Test prowokacji dospojówkowej alergenem

Wprowadzenie

Test prowokacji dospojówkowej alergenem (conjunctival allergen provocation test – CAPT), nazywany również dospojówkową prowokacją alergenową (conjunctival allergen challenge – CAC), polega na miejscowej aplikacji alergenu, w wyniku której u osoby uczulonej rozwija się swoista, IgE-zależna, lokalna reakcja alergiczna w obrębie spojówki. Pojawiają się objawy analogiczne do występujących po naturalnej ekspozycji, takie jak przekrwienie i obrzęk spojówek, obrzęk powiek, świąd i łzawienie [1–3].
Klasyfikacja chorób alergicznych narządu wzroku ze względu na ich mechanizmy jest dość złożona, a ich specyfika często wymaga współpracy okulisty i alergologa [4]. Test prowokacji dospojówkowej alergenem zgodnie z wytycznymi Grupy Zainteresowania Chorobami Alergicznymi Oczu (Interest Group of Ocular Allergy – IGOA) działającej w ramach European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) jest istotną metodą diagnostyki alergologicznej in vivo [2]. Test wykorzystywany jest też często w celach naukowych, ponieważ stanowi dobry model chorób alergicznych narządu wzroku. Umożliwia on badanie mechanizmów leżących u podstaw tych chorób, w tym zarówno wczesnej [5, 6], jak i późnej fazy reakcji alergicznej [7, 8].

Wskazania do wykonania testu

Według standardów IGOA EAACI test prowokacji dospojówkowej alergenem stosuje się w następujących sytuacjach:
a) w celu potwierdzenia alergenu wywołującego reakcję spojówkową w przebiegu sezonowego alergicznego zapalenia spojówek (seasonal allergic conjunctivitis – SAC), całorocznego alergicznego zapalenia spojówek (perennial allergic conjunctivitis – PAC) [9], a także w wybranych przypadkach wiosennego zapalenia rogówki i spojówek (vernal keratoconjunctivitis – VKC) [10] i atopowego zapalenia rogówki i spojówek (atopic keratoconjunctivitis – AKC) [11]; również w przypadku rzadko spotykanego alergenu;
b) w przypadkach wątpliwych, takich jak:
– rozbieżność pomiędzy wywiadem a wynikami standardowych testów diagnostycznych [12],
– alergia wieloważna – wybór najbardziej istotnego alergenu stanowi podstawę rozpoczęcia immunoterapii w SAC i PAC [13],
– ocena przeciwalergicznych właściwości leków podawanych miejscowo [14];
c) rzadziej w celu oceny wrażliwości lub tolerancji błony śluzowej na alergen w:
– alergii zawodowej (np. na lateks) [15],
– ocenie skuteczności immunoterapii [16, 17],
– alergii na pokarm [18].

Sposób przeprowadzenia testu

[2]

Przygotowanie pacjenta

Pacjent powinien podpisać dokument świadomej zgody. Należy zachować odpowiednie okresy karencji leków, które mogą wpłynąć na przebieg badania (tab. 1), uwzględniając leki sprzedawane bez recepty. Warto przeprowadzić aklimatyzację pacjenta do warunków, w których będzie wykonywany test, a także badania okulistyczne w celu wykluczenia jakiegokolwiek stanu zapalnego w obrębie narządu wzroku.

Przygotowanie roztworu alergenowego

Należy stosować wystandaryzowane, liofilizowane ekstrakty pojedynczych, wybranych alergenów [9].
Alergeny rozpuszcza się w odpowiednich rozpuszczalnikach lub w soli fizjologicznej, unikając przy tym rozpuszczalników fenolowych oraz glicerynowych. Roztwory alergenowe przygotowuje się w temperaturze pokojowej w celu uniknięcia niespecyficznych reakcji. Roztwory są stabilne przez 6–24 godzin.

Sposób przeprowadzenia badania

W trakcie badania podaje się do jednego oka jedną kroplę roztworu kontrolnego (0,9-procentowego roztworu NaCl), natomiast do drugiego – jedną kroplę roztworu alergenowego (maks. 20–40 µl, aby uniknąć wypłynięcia kropli) na dolno-zewnętrzny kwadrant spojówki gałkowej. Opcjonalnie (zalecane przez Andersona) uciska się przewód nosowo-łzowy w celu uniknięcia przedostania się alergenu na błonę śluzową nosa [19]. Należy zachować 15-minutowe odstępy pomiędzy podaniami kolejnych dawek roztworu alergenowego. Alergen zgodnie z rekomendacjami IGOA EEACI podaje się we wzrastających dwukrotnie stężeniach (3, 6, 12, 25, 50 i 100 IR/ml) [20] lub w dawkach wzrastających dziesięciokrotnie (0,1, 1, 10, 100 IR/ml). Nie powinno się podawać kolejnej dawki alergenu po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu. Zaleca się wykonanie CAPT z kolejnym alergenem po upływie co najmniej tygodnia od ostatniej prowokacji, na tym samym testowanym oku [21].

Interpretacja wyniku

Odpowiedź uzyskaną w przebiegu CAPT definiuje się na podstawie zaproponowanej przez Abelsona sumarycznej oceny objawów ocznych, takich jak świąd, przekrwienie spojówek, łzawienie oraz obrzęk spojówek (zakres: 0–13; wynik pozytywny – minimum 5) (tab. 2) [1, 2, 22]. Objawy ocenia się przed rozpoczęciem próby oraz 15 minut po podaniu każdej kolejnej dawki. Zasady przeprowadzania oraz interpretacji wyników CAPT przedstawiono na rycinie 1 [2]. Test ten cechuje duża czułość i swoistość [23]. Świąd i przekrwienie spojówek uważane są za główne objawy brane pod uwagę w interpretacji testu. Łzawienie, obrzęk spojówki oraz obrzęk powiek nie zawsze występują przy dodatnim wyniku CAPT. Uproszczony protokół oceny ambulatoryjnej opiera się na obserwacji samego świądu w skali 0–4, z wynikiem dodatnim powyżej 2 [10].
Uczucie świądu pojawia się jako pierwszy objaw już po 3–5 minutach od podania alergenu [10], osiąga ma­ksimum po 10–15 minutach, a następnie wygasa po 20 minutach. Zaleca się 4-stopniową ocenę świądu, chociaż w codziennej praktyce może być też wykorzystywana wizualna skala analogowa (visual analogue scale – VAS) [9]. Przekrwienie spojówek pojawia się po 5 minutach od podania alergenu, osiąga maksimum po 20 minutach i zaczyna ustępować po 30 minutach. Zastosowanie lampy szczelinowej umożliwia znacznie dokładniejszą ocenę naczyń [1].
Poza objawami podanymi w tabeli 2 czasem występują obrzęk powiek oraz objawy ze strony nosa (wydzielina, świąd, blokada nosa), świąd ucha oraz podniebienia.

Bezpieczeństwo testu

U większości pacjentów objawy w przebiegu CAPT ograniczają się do powierzchni gałki ocznej. Sporadycznie stwierdza się inne symptomy, takie jak obrzęk wokół gałki ocznej, nieżyt nosa i spojówek, pokrzywka, świąd gardła i świsty u pacjentów chorujących na astmę oskrzelową. Na bezpieczeństwo CAPT składają się warunki jego przeprowadzania oraz decyzja o odstąpieniu od wykonania testu w momencie stwierdzenia któregoś z przeciwwskazań (tab. 3).
Test prowokacji dospojówkowej alergenem powinien być wykonywany przez dobrze wyszkolony i doświadczony personel. Należy przeprowadzać go w warunkach, które umożliwiają odpowiednie zabezpieczenie pacjenta na wypadek zaostrzenia astmy oskrzelowej lub wystąpienia ostrej pokrzywki lub anafilaksji. W przypadku dodatniego wyniku CAPT powinno się przemyć oko solą fizjologiczną, zastosować zimne kompresy oraz podawać miejscowo leki (obkurczające naczynia, przeciwhistaminowe lub stabilizujące komórkę tuczną i ewentualnie glikokortykosteroidy), a następnie obserwować pacjenta przez 2 godziny – do czasu ustąpienia objawów. Gdy objawy utrzymują się długo, są bardzo nasilone lub gdy wystąpiła reakcja uogólniona, należy prowadzić dalszą opiekę i monitorować pacjenta przez 24 godziny.

Podsumowanie

Test prowokacji dospojówkowej alergenem nie jest obecnie szeroko wykorzystywanym narzędziem w codziennej praktyce alergologicznej, chociaż jest to procedura prosta. Dostarcza on wielu istotnych klinicznie informacji, które pozwalają podjąć właściwą decyzję terapeutyczną, szczególnie w wątpliwych przypadkach. Pewnym ograniczeniem tego testu jest brak łatwo dostępnych źródeł wystandaryzowanych roztworów alergenowych.
Członkowie IGOA rekomendują stosowanie CAPT z wykorzystaniem oceny sumarycznej objawów ocznych i jednocześnie podkreślają, że możliwe jest monitorowanie zarówno wczesnej, jak i późnej fazy reakcji alergicznej [2, 25].

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Abelson MB, Chambers WA, Smith LM. Conjunctival allergen challenge. A clinical approach to studying allergic conjunctivitis. Arch Ophthalmol 1990; 108: 84-8.
2. Fauquert JL, Jedrzejczak-Czechowicz M, Rondon C, et al.; Interest Group on Ocular Allergy (IGOA) from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Conjunctival allergen provocation test: guidelines for daily practice. Allergy 2017; 72: 43-54.
3. Bogacka E, Górski P, Groblewska A, et al.; Polish Society of Allergology; Polish Society of Ophthalmology. Polish agreement in ocular allergy diagnostics and treatment. Klin Oczna 2008; 110: 219-26.
4. Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy 2012; 67: 1327-37.
5. Leonardi A, Borghesan F, Faggian D, et al. Tear and serum soluble leukocyte activation markers in conjunctival allergic diseases. Am J Ophthalmol 2000; 129: 151-8.
6. Jedrzejczak-Czechowicz M, Lewandowska-Polak A, Jarzebska M, Kowalski ML. Mast cell and eosinophil activation during early phase of grass pollen-induced ocular allergic reaction. Allergy Asthma Proc 2011; 32: 43-8.
7. Bonini S, Bonini S, Bucci MG, et al. Allergen dose response and late symptoms in a human model of ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 869-76.
8. Bacon AS, Ahluwalia P, Irani AM, et al. Tear and conjunctival changes during the allergen-induced early- and late-phase responses. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 948-54.
9. Mortemousque B, Fauquert JL, Chiambaretta F, et al.; Groupe d’Ophtalmo-Allergologie. Conjunctival provocation test: recommendations. J Fr Ophtalmol 2006; 29: 837-46.
10. Fauquert JL, Mortemousque B, Brémond-Gignac D, et al.; Groupe d’Ophtalmo-Allergologie. Conjunctival provocation test: recommendations for the diagnosis of allergic conunctivitis. Report (proceedings) of the meeting of the Group Ophthalmo. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2004; 44: 689-99.
11. Nivenius E, Van der Ploeg I, Gafvelin G, et al. Conjunctival provocation with airborne allergen in patients with atopic keratoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 2012; 42: 58-65.
12. Leonardi A, Battista MC, Gismondi M, et al. Antigen sensitivity evaluated by tear-specific and serum-specific IgE, skin tests, and conjunctival and nasal provocation tests in patients with ocular allergic disease. Eye (Lond) 1993; 7: 461-4.
13. Abelson MB, Loeffler O. Conjunctival allergen challenge: models in the investigation of ocular allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2003; 3: 363-8.
14. Abelson MB, Greiner JV. Comparative efficacy of olopatadine 0.1% ophthalmic solution versus levocabastine 0.05% ophthalmic suspension using the conjunctival allergen challenge model. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1953-8.
15. Chelminska M, Niedoszytko M, Jassem E. Clinical value of conjunctival allergen challenge in diagnosing allergic conjunctivitis related to latex. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: 149-54.
16. Larenas-Linnemann DE, Pietropaolo-Cienfuegos DR, Calderón MA. Evidence of effect of subcutaneous immunotherapy in children: complete and updated review from 2006 onward. Ann Allergy Asthma Immunol 2011; 107: 407-16.
17. Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, et al. Sublingual immunotherapy for allergic conjunctivitis: Cochrane systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy 2011; 41: 1263-72.
18. Kvenshagen BK, Jacobsen M. The value of mucosal allergen challenge for the diagnosis of food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 268-72.
19. Anderson DF, McGill JI, Roche WR. Improving the safety of conjunctival provocation tests. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 1000.
20. Fauquert JL, Laporte B, Dalens H, et al. Conjunctival provocation test in ocular pathology of the child. Rev Fr Allergol 1998; 38: 998.
21. Leonardi A, Motterle L, Bortolotti M. Allergy and the eye. Clin Exp Immunol 2008; 153: 17-21.
22. Riechelmann H, Epple B, Gropper G. Comparison of conjunctival and nasal provocation test in allergic rhinitis to house dust mite. Int Arch Allergy Immunol 2003; 130: 51-9.
23. Bertel F, Mortemousque B, Sicard H, Andre C. Conjunctival provocation test with Dermatophagoides pteronyssinus in the diagnosis of allergic conjunctivitis from house mites. J Fr Ophthalmol 2001; 24: 581-9.
24. Lipiec A, Rapiejko P, Samoliński B, Krzych E. Correlation between conjunctival provocation test results and conjunctival symptoms in pollinosis – preliminary report. Ann Agric Environ Med 2005; 12: 17-20.
25. Leonardi A, Doan S, Fauquert JL, et al. Diagnostic tools in ocular allergy. Allergy 2017; 72: 1485-98.