29) stwierdzano jedno powikłanie, dwa powikłania wystąpiły u 9 chorych, 3 zaś u 2 pacjentów, a 4 zostały wykryte tylko w jednym przypadku. Nie stwierdzono zgonów w okresie pooperacyjnym. Nie było konieczności wykonywania powtórnego otwarcia klatki piersiowej ani ponownego przyjęcia chorego do szpitala z powodu powikłań. Czas pobytu w szpitalu po operacji wynosił od 5 do 31 dni (średnio 7,6 ±2,3).
Stadium patologiczne zaawansowania raka płuca przedstawiało się następująco: IA – 19 chorych, IB – 64 chorych, IIA – 16 chorych.
Wyniki analizy jednowymiarowej
Stwierdzono, że zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym po operacji (z koniecznością bronchoaspiracji) pozostaje w istotnym statystycznie związku ze stopniem zaawansowania raka płuca (korelacja wyraźna, lecz niska). W tym przypadku powikłanie to częściej występowało u chorych w stopniu zaawansowania IIA niż IA (p = 0,023) oraz IIA niż IB (p = 0,041).
Przewlekła obturacyjna choroba płuc predysponowała znamiennie do wystąpienia przedłużonego przecieku powietrza po operacji (p = 0,038) oraz do odczynu zapalnego rany pooperacyjnej (p = 0,029); również korelacja wyraźna, lecz niska. Jednocześnie przedłużony przeciek powietrza wystąpił dodatkowo znamiennie częściej u chorych, u których stwierdzono chorobę niedokrwienną serca (p = 0,022).
Warto podkreślić, że spośród wszystkich powikłań tylko stany gorączkowe pozostawały w istotnym statystycznie związku (p = 0,035) z cukrzycą insulinoniezależną.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności pomiędzy wystąpieniem konkretnych powikłań pooperacyjnych a wiekiem czy płcią chorych, paleniem przez nich tytoniu, BMI, nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą żylną, przebytym w przeszłości leczeniem z powodu innego nowotworu złośliwego. Można zatem przyjąć, że żadnemu wskazanemu wyżej czynnikowi ryzyka i żadnej z tych chorób współistniejących nie można przypisać predysponowania do wystąpienia określonego powikłania.
Wyniki analizy wielowymiarowej
Zastosowanie analizy wielowymiarowej do oceny korelacji pomiędzy badanymi czynnikami ryzyka i powikłanym w ogóle przebiegiem pooperacyjnego pozwoliło ustalić, że jedynym elementem znamiennie zwiększającym szansę wystąpienia powikłań po wycięciu płata płuca z powodu raka jest palenie tytoniu (p = 0,0177). Przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz wiek chorych sprzyjają wystąpieniu powikłań w stopniu bliskim znamienności statystycznej (odpowiednio: p = 0,0652 oraz p = 0,0880), (tab. III). Inne czynniki ryzyka i choroby współistniejące okazały się nie mieć istotnego statystycznie wpływu na powikłany przebieg pooperacyjny.
Dyskusja
W momencie rozpoznania niedrobnokomórkowego raka płuca często u chorych stwierdza się dodatkowe poważne schorzenia. Dotyczy to także wczesnych stadiów nowotworu, gdy rozważane jest leczenie operacyjne [1, 5]. Oprócz zmian miażdżycowych i POChP (wynikających z narażenia na dym tytoniowy), wielu pacjentów cierpi z powodu cukrzycy, otyłości, zakrzepicy żylnej lub przebyło już leczenie z powodu innego nowotworu złośliwego. W naszym materiale istotne schorzenia stwierdziliśmy aż u 73,7% pacjentów zakwalifikowanych do operacji.
Wiadomo, że o wczesnych wynikach leczenia operacyjnego NDRP decyduje rozległość zabiegu operacyjnego, technika chirurgiczna, skrupulatność chirurgicznej i anestezjologicznej opieki pooperacyjnej. Celowe wydaje się jednak, aby choroby współistniejące także były uwzględnione przed planowanym leczeniem operacyjnym NDRP [1, 4, 6]. O znaczeniu tego problemu świadczy popularyzacja wskaźnika chorobowości Charlsona [10, 11], który uwzględnia rodzaj i nasilenie chorób towarzyszących, grupuje je w skali od 0 do 5 i może służyć do prognozowania przebiegu pooperacyjnego, oraz inne skale stanu zdrowia pacjenta pozwalające przewidzieć powikłania po operacji [12]. Chcąc ujednolicić badaną grupę chorych, wybraliśmy tylko tych, u których usunięto płat płuca i węzły chłonne śródpiersia we wczesnym stadium NDRP. Przebieg pooperacyjny po wycięciu płuca jest dobrze udokumentowany i zwykle obarczony zwiększoną liczbą powikłań [13]. Skupiliśmy się na wyodrębnieniu określonych chorób bez uwzględniania ich zaawansowania, gdyż spowodowałoby to znaczne zmniejszenie liczebności podgrup.
Wpływ wieku, palenia tytoniu, chorób współistniejących na powikłania po resekcji miąższu płuca z powodu raka jest w literaturze różnie przedstawiany. Według jednych [2, 8], współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego są niezależnymi czynnikami wpływającymi negatywnie na powikłania po leczeniu operacyjnym NDRP, które dotyczą zwykle chorych po 65. r.ż. Według innych [4], wiek podeszły i obecność chorób współistniejących nie powinny być uznane za przeciwwskazania do resekcji miąższu płuca, gdyż nie powodują znamiennego wzrostu wystąpienia powikłań. W kolejnym badaniu [6] wykazano, że tylko wiek, wielkość guza, rozległość zabiegu operacyjnego mają wpływ na rokowanie u chorych na NDRP, choroby współistniejące zaś nie mają znaczenia.
Wyniki naszych badań wskazują, że występowanie POChP było skorelowane z przedłużonym przeciekiem powietrza po operacji oraz odczynem zapalnym rany operacyjnej.
W analizie wielowymiarowej choroba ta okazała się także niezależnym (bliskim znamienności statystycznej) czynnikiem rokowniczym wpływającym na powikłany przebieg pooperacyjny. Znaczenie POChP jako choroby często towarzyszącej rakowi płuca oraz wiodącego czynnika ryzyka wystąpienia powikłań po resekcji miąższu płuca podkreślają inni autorzy [7, 8, 14, 15].
Niektóre publikacje podnoszą wagę występowania choroby niedokrwiennej serca jako istotnego czynnika powikłań po resekcji miąższu płuca [8, 9]. W naszym badaniu choroba ta nie stanowiła niezależnego czynnika prognostycznego (analiza wielowymiarowa), wiązała się jedynie z częstszym przedłużonym przeciekiem powietrza z miąższu płucnego do układu drenującego.
Nierzadko u chorych poddanych zabiegom torakochirurgicznym z powodu nowotworów występują powikłania zakrzepowo-zatorowe. Wymagane jest bezwzględnie stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u tych pacjentów [16]. Mimo stwierdzenia przebytej zakrzepicy żylnej w 7 przypadkach, nie obserwowaliśmy tego typu powikłań po operacjach w naszej grupie chorych.
Niektórzy autorzy [17] podkreślają, że chorzy na raka głowy i/lub szyi wykazują zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc po resekcji miąższu płucnego. Wynika stąd konieczność dokładnego zbadania przed taką operacją funkcji połykania. W naszym materiale nie stwierdziliśmy zachłystowego zapalenia płuc u żadnego z 5 pacjentów operowanych po wycięciu krtani.
Według wielu doniesień, zaawansowany wiek chorych nie jest przeciwwskazaniem do radykalnej resekcji miąższu płuca z powodu raka [4, 6, 18]. Dotyczy to także chorych w wieku powyżej 80. r.ż. [18]. Należy jednak zwrócić uwagę na wnikliwą ocenę przedoperacyjną tych chorych i krytyczną kwalifikację do radykalnego zabiegu [4, 19, 20].
W naszym materiale było 23 chorych operowanych w wieku 71–80 lat. Zastosowanie analizy wielowymiarowej wskazało na wiek jako niezależny czynnik (bliski znamienności statystycznej) sprzyjający wystąpieniu powikłań po operacji. Wiąże się to z pewnością z współwystępowaniem większej liczby poważnych chorób u osób w podeszłym wieku. Jak bowiem wykazano [19], sam wiek nie niesie ze sobą zwiększonego ryzyka powikłań po lobektomii. Występują one wówczas, gdy u starszej osoby stwierdza się poważne choroby współistniejące.
Palenie tytoniu przez naszych chorych okazało się jedynym niezależnym, znamiennym statystycznie czynnikiem predysponującym do powstania powikłań po wycięciu płata płuca z powodu raka. Może to wynikać z negatywnego wpływu długotrwałego oddziaływania dymu tytoniowego na organizm (powodowania szeregu poważnych schorzeń ogólnoustrojowych). Powinno to wzmagać czujność lekarzy w kwestii kwalifikacji wieloletniego palacza do resekcji miąższu płucnego i sprawowania nad nim troskliwej opieki pooperacyjnej.
Wnioski
1. U znacznej większości chorych operowanych z powodu raka płuca stwierdzono istotne choroby współistniejące.
2. Narażenie na dym tytoniowy okazało się czynnikiem znamiennie predysponującym do wystąpienia powikłań po wycięciu płata płuca z powodu raka, a POChP i wiek chorych były czynnikami bliskimi znamienności statystycznej.
3. Chociaż po tego typu operacjach wystąpiły bardzo często różnego rodzaju powikłania, nie wymagały one reoperacji i nie doprowadziły do zgonu chorego.
Piśmiennictwo
1. Battafarano RJ, Picirillo JF, Meyers BF, Hsu HS, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson GA. Impact of comorbidity on survival after surgical resection in patients with stage I non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 280-287.
2. Ayed AK, Bazerbashi S, Chandrasekaran C, Sukumar M, Jameleddin H. Pulmonary complications following major lung resection for benign and malignant lung diseases. Med Princ Pract 2006; 15: 114-119.
3. Ploeg AJ, Kappetein AP, van Tongeren RB, Pahlplatz PV, Kastelein GW, Breslau PJ. Factors associated with perioperative complications and long-term results after pulmonary resection for primary carcinoma of the lung. Eur J Cardiovasc Surg 2003; 23: 26-29.
4. Beshay M, Dorn P, Ris HB, Schmid RA. Influence of comorbidity on outcome after pulmonary resection in the elderly. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 297-302.
5. Brock M, Kim MP, Hooker CM, Alberg AJ, Jordan MM, Poig CM, Xu L, Yang SC. Pulmonary resection in octogenarians with stage I nonsmall cell lung cancer: a 22-year experience. Ann Thorac Surg 2004; 77: 271-277.
6. Janssen-Heijnen ML, Smulders S, Lemmens VE, Smeenk FW, Geffen HJ,
Coebergh JW. Effect of comorbidity on the treatment and prognosis of elderly patients with non-small cell lung cancer. Thorax 2004; 59: 602-607.
7. Licker MJ, Widikker J, Robert J, Frey JG, Spiliopoulos A, Ellenberger C, Schweizer A, Tschopp JM. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: Impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1830-1838.
8. Inoue M, Okumura M, Minami M, Shiono H, Sawabata N, Utsumi T, Ohno Y, Sawa Y. Cardiopulmonary comorbidity: a critical negative prognostic predictor for pulmonary resection following preoperative chemotherapy and/or radiation therapy In lung cancer patients. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 315-321.
9. Ciriaco P, Caretta A, Calori G, Mazzone P, Zannini P. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 35-40.
10. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation.
J Chornic Dis 1987; 40: 373-383.
11. Birim O, Kappetein P, Bogers JJC. Charlson comorbidity index as a predictor of long-term outcome after surgery for non small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 759-762.
12. Ferguson MK, Durkin AE. A comparison of three scoring system for predicting complications after major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 35-42.
13. Pawlak K, Dyszkiewicz W, Brabletz A, Kasprzyk M, Piwkowski C. Wczesne powikłania pooperacyjne po pneumonektomii z powodu pierwotnego raka płuca u chorych w wieku podeszłym. Pol Przegl Chir 1999; 71: 658-667.
14. Siemieńska A, Kubiak A, Bobowicz M, Jassem JM, Kuziemski K, Słomiński JM, Jassem E. Współwystępowanie raka płuca i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Pol Med Paliat 2006; 5: 54-57.
15. Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J, Flahault A, Cheffi A, Bazelli B. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and risk factors. Chest 2000; 118: 1263-1270.
16. Fijałkowska A. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów poddanych zabiegom torakochirurgicznym z powodu nowotworów złośliwych. Kardiochir Torakochir Pol 2007; 4: 273-277.
17. Herrera LJ, Correa AM, Vaporciyan AA, Hofstetter WL, Rice DC, Swisher SG, Walsh GL, Roth JA, Mehran RJ. Increased risk of aspiration and pulmonary cmplications after lung resection in head and neck cancer patients. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1982-1988. 18. Matsuoka H, Okada M, Sakamoto T, Tsubota N. Complications and outcomes after pulmonary resection for cancer in patients 80 to 89 years of age. Eur
J Cardiothorac Surg 2005; 28: 380-383.
19. Subotic D, Mandaric D, Radosavljevic G, Stojsic J, Gajic M. Lung function changes and complications after lobectomy for lung cancer in septuagenarians. Ann Thorac Med 2009; 4: 54-59.
20. Kubisa B, Grodzki T, Sedlaczek AM, Sowiński R. Porównanie wczesnych wyników operacji torakochirurgicznych wykonanych u chorych w podeszłym wieku w latach 1962–72 i 1987–97. Pol Przegl Chir 1999; 71: 1190-1199.
