Diagnostyka chorób płuc wymaga wykorzystania wielu technik dodatkowych. Barwienia histochemiczne i reakcje immunohistochemiczne (IHC) są wśród nich podstawą rozpoznania nie tylko chorób nowotworowych płuc, ale również nienowotworych i powinny być stosowane w rutynowej diagnostyce histologicznej.
1. Barwienia dodatkowe (histochemiczne) stosowane w diagnostyce mikroskopowej chorób płuc
Zastosowanie barwień histochemicznych w chorobach nienowotworowych umożliwia:
• wykrycie czynników zakaźnych:
– bakterii (przede wszystkim tuberculosis/mycobacteriosis, malakoplakii, actinomycosis, nocardiosis) (ryc. 1.),
– grzybów (m.in. aspergillosis, cryptococcosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, zygomycosis, pneumocystosis) (ryc. 2.), – pasożytów (echinococcosis);
• ocenę łożyska naczyniowego i opłucnej (zachowanie ciągłości błon sprężystych, pogrubienie błon naczyniowych, występowanie skrzeplin, obliteracji światła, cech morfologicznych nadciśnienia płucnego) (ryc. 3.);
• ocenę oskrzeli i oskrzelików (występowanie włóknienia, destrukcji, przebudowy);
• ocenę rozległości włóknienia i przebudowy przestrzeni powietrznych (ryc. 4.);
• określenie rodzaju materiału wypełniającego światło pęcherzyków płucnych i gromadzącego się w cytoplazmie makrofagów płucnych (proteinoza, krwawienie śródpęcherzykowe, hemosyderoza płucna, choroby spichrzeniowe, ciałka azbestowe) (ryc. 5.);
• wykrycie nieprawidłowo występujących substancji chemicznych (amyloidoza) (ryc. 6.).
W diagnostyce chorób nowotworowych płuc barwienia histochemiczne pozwalają na:
• wykrycie śluzu śródcytoplazmatycznego w komórkach raka (ryc. 7.),
• ocenę zachowania ciągłości błony sprężystej wewnętrznej opłucnej, a tym samym stwierdzenie naciekania opłucnej przez raka płuca,
• ocenę zachowania błon sprężystych naczyń krwionośnych i wykrycie zatorów z komórek nowotworowych w świetle naczyń.
Najczęściej wykonywane barwienia i ich zastosowanie przedstawiono w tabeli I. 2. Diagnostyka immunohistochemiczna w chorobach płuc
Diagnostyka immunohistochemiczna jest bardzo przydatna w rozpoznaniu niektórych chorób śródmiąższowych płuc, przede wszystkim histiocytozy z komórek Langerhansa, chorób o podłożu zakaźnym [najczęściej zakażenia cytomegalowirusem, Pneumocystis pneumonia – PCJ (ryc. 8.), HPV], rzadkich rozrostów, m.in. limfangioleiomiomatozy (LAM), limfangiomatozy, oraz w rozpoznawaniu raka płuca, w różnicowaniu podtypów niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP), przerzutów do płuc, w diagnostyce różnicowej pomiędzy rakiem płuca a międzybłoniakiem (tab. II). 2.1. Wykorzystanie markerów immunohistochemicznych w diagnostyce i różnicowaniu raka płuca
Diagnostyka immunohistochemiczna w chorobach nowotworowych płuca ma na celu:
• ustalenie typu histologicznego nowotworu:
– nabłonkowy (rak),
– nienabłonkowy;
• ustalenie typu raka (drobnokomórkowy, niedrobnokomórkowy, podtyp niedrobnokomórkowego: neuroendokrynny, z czynnością neuroendokrynną);
• ustalenie pochodzenia raka:
– pierwotny rak płuca,
– rak przerzutowy;
• różnicowanie z międzybłoniakiem opłucnej. 2.1.1. Ustalenie typu histologicznego nowotworu
Wymaga zastosowania standardowych markerów immunohistochemicznych: cytokeratyny o szerokim spektrum, wimentyny i antygenu leukocytarnego (leukocyte common antigen – LCA). Dalszy sposób postępowania zależy od wyników reakcji (ryc. 9.).
W rakach wielkokomórkowych płuca, w niektórych postaciach niskozróżnicowanych raków z grupy pleomorficznych, olbrzymiokomórkowych może występować koekspresja cytokeratyn z wimentyną. 2.1.2. Ustalenie typu raka płuca
Rak drobnokomórkowy płuca W diagnostyce mikroskopowej najistotniejsze jest zróżnicowanie pomiędzy rakiem drobnokomórkowym płuca (DRP) a NDRP.
Na ogół rozpoznanie DRP nie wymaga stosowania IHC, opiera się przede wszystkim na obrazie morfologicznym. Posłużenie się IHC jest konieczne w przypadkach znacznego uszkodzenia komórek raka lub całkowitego zgniecenia nacieku nowotworowego.
Najczęściej stosowany zestaw markerów immunohistochemicznych przydatny w rozpoznaniu DRP, w różnicowaniu z postacią RPP z małych komórek oraz bazaloidną przedstawiono w tabeli III.
W DRP reakcje z cytokeratynami mają zwykle charakter tzw. reakcji „dot-like”. Około 90% DRP wykazuje silną ekspresję tarczycowego czynnika transkrypcyjnego 1 (thyroid transcription factor 1 – TTF1) oraz markerów neuroendokrynnych (MNE), natomiast 10% DRP nie reaguje z żadnym przeciwciałem.
Tarczycowy czynnik transkrypcyjny 1 charakteryzuje się dużą specyficznością i wysoką czułością w rozpoznawaniu DRP.
Należy jednak pamiętać, że dodatnią reakcję stwierdza się także w rakach drobnokomórkowych wywodzących się z innych narządów, co może stanowić pewne ograniczenie w przypadkach różnicowania pomiędzy postacią pierwotną DRP a wtórną. Niedrobnokomórkowe raki płuca
W przypadkach, w których na podstawie kryteriów morfologicznych widocznych w barwieniu HE oraz w barwieniach histochemicznych nie udaje się określić podtypu NDRP, wskazane jest wykonanie reakcji IHC z wybranym zestawem markerów (tab. IV). Jednym z częściej wykorzystywanych markerów w rozpoznaniu pierwotnego NDRP, zwłaszcza gruczołowego jest TTF1 (ryc. 10.).
W NDRP wykazujących w badaniu morfologicznym cechy sugerujące różnicowanie neuroendokrynne konieczne jest wykonanie reakcji immunohistochemicznej z użyciem markerów neuroendokrynnych (MNE). Powszechnie stosowane są NCAM/CD56, chromogranina A i synaptofizyna. Do potwierdzenia czynności neuroendokrynnej (NE) wystarcza dodatnia reakcja przynajmniej z jednym z markerów. 2.1.3. Rak pierwotny płuca a przerzut
Płuca są bardzo częstym miejscem przerzutów z innych narządów. Mogą się one pojawiać jako pojedyncza zmiana (3–9%) lub są wieloogniskowe. Pojedyncze zmiany zwykle umiejscawiają się obwodowo, ale mogą również występować w postaci guza w ścianie oskrzela, imitując pierwotny nowotwór płuca. Przerzuty wewnątrzoskrzelowe są najczęściej związane z rakami jelita grubego, odbytu, nerki, piersi, rzadziej trzustki, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i szyjki macicy. Pojawiają się również w przebiegu nowotworów nienabłonkowych, m.in. czerniaka, mięsaków, głównie leiomyosarcoma, sarcoma stromale i osteosarcoma.
W wielu przypadkach diagnostyka IHC pozwala na różnicowanie pomiędzy pierwotnym RGP a przerzutem z innego narządu, natomiast w rakach płaskonabłonkowych zwykle nie ma takiej możliwości. Czasami pomocne są kryteria morfologiczne. Lokalizacja śródoskrzelowa guza lub znalezienie ognisk o typie raka in situ wskazują na pierwotnego raka płaskonabłonkowego płuca.
Za pierwotnym pochodzeniem raka gruczołowego przemawia naciekanie opłucnej, włóknienie z tworzeniem się pyliczej blizny w części centralnej guza oraz występowanie różnorodnego utkania histologicznego, zarówno struktur cewkowych, jak i brodawkowych, litych oraz przypominających RGOP. Na ogół ustalenie, czy zmiana jest pierwotnym rakiem płuca czy przerzutem, wymaga zastosowania kilku markerów IHC (tab. V).
W diagnostyce zmian ogniskowych w płucach u chorych obciążonych wcześniejszymi zabiegami onkologicznymi istotne są informacje dotyczące rodzaju przebytego zabiegu chirurgicznego, zaawansowania nowotworu i rozpoznania histopatologicznego. Najkorzystniejsze jest porównanie z preparatami z wcześniej usuniętej zmiany, co często zaoszczędza czasu oczekiwania na wynik badania mikroskopowego, jak również nie wymaga stosowania wielu kosztownych barwień i reakcji koniecznych do ustalenia rozpoznania. 2.1.4. Różnicowanie raka płuca z międzybłoniakiem opłucnej
Jednym z trudniejszych problemów jest różnicowanie pomiędzy pierwotnym rakiem płuca a międzybłoniakiem opłucnej (diffuse malignant mesothelioma – DMM). Rozpoznanie wymaga wykonania barwień histochemicznych, a przede wszystkim immunohistochemicznych, z użyciem kilku odpowiednio dobranych przeciwciał oraz umiejętnej ich interpretacji. 2.1.4.A. Diagnostyka histochemiczna rozlanego międzybłoniaka opłucnej
W różnicowaniu DMM z rakami gruczołowymi wykorzystuje się barwienia wykazujące obecność śluzu śródcytoplazmatycznego w komórkach raka (mucykarmin) i podścieliskowych śluzowielocukrowców w DMM (PAS po trawieniu diastazą, błękit alcjanu po trawieniu hialuronidazą przy pH 2,5).
Barwienie mucykarminem wypada pozytywnie w ok. 5% DMM. Reakcja dodatnia pojawia się przeważnie tylko w pojedynczych komórkach nowotworowych.
Diagnostyka histochemiczna jest przydatna głównie w różnicowaniu DMM nabłonkowatokomórkowych, w innych postaciach DMM jej znaczenie jest mniejsze. 2.1.4.B. Diagnostyka immunohistochemiczna rozlanego międzybłoniaka opłucnej
Dotychczas nie uzyskano pojedynczego przeciwciała, które pozwoliłoby na rozpoznanie nowotworowo zmienionego międzybłonka, odróżnienie DMM od rozrostu reaktywnego mezotelium i od przerzutów lub nacieku raka gruczołowego w opłucnej. W diagnostyce IHC międzybłoniaka opłucnej zwykle wykorzystuje się kilka przeciwciał. W celu rozpoznania DMM konieczne jest zastosowanie co najmniej dwóch markerów charakterystycznych dla komórek mezotelium oraz dwóch dla raka gruczołowego. Poza wykorzystaniem odpowiednich przeciwciał, których wybór zależy m.in. od typu histologicznego DMM, istotna jest właściwa interpretacja reakcji IHC, ocena nie tylko ekspresji barwienia, ale także jego lokalizacji w komórce nowotworowej. Najczęściej używane przeciwciała i wyniki reakcji IHC przedstawiono w tabelach VI i VII. 2.1.4.C Różnicowanie reaktywnego i nowotworowego rozrostu międzybłonka
Barwienia IHC nie pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie odczynowego rozrostu międzybłonka i odróżnienie go od międzybłoniaka, zwłaszcza w małych wycinkach biopsyjnych. W różnicowaniu przydatne są reakcje IHC na EMA, P53 i desminę. Rozlana reakcja błonowa z przeciwciałem przeciwko EMA i dodatnia (jądrowa) na białko P53 przemawiają za rozrostem nowotworowym, natomiast dodatnia reakcja na desminę i brak reakcji na EMA i p53, częściej występują w rozrostach odczynowych międzybłonka (tab. VIII).
W wielu przypadkach ustalenie rozpoznania międzybłoniaka złośliwego wymaga wspólnej decyzji patologa, radiologa i klinicysty. 3. Zastosowanie reakcji immunohistochemicznych w badaniach śródoperacyjnych
Diagnostyka IHC może być również wykorzystywana w badaniu śródoperacyjnym, głównie w przypadkach, w których konieczne jest ustalenie, czy zmiana jest pierwotnym rakiem płuca, czy przerzutem z innego narządu.
Spośród wielu markerów najbardziej przydatny jest TTF1, który może być stosowany w skrawkach pochodzących z mrożenia, jak również w materiale cytologicznym (tzw. preparatach odbitkowych).
Wady i ograniczenia zastosowania reakcji IHC w badaniu śródoperacyjnym:
• wydłuża czas oczekiwania na wynik badania,
• pozwala na różnicowanie głównie RGP, reakcja negatywna nie wyklucza rozpoznania pierwotnego raka płuca. 4. Zastosowanie reakcji immunohistochemicznych w badaniach cytologicznych
Diagnostyka cytologiczna jest niezwykle rozpowszechniona, pozwala na ustalanie rozpoznania raka płuca i ocenę stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Materiał cytologiczny jest jednym z częściej nadsyłanych do pracowni patomorfologicznych i coraz częściej jest wykorzystywany do IHC.
Rozmazy zabarwione HE mogą zostać „odbarwione” i następnie poddane procedurze IHC. Sposób ten jest bardziej polecany niż wykonywanie reakcji z części zachowanych, niezabarwionych preparatów, gdyż pozwala na ocenę mikroskopową materiału, jego obfitości i rodzaju. Dla poprawienia jakości reakcji wskazane jest umieszczenie odbarwionych rozmazów w 4-procentowym roztworze zbuforowanej formaliny na ok. 15 min, a następnie postępowanie według standardowych zaleceń (ryc. 12.).
Materiałem uzupełniającym są tzw. cytobloczki (cell blocks), będące zawiesiną komórek zawartą w skrzepie. Materiał jest utrwalony i zatapiony w bloczkach parafinowych, dzięki czemu może być wykorzystywany do większej liczby barwień zarówno histochemicznych, jak i IHC, a także do oceny stausu genu EGFR. 5. Diagnostyka mikroskopowa wycinków zawierających zgnieciony naciek komórkowy
Ostrożnej interpretacji wymagają przypadki, w których w materiale biopsyjnym stwierdza się zgnieciony, hiperchromatyczny naciek komórkowy uniemożliwiający ocenę zarówno komórek, jak i jąder komórkowych. Do niedawna zmiany o tym charakterze uznawano za podstawową cechę DRP. W chwili obecnej, w dobie dostępności nowych technik diagnostycznych, ustalenie rozpoznania wymaga wykonania reakcji IHC, które pozwalają na zróżnicowanie charakteru komórek (ryc. 13.). W wyborze zestawu markerów IHC należy uwzględnić antygeny różnicujące DRP, NDRP, najczęściej płaskonabłonkowego z tzw. małej komórki oraz postacie podstawnokomórkowe (bazaloidne) zarówno RPP, jak i RWP, RWNEP, rakowiaka, chłoniaka, a także przewlekły proces zapalny (tab. IX).
W przypadkach z wysokim indeksem proliferacyjnym ocenianym Ki67 (MiB1) (>50%), w których mimo wykonanych reakcji IHC stopień uszkodzenia komórek nowotworowych uniemożliwia odróżnienie RWNEP od DRP, rozpoznanie powinno zawierać informację „nisko zróżnicowany rak neuroendokrynny, bez możliwości określenia podtypu”. W sytuacjach gdy współczynnik proliferacji wynosi <20%, zmianę należy natomiast określić jako „nowotwór neuroendokrynny, z całkowicie zgniecionym naciekiem komórkowym, prawdopodobnie rakowiak”. 6. Dodatkowe techniki w diagnostyce mikroskopowej chorób płuc
Wśród dodatkowych technik specjalnych stosowanych w diagnostyce chorób płuc wyodrębnia się mikroskopię polaryzacyjną, elektronową, cytometrię przepływową, hybrydyzację in situ, reakcję łańcuchową polimerazy (polymerase chain reaction – PCR). Metody te nie należą do standardowych i dostępne są wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach. 6.1. Mikroskopia polaryzacyjna
Mikroskopia polaryzacyjna wykorzystuje zjawisko istnienia w komórkach i tkankach struktur anizotropowych, nazywanych też substancjami dwójłomnymi, które mają różne współczynniki załamania światła, zależnie od osi, wzdłuż której to światło przebiega. Mikroskopia polaryzacyjna znajduje zastosowanie w wykrywaniu amyloidu w preparatach histologicznych, a także w diagnostyce niektórych odmian pylic, przede wszystkim talkowej i krzemowej (ryc. 14.). 6.2. Mikroskopia elektronowa
Przy obecnie dostępnych metodach, mikroskopia elektronowa rzadko jest wykorzystywana w rutynowej diagnostyce chorób płuc, głównie ze względu na wysokie koszty i małą dostępność. Dzisiaj jest stosowana przede wszystkim w przypadkach podejrzenia zespołu dyskinezy rzęsek. 6.3. Polimerazowa reakcja łańcuchowa
Badanie metodą PCR służy do wykrywania czynników infekcyjnych (przede wszystkim M. tuberculosis), do określenia klonów nacieków limfoidalnych w celu wykluczenia bądź potwierdzenia procesu limfoproliferacyjnego, w diagnostyce niektórych chorób nowotworowych. 6.4. Cytometria przepływowa
Metoda ta bada populacje pojedynczych komórek w zawiesinie. Mogą to być komórki znajdujące się w płynach tkankowych (BAL, plwocina indukowana, płyny z opłucnej), leukocyty krwi, zaaspirowane komórki węzła chłonnego, szpiku kostnego bądź komórki tkanek i narządów uwolnione z otaczającej je substancji międzykomórkowej. Stosuje się ją w ocenie cyklu komórkowego i ploidii w nowotworach, w diagnostyce i monitorowaniu leczenia białaczek i chłoniaków. Pozwala ona określić subpopulację limfocytów w chorobach płuc, stan układu immunologicznego, zwłaszcza u chorych w stanie immunosupresji, w niedoborach immunologicznych. 6.5. Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ
Wśród dodatkowych metod morfologicznych wykorzystywanych w diagnostyce chorób płuc zastosowanie znalazły hybrydyzacja in situ, a ostatnio jej bardziej udoskonalone formy, przede wszystkim fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (fluorescence in situ hybridization – FISH), a także chromogeniczna hybrydyzacja in situ (chromogenic in situ hybridization – CISH) i SISH (silver in situ hybridization).
Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ służy przede wszystkim do wykrywania ekspresji czynników wzrostu oraz genów związanych z nowotworami, przy użyciu specjalnych sond molekularnych znakowanych barwnikami fluorescencyjnymi. Do badań może być wykorzystywany materiał utrwalony i zatopiony w bloczkach parafinowych. Metoda jest stosowana w NDRP do oceny ekspresji białka EGFR, należącego do rodziny receptorów kinazy tyrozynowej ErbB (EGFR/ErbB1), w celu kwalifikacji chorych do tzw. terapii celowanej.
Ze względu na wysokie koszty metody badanie wykonywane jest w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. Piśmiennictwo
1. Addis B, Roche H. Problems in mesothelioma diagnosis. Histopathology 2009; 54: 55-68.
2. Attanoos RL, Griffin A, Gibbs AR. The use of immunohistochemistry in distinguishing reactive from neoplastic mesothelium. A novel use for desmin and comparative evaluation with epithelial membrane antigen, p53, platelet-derived growth factor-receptor, P-glycoprotein and Bcl-2. Histopathology 2003; 43: 231-238.
3. Beasley MB. Immunohistochemistry of pulmonary and pleural neoplasia. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1062-1072.
4. Butnor KJ. Avoiding underdiagnosis, overdiagnosis, and misdiagnosis of lung carcinoma. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1118-1132.
5. Camilo R, Capelozzi VL, Aparecida S, et al. Expression of p63, keratin 5/6, keratin 7, and surfactant-A in non-small cell lung carcinomas. Hum Pathol 2006; 37: 542-546.
6. Corrin B, Nicholson AG (ed.). Pathology of the lungs. Tumours. Second edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2006, 527-690.
7. Eberhard DA, Giaccone G, Johnson BE. Biomarkers of response to Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitots in Non-small-cell Lung Cancer Working Group: standardization for use in the clinical trial setting. J Clin Oncol 2008; 26: 983-993.
8. Greenstreet P, Purslow MJ, Kini SR. Respiratory specimen types for cytologic diagnoses specimen procurement, collection methods, specimen submission, cytopreparation, and stainin. In: Kini SR: Color Atlas of Pulmonary Cytopathology. Springer 2002: 6-26.
9. Flieder DB, Hammar SP. Common-non-small-cell carcinomas and their variants. W: Tomashefski J, Jr, Farver CF, Fraire AE (eds.). Dail and Hammar’s Pulmonary Pathology. Voume II. Neoplastic lung disease. Third edition. Springer 2008; 216-307.
10. Hammar SP. Neuroendocrine tumors. W: Tomashefski J, Jr, Farver CF, Fraire AE (eds): Dail and Hammar’s pulmonary pathology. Volume II. Neoplastic lung disease. Third edition. Springer 2008; 308-374.
11. Ionescu DN, Treaba D, Gilks CB, et al. Nonsmall cell lung carcinoma with neuroendocrine differentiation-an entity of no clinical or prognostic significance. Am J Surg Pathol 2007; 31: 26-32.
12. Kaufmann O, Fietze E, Mengs J , Dietel M. Value of p63 and Cytokeratin 5/6 as immunohistochemical markers for the differential diagnosis of poorly differentiated and undifferentiated carcinomas. Am J Clin Pathol 2001; 116: 823-830.
13. Kargi A, Gurel D, Tuna B. The diagnostic value of TTF-1, CK5/6 and p63 immunostaining in classification of lung carcinomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2007; 15: 415-420.
14. Kerr KM. Pulmonary adenocarcinomas: classification and reporting. Histopathology 2009; 54: 12-27.
15. Kowalczyk A, Szutowicz-Zielińska E, Dziadziuszko R, Jassem J. Znaczenie inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. Onkol Prakt Klin 2005; 1: 217-224.
16. Marchevsky AM. Application of immunohistochemistry to the diagnosis of malignant mesothelioma. Arch Pathol Lab Med, 2008; 132: 397-401.
17. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M. Expression of calretinin, thrombomodulin, keratin 5, and mesothelin in lung carcinomas of different types: an immunohistochemical analysis of 596 tumors in comparison with epithelioid mesotheliomas of the pleura. Am J Surg Pathol 2003; 27: 150-158.
18. Moran CA, Suster S. Tumors and Tumor-like Cinditions of the Lung and Pleura. Sanders. 2010.
19. Nakamura N, Miyagi E, Murata S, et al. Expression of Thyroid Transcription Factor-1 in normal and neoplastic lung tissues. Mod Pathol 2002; 15: 1058-1067.
20. Ordonez NG. D2-40 and podoplanin are highly specific and sensitive immunohistochemical markers of epithelioid malignant mesothelioma. Hum Pathol 2005; 36: 372-380.
21. Ordonez NG. What are the current best immunohistochemical markers for the diagnosis of epithelioid mesothelioma? A review and update. Hum Pathol 2007; 38: 1-16.
22. Raab SS, Sturgis CD, Wick MR. Metastatic tumors in the lung: a practical approach to diagnosis. In: Leslie KO, Wick MR (eds.). Practical Pulmonary Pathology. Churchill Livingstone, Philadelphia 2005.
23. Rossi G, Marchioni A, Milani M, et al. TTF-1, cytokeratin 7, 34beta12, and CD56/NCAM immunostaining in the subclassification of large cell carcinomas of the lung. Am J Clin Pathol 2004; 122: 884-893.
24. Szczepulska-Wójcik E, Langfort R. Międzybłoniak złosliwy opłucnej – klasyfikacja histopatologczna, stopień zaawansowania i diagnostyka mikroskopowa. Pneumonol Alergol Pol 2005; 73: 285-291.
25. Tan D, Zander DS. Techniques and applications to the diagnosis of lung diseases: immunohistochemistry. In: Zander DS, Farver CF (ed).: Pulmonary pathology. A volume in the series Foundations in Diagnostic Pathology. Churchill Livingstone Elsevier 2008; 786-800.
26. Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC (ed.). Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. World Health Organization Classification of Tumours. IARCPress, Lyon 2004; 9-124.
27. Wallace WA. The challenge of classifying poorly differentiated tumours in the lung. Histopathology 2009; 54: 28-42.
28. Wang BY, Gil J, Kauffman D, et al. P63 in pulmonary epithelium, pulmonary squamous neoplasms and Rother pulmonary tumors. Hum Pathol 2002; 33: 921-926.
29. Wu M, Szporn AH, Zhang D i wsp. Cytology applications of p63 and TTF-1 immunostaining in differential diagnosis of lung cancers. Diagn Cytopathol 2005; 33: 223-227.
30. Wu M, Wang BY, Gil J, et al. p63 and TTF-1 immunostaining. A useful marker panel for distinguishing small cell carcinoma of lung from poorly differentiated squamous cell carcinoma of lung. Am J Clin Pathol 2003; 119: 696-702.
31. Yatabe Y, Mitsudomi T, Takahashi T. TTF-1 expression in pulmonary adenocarcinomas. Am J Surg Pathol 2002; 26: 767-773.
32. Yoo SB, Lee HJ, Park JO, et al. Reliability of chromogenie in situ hybridization for epidermal growth factor receptor gene copy number detection in non-small-cell lung carcinomas: A comparison with fluorescence in situ hybridization study. Lung Cancer 2010; 67: 301-305.
33. Zhang H, Liu J, Cagle PT, et al. Distinction of pulmonary small cell carcinoma from poorly differentiated squamous cell carcinoma: an immunohistochemical approach. Mod Pathol 2005; 18: 111-118.
34. Aslan DL, Gulbahce HE, Pambuccian SE, et al. Ki-67 immunoreactivity in the differential diagnosis of pulmonary neuroendocrine neoplasms in specimens with extensive crush artifact. Am J Clin Pathol 2005; 123: 874-878.
35. Du EZ, Goldstraw P, Zacharias J, et al. TTF-1 expression is specific for lung primary in typical and atypical carcinoids: TTF-1-positive carcinoids are predominantly in peripheral location. Hum Pathol 2004; 35: 825-831.
36. Franks TJ, Galvin JR: Lung tumors with neuroendocrine morphology. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1055-1061.
37 Kargi A, Gurel D, Tuna B. The diagnostic value of TTF-1, CK5/6 and p63 immunostaining in classification of lung carcinomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2007; 15: 415-420.
38. Pelosi G, Rodriguez J, Viale G, Rosai J. Typical and atypical pulmonary carcinoid tumor overdiagnosed as small-cell carcinoma on biopsy specimens. Am J Surg Pathol 2005; 29: 179-187.
39. Rossi G, Papotti M, Barbareschi M, Pelosi G. Morphology and a limited number of immunohistochemical markers may efficiently subtype non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 28: e141-e142.
40. Sturm N, Rossi G, Lantuejoul S, et al. Expression of Thyroid Transcription Factor-1 in the spectrum of neuroendocrine cell lung proliferations with special interest in carcinoids. Hum Pathol 2002; 33: 175-182.
