The sentinel lymph node dissection technique in breast cancer by using subdermal, periareolar injection of isotop Tc^99mand blue dye

WSTĘP

Ocena regionalnych węzłów chłonnych za pomocą metody oznaczania węzła wartownika w przypadku pierwotnie operacyjnego raka piersi bez klinicznie wyczuwalnych węzłów chłonnych jest stosowana coraz częściej [1, 2, 3, 4, 10, 11, 12, 14]. Podobnie jak ograniczanie zakresu wycięcia tkanek otaczających guz nowotworowy (Halsted - Patey - BCT), tak i w przypadku regionalnych węzłów chłonnych istnieje tendencja do minimalizowania zakresu ich wycięcia [1]. Informacja uzyskana z badania wyciętych węzłów chłonnych pachy służy do podjęcia decyzji o włączeniu lub rezygnacji z leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny. Definicja węzła wartownika, twierdząca że jest to pierwszy węzeł na drodze naczyń chłonnych idących od strony guza nowotworowego, daje nadzieję na uzyskanie informacji o obecności lub braku przerzutów do węzłów chłonnych pachy z badania jedynie tego węzła. Taki sposób postępowania, ograniczający zakres wycięcia regionalnych węzłów chłonnych, u chorych bez zmian przerzutowych w węźle wartownika pozwala na zmniejszenie powikłań towarzyszących często blokowemu wycięciu wszystkich węzłów chłonnych pachy [5, 13]. W przypadku stwierdzenia przerzutów do węzła wartownika wskazane jest wykonanie pełnej limfadenektomii.

W literaturze opisywane są odmienne techniki oznaczania węzła wartownika, różniące się zarówno miejscem podawania znacznika (przyguzowo, śródskórnie lub podskórnie nad guzem, okołootoczkowo), jak i rodzajem znacznika (izotopowy, barwnikowy, mieszany izotopowo-barwnikowy) [1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 12, 14].

Doświadczenia innych autorów sugerują stosowanie mieszanej metody barwnikowo-izotopowej przy podawaniu raczej śródskórnym aniżeli przyguzowym [8, 11, 12]. Niniejsza praca opisuje technikę stosowaną obecnie w Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku, opartą o doświadczenia własne, ze stosowania zarówno metody izotopowej-barwnikowej w iniekcji przyguzowej, jak i metody barwnikowej przy podawaniu znacznika śródskórnie okołootoczkowo. Stosowana przez autorów technika mieszana izotopowo-barwnikowa, przy podawaniu znacznika izotopowego i barwnika śródskórnie okołootoczkowo wydaje się najbardziej efektywna spośród technik dotychczas stosowanych [7].



KWALIFIKACJA CHORYCH

Do metody oznaczania węzła wartownika (OWW) kwalifikuje się chore z pierwotnie operacyjnym rakiem piersi (T_1-2), u których badaniem klinicznym nie stwierdzono obecności powiększonych regionalnych węzłów chłonnych pachy (N₀). Możliwe jest stosowanie OWW u chorych po chemioterapii indukcyjnej lub neoadjuwantowej, lecz ze względu na różne poglądy co do celowości zastosowania tej metody nie poleca się jej do stosowania w tych przypadkach.

Do metody OWW kwalifikują się kobiety bez względu na wiek, ilość tkanki gruczołowej, umiejscowienie guza w kwadrantach piersi (aczkolwiek w przypadku umiejscowienia pozaotoczkowego można spodziewać się większej ilości wyników fałszywie ujemnych) ani wielkość BMI (Body Mass Index).

Ze względu na kwalifikację metody OWW jako badania klinicznego wymagana jest zgoda Terenowej Komisji Etyki Badań Naukowych (w przypadku autorów uzyskano zgodę TKEBN 644/2000 i 645/2000) oraz pisemna, świadoma zgoda chorej.



ŚRODKI STOSOWANE W METODZIE OWW

Znacznik izotopowy

Do oceny izotopowej kierunku spływu chłonki w stronę regionalnego układu chłonnego stosowano radioaktywny technet Tc^99m o aktywności 0,5 mCi w ilości 1 cm³, przygotowywany bezpośrednio przed podaniem śródskórnym. Znacznik jest podawany w Zakładzie Medycyny Nuklearnej lub w Klinice Chirurgii Onkologicznej, po uprzednim dostarczeniu w bezpiecznym dla otoczenia pojemniku ołowianym, przez osobę posiadającą uprawnienia do podawania izotopów, wydanych przez inspektora nadzoru radiologicznego. Znacznik izotopowy jest rozpuszczony w roztworze siarczku koloidowego.



Znacznik barwnikowy

Do oceny barwnikowej stosuje się roztwór błękitu metylenowego w ilości 1 cm³, podawany śródskórnie na sali operacyjnej bezpośrednio przed zabiegiem. Ze względu na możliwość utrzymywania się długotrwałego (do 6 mies.) tatuażu w miejscu podania u kobiet, u których wykonuje się zabiegi oszczędzające pierś (BCT), należy chorą o tym problemie poinformować przed rozpoczęciem całej procedury OWW [13]. Do objawów ubocznych, o których należy poinformować chorą należy także zielonkawe zabarwienie moczu. Nie obserwowano ani jednego przypadku wystąpienia odczyny anafilaktycznego, związanego z podaniem błękitu metylenowego (materiał ok. 250 chorych z OWW w raku piersi i czerniakiem). Odczyny takie (u 2 chorych) obserwowano po podaniu barwnika Patentblau-V. Reakcje anafilaktyczne na ten znacznik są opisywane także w literaturze [9].



ETAPY PROCEDURY OZNACZANIA WĘZŁA WARTOWNIKA

Limfoscyntygrafia

W dniu poprzedzającym zabieg operacyjny wykonywane jest izotopowe oznaczenie kierunku spływu chłonki w stronę regionalnych węzłów chłonnych oraz wyznaczenie umiejscowienia węzła wartownika w rzucie na skórę. Badanie wykonywane jest w Zakładzie Medycyny Nuklearnej AM w Gdańsku.

Znacznik izotopowy, radioaktywny technet Tc^99m o aktywności 0,5 mCi, rozpuszczony w koloidzie siarczkowym o objętości 1 cm³, podawany jest śródskórnie na granicy skóry i otoczki brodawki piersiowej na linii brodawka - guz (ryc. 1.). Po 1 i 3 godz. od podania znacznika wykonywane jest obrazowe oznaczanie umiejscowienia węzła wartownika. Projekcję wykonuje się w dwóch ułożeniach: na plecach oraz częściowo na boku, pod kątem 45⁰, z ręką odwiedzioną ku bokowi i górze (fot. 1. i 2.). Miejsce podania znacznika izotopowego zasłania się płytką ołowianą w celu wyeliminowania promieniowania z tego miejsca, które jest większe aniżeli promieniowanie z regionalnych węzłów chłonnych (węzeł wartownik) i mogłoby je przesłaniać. Obraz uzyskany na monitorze komputera jest zapisywany w jego pamięci i bezpośrednio po badaniu drukowany (ryc. 2.). Za pomocą dodatkowego źródła promieniowania wyznacza się umiejscowienie węzła wartownika, oznaczając na monitorze miejsce promieniowania z tego węzła i przesuwając nad skórą dodatkowe źródło promieniowania dochodzi się do tego miejsca, po czym markerem zaznacza się rzut wartownika na skórę. W przypadku węzła wartownika umiejscowionego w dole pachowym należy pamiętać, że po opuszczeniu ręki miejsce to ulega niewielkiemu przesunięciu ku dołowi (fot. 3.).



Śródoperacyjna metoda barwnikowa

Ok. 10-15 min przed rozpoczęciem zabiegu podawany jest śródskórnie, w tym samym miejscu co w dniu poprzednim znacznik izotopowy, roztwór błękitu metylenowego, w ilości 1 cm³ (fot. 4.). Delikatne masowanie może pomóc w szybszym przechodzeniu barwnika do naczyń chłonnych, ale nie jest to czynność rutynowa [12, 14]. W przypadku wcześniejszego wykonania zabiegu wycięcia guza nowotworowego błękit metylenowy należy podać śródskórnie wzdłuż brzegu rany pooperacyjnej (fot. 5.).

Preparując okolicę wyznaczoną w dniu poprzednim jako miejsce występowania węzła wartownika (zaznaczony markerem punkt na skórze) wyszukuje się wybarwiony na kolor zielonkawo-niebieski węzeł chłonny (fot. 6.) lub naczynie chłonne prowadzące do węzła chłonnego (fot. 7.). Węzeł wartownik zostaje wycięty i przesyłany w osobnym naczyniu do badania histopatologicznego i immunohistochemicznego (cytokeratyna).



Śródoperacyjne zastosowanie ręcznego detektora promieniowania
(gamma-kamera) do odnajdywania węzła wartownika

Po wykonaniu limfoscyntygrafii o oznaczeniu węzła wartownika w badaniu obrazowym, przy poszukiwaniu miejsca jego występowania w tkankach dołu pachowego pomocne jest zastosowanie ręcznego detektora promieniowania (fot. 8.). Przykładając jego końcówkę do tkanek mierzy się wartość promieniowania z poszczególnych okolic, kierując się ku miejscu o największej aktywności. W celu ograniczenia promieniowania tła stosuje się tuleję ochronną na głowicę detektora, co zmniejsza dostępność promieniowania z przyległych obszarów (fot. 9.). Po wykryciu okolicy występowania węzła wartownika delikatnie, nie powodując krwawienia, preparuje się tkanki, szukając wybarwionego na kolor zielonkawo-niebieski węzła lub naczynia chłonnego biegnącego do węzła. Niekiedy jedyną możliwością wykrycia węzła jest określenie wzmożonej aktywności promieniowania w stosunku do innych regionalnych węzłów chłonnych. Aktywność ta, mierzona po wycięciu węzła wartownika poza polem operacyjnym powinna być ponad 1,5-2,5-raza większa aniżeli pozostałych węzłów chłonnych pachy.

W przypadku wykrycia w limfoscyntygrafii więcej niż 1 węzłów wartowników należy je odnaleźć i osobno przesłać do badania (fot. 10.). Węzłem wartowniczym jest ten z nich, który wykazuje największą aktywność promieniowania. Drugi lub dalsze z kolei są to węzły powartownicze (określenie wprowadzone przez autorów w celu zróżnicowania węzłów określanych wcześniej ogólnie jako wartownicze) (fot. 10.).



Zastosowanie powyższej procedury pozwala na wykrycie węzłów wartowniczych w prawie 100 proc. przypadków. Sama metoda barwnikowa pozwala na uzyskanie 87 proc. sukcesu w poszukiwaniu wartownika (dane własne z materiału 67 przypadków, nie publikowane). Metoda izotopowa jest skuteczna w podobnym odsetku, jak barwnikowa. Jednak w tym przypadku niezbędna jest współpraca z Zakładem Medycyny Nuklearnej oraz możliwość śródoperacyjnej oceny wielkości promieniowania za pomocą ręcznego detektora.

Na podstawie własnego materiału oraz danych z piśmiennictwa, uważa się, że opisana metoda jest najbardziej racjonalną i pozwalającą na uzyskanie największej efektywności. Jej wadą jest dużą pracochłonność i konieczność utrzymywania rygoru czasowego pomiędzy wykonaniem badania izotopowego a zabiegiem operacyjnym [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8].



PIŚMIENNICTWO

1. Rahusen F, Pijpers R, van Diest P, Bleichrodt R, Torrenga H, Meijer S. The implantation of the sentinel node biopsy as a routine procedure for patients with breast cancer. Surgery 2000; 128 (1): 6-15.
2. Chu K, Turner R, Hansen N, Brennan M, Bilchik A, Giuliano A. Do all patients with sentinel node metatstasis from breast carcinoma need complete axillary node dissection? Ann Surg 1999; 229 (4): 536-41.
3. Cox Ch, Pendas S, Cox J, Joseph E, Shons A, Yeatman T, Ku N, Lyman G, Berman C, Haddad F, Reintgen D. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer. Ann Surg 1998; 227 (5): 645-53.
4. Rutgers E, Jansen L, Nieweg O, de Vries J, Schrafford Koops H, Kroon B. Technique of sentinel node biopsy in breast cancer. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 316-30.
5. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 2000; 88 (3): 608-14.
6. Nos C, Freneaux P, Sandrine G, Falcou M, Salmon R, Clough K. Sentinel lymph node detection for breast cancer: which patients are best suited for the patent blue dye only method of identyfication? Ann Surg Oncol 2001; 8 (5): 438-43.
7. Jastrzębski T, Kopacz A. Internal mammary sentinel lymph node-technique of identyfication. J Surg Oncol 2001; 76: 1.
8. Klimberg V, Rubio I, Henry R, Cowan Ch, Colvert M, Korourian S. Subareolar versus peritumoral injection for location of the sentinel lymph node. Ann Surg 1999; 229 (6): 860-5.
9. Woltsche-Kahr I, Komericki P, Kranke B, Brabek E, Horn M, Schuller-Petrovic S, Richtig E, Aberer W. Anaphylactic shock following peritumoral injection of patent blue in sentinel lymph node biopsy procedure. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 313-14.
10. Cserni G. Sentinel lymph-node biopsy based prediction of further breast cancer metastases in the axilla. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 532-8.
11. McMasters K, Wong S, Martin II R, Chao C, Tuttle T, Noyes R, Carlson D, Laidley A, McGlothin T, Ley P, Brown M, Glaser R, Pennington R, Turk P, Simpson D, Cerrito P, Edwards M. Dermal injection to radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multiinstitutional study. Ann Surg 2001; 233: 5: 676-87.
12. Kern K. Breast lymphatic mapping using subareolar injections of blue dye and radiocolloid: illustrated technique. J Am Coll Surg 2001; 192 (4): 545-50.
13. Sener S, Winchester D, Martz C, Feldman J, Cavanaugh J, Winchester D, Weigel B, Bonnefoi K, Kirby K, Morehead C. Lymphaedema after sentinel lymphadenectomy for breast carcinoma. Cancer 2001; 92: 748-52.
14. Bass S, Cox Ch, Salud Ch, Lyman G, McCann Ch, Dupont E, Berman C, Reintgen D. The effect of postinjection massage on the sensitivity of lymphatic mapping in breast cancer. J Am Coll Surg 2001; 192 (1): 9-16.



ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Tomasz Jastrzębski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Akademia Medyczna

ul. Dębinki 7

80-211 Gdańsk

tel. (058) 349 24 41

e-mail: jasek@post.pl



Praca została zaprezentowana podczas X Konferencji Naukowo-Szkoleniowej "Wczesny rak piersi: wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne", która odbyła się 13 marca 2002 r. w Gdańsku.