Telopeptide β-CTx in multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance. Is it a new prognostic marker in the wait-and see strategy accepted for patients with MGUS?

WSTĘP

Rozpoznanie swoistych objawów monoklonalnego rozplemu komórek stanowi w przypadku większości chorób nowotworowych podstawę dla podjęcia odpowiedniego postępowania terapeutycznego, stwarzającego szansę na wydłużenie życia chorego. Kiedy jednak na podstawie wyniku badania laboratoryjnego rozpoznawana jest gammapatia monoklonalna - serologiczny objaw nieprawidłowej proliferacji limfocytów linii B, z zasady nie jest podejmowane ukierunkowane leczenie pacjenta z tym sygnałem klonalnego rozplemu, dopóki inne badania diagnostyczne nie potwierdzą złośliwego charakteru limfoproliferacji. Brak w badaniach klinicznych i laboratoryjnych dalszych dowodów rozrostu złośliwego stanowi warunek kwalifikowania tej szczególnej dysproteinemii do immunoglobulinemii monoklonalnych o znaczeniu nieustalonym - MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significancy) [1].

Z ocen retrospektywnych wynika jednak, że u ok. 1/3 osób z MGUS, po różnym, często nawet kilkunastoletnim występowaniu w surowicy i/lub moczu homogennej immunoglobuliny pojawiają się objawy kliniczne typowe dla rozplemu zmienionych nowotworowo limfocytów linii B, najczęściej komórek krańcowego ich zróżnicowania - plazmocytów [1]. Nadal jednak nie wiadomo w następstwie czego u ok. 30 proc. osób z MGUS dochodzi do dalszych odkształceń w genomie komórek macierzystych klonu prekursorowego dla homogennych immunoglobulin [2, 3].

Sugerowana możliwość rozpoznawania wśród osób z MGUS, tych z wysokim ryzykiem transformacji w kierunku szpiczaka, na podstawie zwiększonej sekrecji Il-1β; przez klonalne plazmocyty, nie znalazła jeszcze zastosowania w rutynowej diagnostyce klinicznej [4]. Stąd u pacjentów z MGUS w dalszym ciągu praktykowana jest strategia patrz i czekaj. Kiedy jednak dochodzi do kompleksowych zmian w genomie komórek linii B i w związku z tym do zmian w ekspresji ich struktur powierzchniowych (Syndecan-1, VLA-4, VLA-5, ICAM-1, NCAM) oraz sekrecyjnych (Il-β, Il-3, Il-6, TNF-β, TGF-β, IGF-1) następstwem immanentnym zasiedlania się w szpiku zmienionych plazmocytów jest degradacja macierzy kostnej otaczającej rdzeń nowotworowy [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Białkowe i mineralne produkty tej degradacji uwalniane i przenoszone do płynów ustrojowych pozwalają oceniać stopień aktywowania osteoklastów i postępującą osteolizę [10].

Spośród zidentyfikowanych w ostatnich latach produktów rozpadu kolagenu typu I, wysoką swoistością strukturalną charakteryzuje się usieciowany pyrolidyną i dezoksypirolidyną C-końcowy fragment łańcucha a1 cząsteczki białka - telopeptyd β-CTx z epitopem EKAHDGGR [11].

Celem przeprowadzonych przez nas badań była ocena częstości występowania zwiększonych stężeń telopeptydu β-CTx w surowicy chorych na MM i pacjentów z MGUS na tle oznaczonych równocześnie stężeń efektora cytokin zapalnych i osteotropowych - białka C-reaktywnego oraz tradycyjnego, laboratoryjnego wskaźnika osteolizy - wapnia całkowitego. Ponadto stężenia β-CTx oznaczone w surowicy chorych na MM porównano z oznaczonymi w surowicy tych osób stężeniami Il-6 i sIl-6R - aktywatorami łańcucha tranduktorowego TRAF 6 osteoklastów [12, 13].



PACJENCI I METODY

Badania przeprowadzono u 40 chorych na MM, 19 pacjentów z MGUS i 20 osób zdrowych. W surowicy wszystkich chorych na szpiczaka mnogiego oznaczono stężenia b-CTx, CRP, Cac, a u większości (n=31) dodatkowo Il-6 i sIl-6R. W grupie chorych na MM było 18 kobiet i 22 mężczyzn w wieku 43-90 lat (mediana = 69 lat). Stopień zaawansowania rozrostu i okres kliniczny choroby ustalany był z uwzględnieniem kryteriów Durie i Salomona, a stopień zaawansowania zmian w tkance kostnej wg oceny RTG, zgodnie z przyjętą dla szpiczaków punktacją 0, 1, 2, 3 (0 - brak zmian, 1 - osteoporoza, 2 - mniej niż 10 ognisk osteolitycznych, 3 - więcej niż 10 ognisk osteolitycznych) [14]. Każdy pacjent w dniu pobierania krwi był poddany badaniu lekarskiemu w celu wykluczenia infekcji lub innych odczynów odpornościowych. Charakterystykę kliniczną chorych ujęto w tab. 1.



U osób z MGUS i u osób zdrowych oznaczono w surowicy stężenia β-CTx, CRP i Cac. U osób z MGUS badania przeprowadzone były w trakcie rozpoznawanej po raz pierwszy dysproteinemii, która stanowiła dodatkowe powikłanie choroby podstawowej o charakterze przewlekłym. W grupie tej było 6 kobiet i 13 mężczyzn w wieku 47-80 lat (mediana=67). U 5 osób leczoną chorobą przewlekłą była cukrzyca, u 3 osób niewydolność krążenia, w tym u 1 choroba wieńcowa z zaostrzeniem, u 2 osób zapalenie pęcherzyka żółciowego z przewlekłym zapaleniem trzustki, a ponadto pojedynczo: rak krtani, przewlekłe zapalenie wątroby, przerost gruczołu krokowego, udar mózgu, stwardnienie rozsiane, rozedma płuc, infekcja układu moczowego, krwawienia z nosa. Do grupy tej włączono także pacjenta z mIg, badanego ambulatoryjnie, który nie zgłaszał żadnych dolegliwości wymagających hospitalizacji. U wszystkich osób z tej grupy homogenną immunoglobuliną była IgG typu κ lub χ (κ=11, χ=8).
W grupie osób zdrowych było 19 kobiet i 6 mężczyzn w wieku 46-81 lat (mediana=58). Osoby te nie zgłaszały dolegliwości, które (poza wiekiem) mogłyby mieć wpływ na poziom oznaczanych wskaźników.

Krew do badań pobierano w godzinach rannych od osób będących na czczo.
Stężenia telopeptydu β-CTx oznaczane były w materiale uprzednio mrożonym w temp. -20⁰C, metodą immunoenzymatyczną, przy użyciu zestawu odczynnikowego Serum CrossLabs^TM One Step Elisa firmy Osteometer-Biotech. Przeciwciało monoklonalne użyte w tym zestawie rozpoznaje b izomer epitopu EHAHDGGR w łańcuchu a1 kolagenu typu I.



Stężenia białka C-reaktywnego oznaczano metodą immunonefelometryczną w nefelometerze firmy Beckman typ Array 360, bezpośrednio po uzyskaniu surowic. Poziom wapnia całkowitego oznaczano metodą kolorymetryczną w analizatorze firmy Vitros z użyciem zestawu Vitros Ektachem Clinical Chemistry Slides w surowicach świeżych i mrożonych. Stężenia Il-6 oraz receptora sIl-6R oznaczano metodą immunoenzymatyczną typu Elisa, wykorzystując zestawy odczynnikowe firmy Quantiline R&D System Inc. USA. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono za pomocą testu U-Manna-Whitney'a i współczynników korelacji Pearsona z użyciem programu komputerowego Statistica.



WYNIKI

Stężenia wskaźników osteolizy (β-CTx i Cac.) i ostrej fazy (CRP)
u wszystkich badanych oraz ocena statystyczna zależności

Stężenia telopeptydu β-CTx w surowicy większości chorych na MM były znacznie wyższe niż w surowicy osób zdrowych. Najwyższe stężenie telopeptydu oznaczone u chorego na MM wynosiło 41 500 pM/l i było prawie 6-krotnie wyższe od przyjętej wartości granicznej 7 000 pM/l - najwyższego stężenia oznaczonego w surowicy osób zdrowych. U 18/40 chorych na MM stężenia β-CTx przekraczały tę wartość, a mediana stężeń dla tej grupy chorych równa 6 800 pM/L była 2-krotnie wyższa od mediany stężeń β-CTx w grupie osób zdrowych. Również stężenia telopeptydu w surowicy chorych na MM i w surowicy osób z MGUS różniły się istotnie (p=0,035). Natomiast nie było istotnych różnic pomiędzy stężeniami b-CTx w surowicy osób z MGUS i osób zdrowych (p=0,106), choć wartość średnia i mediana stężeń u osób z MGUS były wyższe niż u osób zdrowych (tab. 2.).



Stężenia białka C-reaktywnego w surowicy chorych na MM były wyższe i różniły się w sposób istotny od stężeń tego białka w surowicy osób z MGUS (p=0,0388) i osób zdrowych (p=0,0364). Natomiast pomiędzy stężeniami CRP u osób z MGUS i osób zdrowych różnice nie były znamienne statystycznie (p=0,391). Stężenia wapnia całkowitego w surowicy chorych na MM nie różniły się istotnie od stężeń tego pierwiastka w surowicy osób z MGUS (p=0,65) i osób zdrowych (p=0,538) także i wtedy, gdy analizowano poziomy wapnia skorygowane w stosunku do stężenia albuminy (ryc. 1.).

U chorych na szpiczaka mnogiego stężenia markera osteolizy - telopeptydu
β-CTx korelowały istotnie ze stężeniami najsilniejszego spośród białek ostrej fazy- białka C-reaktywnego (r=0,40) i poziomami wapnia w surowicy (r=0,49). Nie było natomiast zależności istotnej pomiędzy stężeniami CRP i wapnia całkowitego (r=0,16).



U pacjentów z MGUS pomiędzy stężeniami wskaźników osteolizy β-CTx i Cac. oraz ostrej fazy CRP nie było zależności istotnej na poziomie pmniejsze bądź równe 0,05.



Stężenia Il-6 i sIl-6R u chorych na MM

Stężenia Il-6 i sIl-6R w surowicy chorych na MM były istotnie wyższe przy pŁ0,001 od stężeń tych mediatorów oznaczonych w surowicy osób zdrowych (tab. 3.).



Zależność pomiędzy oznaczonymi w surowicy chorych na MM stężeniami aktywatorów (Il-6, sIl-6R) i ich efektorów (β-CTx, CRP)
Stężenia markera osteolizy - telopeptydu β-CTx nie występują w zależności istotnej ze stężeniami Il-6 (r=0,142), a korelują istotnie ze stężeniami rozpuszczalnej formy receptora tej cytokiny (r=0,494). Odwrotnie, stężenia CRP korelują ze stężeniami interleukiny-6 (r=0,45), a nie korelują ze stężeniami sIl-6R (r=0,17). Brak także istotnej zależności pomiędzy stężeniami Il-6 i sIl-6R (r=0,05) (ryc. 2.).



Zależność pomiędzy stężeniami β-CTx u chorych na MM a stadium i fazą choroby oraz stopniem zaawansowania zmian w tkance kostnej

Stężenia telopeptydu w zestawieniu z oceną kliniczną choroby różnią się istotnie między sobą przy p mniejszym bądź równym 0,05. Począwszy od stadium IIB i w dalszych stadiach wartości b-CTx były istotnie coraz wyższe, a poziomy istotności różnic były następujące: dla IIA/IIIB p=0,02; IIB/IIIB p=0,045; IIIA/IIIB p=0,013. Uwzględniając fazy choroby stwierdzono wzrost stężenia β-CTx u 13/25 chorych w fazie rozpoznania, u 6/9 w fazie progresji i u 1/6 w fazie stabilizacji choroby. Wartości średnie ze stężeń β-CTx, zestawionych odpowiednio z oceną radiologiczną zmian kostnych były coraz wyższe, a różnica istotna statystycznie występowała pomiędzy stężeniami telopeptydu u chorych z 1 i 3 stopniem zmian (p mniejszym bądź równym 0,014) (ryc. 3. i 4.).



DYSKUSJA

Postępująca degradacja tkanki kostnej jako następstwo interakcji komórek podścieliska szpiku z plazmocytami o zmienionej ekspresji cząsteczek adhezyjnych i cytokin osteotropowych stanowi w przypadku osób z MGUS sygnał pogłębiającej się niestabilności kariotypowej [4, 6, 15, 16]. Niestabilność ta pozostaje w relacji z proliferacją i różnicowaniem się prekursorów limfo-hematopoetycznych w szpiku oraz progresją kliniczną w kierunku szpiczaka mnogiego [3]. Do chwili obecnej nie rozpoznano na podstawie przeprowadzonych badań genotypów osób z MGUS konwencjonalnego kariotypu sugerującego prawdopodobieństwo przekształcenia się tej limfoproliferacji łagodnej w rozrost o charakterze złośliwym [3, 17]. Dlatego nieinwazyjne serologiczne wskaźniki patomechanizmów wyzwalanych przez transformujące się plazmocyty są bardzo użyteczne w trakcie obserwacji pacjentów z MGUS. Przy ewentualnej zmianie kwalifikacji monoklonalnej immunoglobulinemii i włączaniu osoby z MGUS do programu swoistego leczenia, pod uwagę brane są przede wszystkim dynamika przyrostu stężenia monoklonalnej Ig oraz objawy rozprzestrzeniania się zmian litycznych w tkance kostnej [18]. W przypadku tych ostatnich, bardzo dobrym narzędziem oceny wydaje się być telopeptyd β-CTx [19].



U badanych przez nas chorych na MM wzrost stężenia b-CTX stwierdzono u 45 proc. osób, podczas gdy stężenie tradycyjnego, biochemicznego wskaźnika osteolizy - wapnia całkowitego było zwiększone tylko u 11/40 badanych. Zwiększony prawie u połowy chorych na MM poziom produktu rozpadu kolagenu - telopeptyd β-CTx jest istotnie skorelowany z oznaczonymi u chorych stężeniami Cac. i CRP, a fakt ten jest zgodny z aktualnym stanem wiedzy na temat udziału plejotropowej Il-6 w aktywowaniu procesu osteolizy poprzez stymulację syntezy RANKL i wpływ na ekspresje receptora RANK [12, 20, 21]. Jeżeli jednak stężenia wskaźnika degradacji macierzy kostnej występują w zależności istotnej ze stężeniami innego efektora aktywności interleukiny-6 - białka C-reaktywnego (r=0,40) to pomiędzy β-CTx a stężeniem samej Il-6 takiej zależności nie stwierdzono. Natomiast pomiędzy stężeniem rozpuszczalnej formy receptora Il-6 a stężeniem β-CTX zależność istotna występuje (r=0,46). W konsekwencji stężenia Il-6 w surowicy chorych na MM nie korelują ze stężeniami sIl-6R. Brak relacji ilościowych pomiędzy Il-6 a sIl-6R nie ułatwia interpretacji uzyskanych przez nas wyników, zgodny jest jednak z obserwacjami tych autorów, którzy także nie stwierdzali u chorych na MM zależności statystycznie istotnej pomiędzy stężeniami plejotropowej Il-6 a stężeniem jej receptora uwalnianego z powierzchni komórek wrażliwych na cytokinę [13, 22, 23].



Na podstawie dotychczasowych badań przeprowadzonych u chorych na MM wiadomo, że stężenia Il-6 w surowicy są pochodną stopnia syntezy tej interleukiny przez transformowane plazmocyty oraz znacznie efektywniejszej jej produkcji w makrofagach mikrośrodowiska szpiku. W efekcie zarówno autokrynna, jak i parakrynna produkcja Il-6 odzwierciedla aktywność proliferacyjną klonu nowotworowych plazmocytów, stopień zaawansowania rozrostu i rozległość patogennych, międzykomórkowych oddziaływań w szpiku [7, 12, 20].

Także stężenia sIl-6R wg wielu autorów odzwierciedlają u chorych na MM stopień rozrostu nowotworowych plazmocytów, stan zaawansowania i aktywność choroby [13, 16, 25].

Z tego względu interesujące byłoby jednoznaczne wyjaśnienie wzajemnych relacji pomiędzy telopeptydem β-CTx - wskaźnikiem postępującej osteolizy u chorych na MM a Il-6 i sIl-6R - induktorami osteoklastów i sekrecji enzymów lizosomalnych degradujących macierz kostną.



Wyjaśnienie tych relacji wydaje się nam tym bardziej interesujące, że u badanych przez nas chorych na MM z kolei stężenia CRP korelują z poziomem Il-6 (r=0,45), a nie korelują ze stężeniami sIl-6R. Chwilowo można tylko przypuszczać, że agonistyczne oddziaływania Il-6 i sIl-6R na receptor RANK i łańcuch TRAF 6 osteoklastów i być może brak neutralizującego wpływu osteoprotegryny powodują, że proces degradacji tkanki kostnej jest silniej uzależniony od masy nowotworowych plazmocytów i nieprawidłowych międzykomórkowych oddziaływań w mikrośrodowisku szpiku, niż kreowany głównie przez Il-6 proces syntezy białek ostrej fazy [12, 21, 26]. Sugestię tę potwierdzać może występowanie u badanych przez nas chorych na MM korelacji pomiędzy podwyższonymi stężeniami β-CTx a klinicznym stadium zaawansowania szpiczaka i stopnia degradacji tkanki kostnej wg oceny RTG oraz wysoka częstość podwyższonych stężeń telopeptydu w surowicach osób z zaawansowanym stadium rozrostu (III_A i III_B - 18/23).



Istotną wymowę mają także stężenia β-CTx w zestawieniu z fazą kliniczną szpiczaka. Spośród 25 chorych będących w fazie rozpoznania zwiększone stężenia telopeptydu miało 13 (52 proc.), spośród 9 chorych w fazie progresji zwiększone stężenia β-CTx miało 6 (67 proc.), a wśród 6 w okresie stabilizacji tylko u 1 osoby stężenia markera osteolizy przekraczały przyjętą wartość graniczną. Prawidłowe stężenia telopeptydu prawie u wszystkich badanych w okresie stabilizacji choroby (5/6) pozostają w zgodzie z podkreślaną w piśmiennictwie użytecznością oznaczeń produktów degradacji kolagenu w śledzeniu i ocenie bieżących zmian w tkance kostnej [27].
Należy także pamiętać, że w aktywowaniu resorpcyjnego oddziaływania osteoklastów uczestniczą i inne, osteotropowe cytokiny: Il-1β, TNF, PTHrP i wiele RANKL, wśród których stężenia Il-1β i TNF korelują z agresywnością i stadium rozrostu u chorych na MM [6, 21, 27].



Podobnie do wyników naszych badań, istotną zależność w przyroście stężenia innego produktu degradacji kolagenu - telopeptydu ICTP w stosunku do stadium zaawansowania MM wykazali Abildgaard i wsp. oraz Elomaa i wsp. Według nich stężenia ICTP były podwyższone u ok. 60 proc. chorych na MM i dodatkowo korelowały z poziomem β₂-mikroglobuliny [28, 29]. Również Fonseca i wsp. oceniając obrót tkanki kostnej u chorych na MM (n=313) wykazali, iż stężenia telopeptydu ICTP silnie korelują ze stadium choroby wg klasyfikacji Durie i Salomona, a częstość podwyższonych stężeń telopeptydu była znacznie większa u chorych w III stadium (61 proc.) niż w I (31 proc.) i II (43 proc.) [30].



Punktując na tle zachowania się telopeptydu β-CTx u chorych na MM przydatność jego oznaczeń w monitorowaniu progresji gammapatii typu MGUS w rozrost o charakterze złośliwym należy podkreślić, iż u badanych przez nas osób z MGUS zwiększone stężenia telopeptydu ponad wartość graniczną stwierdzono tylko u 4 spośród 19 badanych, a wzrost stężenia, jak wynika z porównania ze stężeniem β-CTx u osób zdrowych w równoległej grupie wiekowej, nie jest statystycznie istotny przy p mniejszym bądź równym 0,05.



Zwiększone w sposób nieznamienny tylko u 4/19 osób z MGUS stężenia b-CTx w surowicy mogą potwierdzać, iż plazmocyty na tym etapie odmienności, wg Hallek i wsp. z zaburzeniami w apoptozie, ale bez zmian w ekspresji struktur powierzchniowych nie podlegają atypowej fiksacji w szpiku i nie mają wpływu, lub tylko w stopniu nieznaczącym na proces degradacji tkanki kostnej [3].



Podsumowując wyniki przeprowadzonych oznaczeń telopeptydu β-CTx u chorych na MM i u osób z MGUS można sądzić, iż monitorowanie stężeń tego fragmentu kolagenu w surowicy osób z monoklonalną gammapatią ocenioną wstępnie jako następstwo niestabilności kariotypowej o trudnym do przewidzenia przebiegu może być przydatnym, bo czulszym niż hiperkalcemia, wskaźnikiem osteolizy - procesu immanentnie związanego z progresją limfoproliferacji typu MGUS w kierunku rozrostu złośliwego.



PIŚMIENNICTWO

1. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined of significance and solitary plasmocytoma. Haematology/Oncology Clinics of North America 1997; 11: 71-85.
2. Chesi M, Brents A, Ely S, et al. Activated fibroblast growth factor 3 in an oncogene that contributes to tumor progression in multiple myeloma. Blood 1997; 729-36.
3. Hallek M, Bergsagel P, Anderson KC. Multiple myeloma: increasing evidence for a multistep transformation process. Blood 1998; 91: 3-21.
4. Lacy MK, Donovan A, Heimbach JK, et al. Comparison of interleukin-1 expression by in situ hybrydization in MGUS and MM. Blood 1999; 93: 300-5.
5. Caligaris-Cappio F, Gregoretti MG, Merico F, et al. Bone marrow microenvironment and the progression of multiple myeloma. Leukaemia and Lymphoma 1992; 8: 15-22.
6. Donovan KA, Lacy MQ, Kline MP, et al. Contrast in cytokine expression between patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance or multiple myeloma. Leukaemia 1998; 12: 593-600.
7. Helfrich MH, Livingstone E, Franklin IM, et al. Expression of adhesion molecules in malignant plasma cells in multiple myeloma: comparison with normal plasma cells and functional significance. Haematological Oncology 1997; 11: 28-38.
8. Nishimoto N, Shima Y, Yoshizaki K, et al. Myeloma biology and theraphy. Haematology/Oncology Clinics of North America 1997; 11: 159-69.
9. Van Riet I, Van Camp B. The involvement of adhesion molecules in the biology in multiple myeloma. 1993; 9: 441-52.
10. Abildgaard N, Bentzen SN, Nielsen JL, et al. Serum markers of bone metabolism in multiple myeloma: prognostic value of the carboxy-terminal telopeptide of type I collagen (ICTP). British Journal of Haematology 1997; 96: 103-10.
11. Bonde M, Garnero P, Fledelius Ch, et al. Measurement of bone degradation products in serum using antibodies reactive with an isomerised form of an 8 amino acid sequence of the C - telopeptyde of type I collagen. Journal Bone Minerals Research 1997; 12: 1028-34.
12. Klein B, Zhang X-G, Lu Z-Y, et al. Interleukin-6 in human multiple myeloma. Blood 1995; 85: 863-72.
13. Stasi R, Brunetti M, Parma A, et al. The prognostic value of soluble Interleukin - 6 receptor in patients with multiple myeloma. Cancer 1998; 82: 1860-6.
14. Durie BG, Salomon SE. A clinical staging system for multiple myeloma: correlation of measured myeloma all mass with presenting clinical features, response to treatment and survival. Cancer 1975; 36: 842-6.
15. Abildgaard N, Glerup H, Rungby J, Bendix-Hansen K, et al. Biochemical markers of bone metabolism reflect osteoclastic and osteoblastic activity in multiple myeloma. European Journal of Haematology 2000; 64: 121-9.
16. Seidel C, Sundan A, Hjorth M, et al. Serum Syndecan-1: a new independent prognostic marker in multiple myeloma. Blood 2000; 95: 388-92.
17. Dring AM, Davies FE, Rollinson SJ, et al. Interleukin-6, tumour necrosis factor and lymphotoxin polymorphisms in MGUS and MM. British Journal Haematology 2001; 112: 248-53.
18. Boccadoro M, Pileri A. Plasma cell dyscrasia: classification, clinical and laboratory characteristics and differential diagnosis. Cancer 1998; 82: 1860-6.
19. Fledelius Ch, Johnsen A, Cloos P, et al. Characterization of urinary degradation products derived from type I collagen. J Biol Chem 1997; 272: 9975-9763.
20. Anderson KC, Lust JA. Role of cytokines in multiple myeloma. Seminars in Haematology 1999; 36: 14-20.
21. Hofbauer LC, Neubauer A, Heufelder AE. Receptor activator of nuclear factor kB ligand and osteoprotegrin. Cancer 2001; 92: 460-70.
22. Kyrstonis MC, Dedoussis G, Zervas C, et al. Soluble interleukin-6 receptor (sIl-6R) a new prognostic factor in multiple myeloma. British Journal of Haematology 1996; 93: 398-400.
23. Pulkki K, Pelliniemi TT, Rajamaki A, et al. Soluble interleukin-6 receptor as a prognostic factor in multiple myeloma. British Journal of Haematology 1996; 92: 370-4.
24. Greipp PR, Gaillard JP, Kalish LA, et al. Independent prognostic value sIl-6R in Eastern cooperative oncology group (ECOG) myeloma trial E9847. Proceedings of American Society Clinical Oncology. 1993; 12: 404-12.
25. Wierzbowska A, Urbańska-Ryś H, Robak T. Circulating Il-6-type cytokines and sIl-6R in patients with multiple myeloma. British Journal of Haematology 1999; 105: 412-9.
26. Bataille R, Manolagas SC, Berenson JR. Pathogenesis and management of bone lesions in multiple myeloma. Haematology/Oncology Clinics of North America 1997; 11: 349-59.
27. Sati HIA, Apperley JF, Greaves M, et al. Interleukin-6 is expressed by plasma cells from patients with multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance. British Journal of Haematology 1998; 101: 287-95.
28. Abildgaard N, Nielsen JL, Heickendorff L. Connective tissue components in serum in multiple myeloma: analyses of propeptides of type I and type III procollagens, type I collagen telopeptide and hyaluronan. American Journal of Hematology 1994; 46: 173-8.
29. Elomaa I, Virkunnen P, Risteli L, Risteli J. Serum concentration of thecross-linked carboxyterminal telopeptide of type I collagen (ICTP) is a useful prognostic indicator in multiple myeloma. British Journal Cancer 1992; 66: 337-41.
30. Fonseca R, Trendle MC, Leong T, et al. Prognostic value of serum markers of bone metabolism in untreated multiple myeloma patients. British Journal of Haematology 2000; 109: 24-9.



ADRES DO KORESPONDENCJI

dr n. przyr. Jadwiga Jarkowska-Kozłowska

Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej

Akademia Medyczna

ul. Kopcińskiego 22

90-153 Łódź