The appraisal of the situation of the palliative care in Poland in 2012

Wprowadzenie

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 2002 r. opieka paliatywna to działanie, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin, stających wobec problemów związanych z zagrażającą życiu, postępującą chorobą, poprzez zapobieganie i znoszenie cierpienia dzięki wczesnej identyfikacji, ocenie i leczeniu bólu oraz pomoc w innych problemach: somatycznych, psychologicznych, socjalnych i duchowych [1]. Jak wynika z analiz przygotowywanych dla Parlamentu Europejskiego oraz Atlas of Palliative Care in Europe, Polska zajmuje piąte miejsce w Europie pod względem rozwoju opieki paliatywnej [2, 3]. Dane, które zostały zawarte w powyższych dokumentach, pochodziły z 2006 r. Według najbardziej aktualnego badania przeprowadzonego przez Worldwide Palliative Care Alliance zatytułowanego Mapowanie poziomu rozwoju opieki paliatywnej: globalna aktualizacja 2011 Polska znajduje się w grupie państw IV b. Jest to grupa krajów o najwyższym poziomie rozwoju opieki paliatywnej na świecie. Poziom opieki paliatywnej w grupie IV β określa się jako etap zaawansowanej integracji w ramach głównych form organizacyjnych [4]. Kraje te cechuje opieka paliatywna zintegrowana z systemem opieki zdrowotnej. Świadczenia wszystkich form opieki paliatywnej oferowane są w nich przez wielu świadczeniodawców. Świadomość opieki paliatywnej obecna jest wśród pracowników służby zdrowia, lokalnych społeczności i ogólnie społeczeństwa. Ponadto w krajach tych funkcjonują centra edukacyjne i ośrodki akademickie zajmujące się opieką paliatywną. Istnieje w nich nieograniczona dostępność morfiny i innych silnych opioidów.

Na podstawie Atlas of Palliative Care in Europe zawierającego raporty oraz dane porównawcze na temat stanu opieki paliatywnej z 52 krajów z liczbą ludności ok. 879 milionów wiadomo jednak, że do chwili obecnej opieka paliatywna nie spełnia potrzeb ludności Europy i konieczne są dalsze działania w kierunku rozwoju tej dziedziny medycyny z uwzględnieniem zwiększających się potrzeb wynikających z uwarunkowań demograficznych.

W 2011 r. w czasie zjazdu Europejskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej w Lizbonie został opracowany dokument określany jako Wyzwania strategii lizbońskiej. W przygotowaniu tego dokumentu wzięli udział przedstawiciele organizacji zajmujących się opieką paliatywną oraz obroną praw człowieka. Dokument ten, nawiązując do rekomendacji z 2002 r., uznaje prawo do dostępu do odpowiedniej opieki paliatywnej za składową praw człowieka i zobowiązuje rządy poszczególnych państw do uwzględnienia w ich strategii zdrowotnej potrzeb pacjentów z postępującymi, zagrażającymi życiu, nieuleczalnymi chorobami. Podkreśla też, że skuteczne łagodzenie cierpień pacjentów poprzez zapewnienie właściwej opieki paliatywnej nie jest związane z wysokimi kosztami. W dokumencie zawarto apel do rządów o opracowanie polityki zdrowotnej umożliwiającej zapewnienie niezbędnych środków finansowych [5, 6].

W Polsce opieka paliatywna jest integralną częścią systemu opieki zdrowotnej. Wynika to z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). W nowelizacji z 2007 r. ze świadczeń opieki długoterminowej wyodrębniono świadczenia opieki paliatywnej. Zgodnie z art. 15 ust. 2 ww. ustawy pacjenci w Polsce mają prawo do świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej [7]. Aktem prawnym określającym rodzaje i warunki realizacji tych świadczeń jest rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz.U. z 2009 r. Nr 139, poz. 1138 z późn. zm.). Świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych są: świadczenia stacjonarne (oddział medycyny paliatywnej i hospicjum stacjonarne), świadczenia domowe (hospicjum domowe, hospicjum domowe dla dzieci) i ambulatoryjne (poradnia medycyny paliatywnej). Świadczeniami nieobjętymi finansowaniem są świadczenia oddziału opieki dziennej oraz szpitalnego zespołu wspierającego [8].

W Polsce z powodu choroby nowotworowej umiera rocznie ok. 93 tys. osób [9]. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) wynika, że w 2011 r. ze świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej skorzystało ok. 90 tys. pacjentów.

Celem pracy była ocena sytuacji opieki paliatywnej w Polsce w 2012 r. poprzez identyfikację liczby jednostek opieki paliatywnej mających kontrakt z NFZ, określenie nakładów na opiekę paliatywną w 2012 r. z podziałem na województwa, określenie dynamiki nakładów na opiekę paliatywną w latach 2005–2012, określenie wartości kontraktu na jednego mieszkańca w poszczególnych województwach, określenie nakładów na oddziały stacjonarne, opiekę ambulatoryjną i opiekę domową.

Materiał i metody

Analizy dokonano na podstawie danych liczbowych ze stron internetowych oddziałów wojewódzkich NFZ oraz korespondencji z NFZ, a także ankiet wypełnianych przez konsultantów wojewódzkich. Dane przedstawiają stan na 30 czerwca 2012 r. Wartości te po zakończeniu roku i ewentualnej zapłacie za nadwykonania mogą ulec niewielkim zmianom.

Wyniki i omówienie

Dynamikę zmian liczby jednostek opieki paliatywnej mających umowy z NFZ obrazuje rycina 1. W latach 2005–2012 liczba jednostek wzrosła o 65%. W 2012 r. świadczenia z zakresu opieki paliatywnej wykonywały 442 podmioty – w porównaniu z 2011 r. liczba tych jednostek wzrosła o 26, co stanowi 6,25%.

Rozmieszczenie terytorialne jednostek opieki paliatywnej w 2012 r. przedstawiono w tabeli 1. Najwięcej jednostek funkcjonuje w województwach wielkopolskim (52), mazowieckim (51) i śląskim (49), najmniej zaś w województwach opolskim (11) i świętokrzyskim (13).

Nakłady na opiekę paliatywną pochodzące ze środków publicznych w latach 2005–2012 zostały przedstawione na rycinie 2. oraz w tabeli 1. Nakłady w analizowanym okresie wzrosły o 58% – największy wzrost wystąpił w 2009 r., nieco niższy w 2008 r.

W 2012 r. ze środków publicznych na opiekę paliatywną przeznaczono 317,5 tys. PLN, w porównaniu z 2011 r. wzrost wyniósł ok. 7%. W przeliczeniu na jednego mieszkańca było to 8,31 PLN. W 2011 r. nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca wynosiły 7,62 PLN, zatem w porównaniu z 2011 r. wzrosły średnio o 0,69 PLN. Najwyższe nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca dotyczyły województw kujawsko-pomorskiego (12,14 PLN) oraz wielkopolskiego (11,86 PLN), najniższe województw zachodniopomorskiego (5,16 PLN) oraz lubelskiego (6,18 PLN). Największy wzrost nakładów w przeliczeniu na jednego mieszkańca odnotowano w województwach podlaskim oraz podkarpackim. W województwach mazowieckim oraz lubelskim wartości te w porównaniu z 2011 r. uległy obniżeniu. Nakłady na opiekę paliatywną na mieszkańca w poszczególnych województwach w 2012 r. przedstawia rycina 3.

W zakresie opieki stacjonarnej (oddziały medycyny paliatywnej i hospicja stacjonarne) w 2012 r. świadczenia realizowało 148 jednostek. Najliczniej są one reprezentowane w województwach wielkopolskim, śląskim i mazowieckim, najmniej jest ich w województwach zachodniopomorskim i lubuskim. Najwyższe nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca na świadczenia z zakresu opieki stacjonarnej przeznaczono w województwach wielkopolskim i małopolskim, najmniejsze w województwach zachodniopomorskim i łódzkim. Dane przedstawiono w tabeli 2. oraz na rycinie 4.

W 2012 r. na świadczenia z zakresu opieki domowej dla dorosłych umowy podpisały 344 podmioty lecznicze. Największa liczba hospicjów domowych dla dorosłych funkcjonuje w województwach wielkopolskim i śląskim, najmniej hospicjów domowych jest w województwach opolskim i świętokrzyskim. Najwyższe nakłady na to świadczenie w przeliczeniu na jednego mieszkańca przeznaczane są w województwach kujawsko-pomorskim i wielkopolskim, najniższe w województwach małopolskim i lubelskim. Dane przedstawiono w tabeli 3. oraz na rycinie 5.

Tabela 4. i rycina 6. przedstawiają dane dotyczące hospicjów domowych dla dzieci. W 2012 r. umowę z NFZ na powyższe świadczenie podpisało 51 podmiotów leczniczych. Jednostki te są najliczniejsze w województwach małopolskim i wielkopolskim, najmniej jest ich w województwach lubuskim i świętokrzyskim. Najwyższe nakłady na jednego mieszkańca przeznaczane są w województwach małopolskim i podkarpackim, najniższe w województwach lubuskim i mazowieckim.

W 2012 r. świadczenia realizowało 135 poradni medycyny paliatywnej – oznacza to, że liczba tych jednostek spadła o 4 w porównaniu z 2011 r. Najwięcej poradni medycyny paliatywnej działa w województwie śląskim, najmniej w województwach podkarpackim i podlaskim. Najwyższe nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca w zakresie poradni medycyny paliatywnej dotyczą województw warmińsko-mazurskiego i śląskiego, najniższe województw podkarpackiego i mazowieckiego. Liczbę poradni i nakłady na poradnie medycyny paliatywnej w przeliczeniu na jednego mieszkańca przedstawiają tabela 5. i rycina 7.

Dyskusja

W latach 2005–2012 zaobserwowano wzrost liczby podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia z zakresu opieki paliatywnej. Świadczy to o dynamicznym rozwoju tej dziedziny medycyny oraz coraz większym wzroście dostępności tego typu świadczeń.

Nakłady finansowe na świadczenia z zakresu opieki paliatywnej w okresie 2005–2012 rosły coroczne w niewielkim stopniu, jedynie w 2008 r. i 2009 r. nastąpiły kilkunastoprocentowe wzrosty nakładów, które były odczuwalne przez podmioty lecznicze wykonujące to świadczenie.

Podobnie jak w latach poprzednich utrzymuje się znaczne zróżnicowanie pomiędzy województwami w wysokości nakładów finansowych na opiekę paliatywną w przeliczeniu na jednego mieszkańca. W województwach kujawsko-pomorskim, wielkopolskim i warmińsko-mazurskim wartości te przewyższają ponad dwukrotnie nakłady finansowe w województwie zachodniopomorskim. Istotny wzrost nakładów finansowych na opiekę paliatywną nastąpił w latach 2008–2009, w późniejszym okresie wielkości te zwiększałysię nieznacznie.

W zakresie świadczeń stacjonarnych zaobserwowano niewielki wzrost całkowitych nakładów (średnio w przeliczeniu na jednego mieszkańca było to 0,36 PLN). Widoczne jest znaczne zróżnicowanie pomiędzy liczbą jednostek oraz nakładami na jednego mieszkańca w poszczególnych województwach. W województwach wielkopolskim, małopolskim i opolskim wartości te są ponad dwukrotnie wyższe niż w województwach zachodniopomorskim i łódzkim. W województwach, gdzie nakłady na jednego mieszkańca są niższe niż 4 PLN, należy się spodziewać ograniczenia dostępności tego typu świadczeń. Województwa łódzkie i zachodniopomorskie, gdzie nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca są nisze niż 3 PLN, można uznać za województwa, gdzie brakuje dostępu do powyższych świadczeń.

Dysproporcje pomiędzy województwami dotyczące świadczeń z zakresu opieki paliatywnej jeszcze bardziej wyraźnie zaznaczone są w świadczeniach domowych dla dorosłych. Najlepsza sytuacja jest w województwie kujawsko-pomorskim, najgorsza w małopolskim, przy czym nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca w województwie kujawsko-

-pomorskim są pięć razy wyższe niż w małopolskim. Tak niskie nakłady nie są w stanie zapewnić należytej dostępności. Biorąc pod uwagę całkowite nakłady na opiekę paliatywną w województwie małopolskim, kształtujące się na poziomie średniej krajowej, oraz dość wysokie nakłady na opiekę stacjonarną, można stwierdzić, że w województwie tym częstsze hospitalizacje wynikają być może z ograniczenia nakładów na opiekę domową. Do województw o niskich nakładach na opiekę domową (poniżej 2,5 PLN/mieszkańca, przy średniej krajowej 3,58 PLN) należą także województwa lubelskie i zachodniopomorskie. Średnia wartość nakładów na opiekę domową w porównaniu z 2011 r. wzrosła o ok. 8%, co w przeliczeniu na jednego mieszkańca wynosi 0,11 PLN. W związku z tym można założyć, że dostępność opieki domowej w niewielkim stopniu poprawiła się, nie uległa zmianie lub pogorszyła się [10].

W zakresie świadczeń domowych dla dzieci utrzymują się znaczne dysproporcje pomiędzy województwami. W województwie małopolskim liczba jednostek, w których zakontraktowano to świadczenie, jest nadal nieproporcjonalnie duża w porównaniu z pozostałymi województwami. Nakłady finansowe na jednego mieszkańca są także znacznie wyższe w porównaniu z pozostałymi województwami i przekraczają dwukrotnie średnią krajową. Należy podkreślić, że w województwie tym nakłady na opiekę domową dla dorosłych są najniższe w kraju. Dokładna analiza sytuacji w opiece domowej dla dzieci nie była przedmiotem niniejszego opracowania – jest ona dostępna w Raporcie Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci [11].

Sytuacja poradni medycyny paliatywnej nie poprawiła się – w większości województw nie ma dostępu do tego typu świadczeń. Środki finansowe przeznaczone na tę formę organizacyjną są znikome, a województwach podkarpackim, mazowieckim oraz podlaskim świadczenia te praktycznie nie występują. Powodem jest zbyt niska wycena tego świadczenia.

Porównując sytuację dotyczącą świadczeń z zakresu opieki paliatywnej w poszczególnych województwach, można stwierdzić, że najlepsza sytuacja pod względem dostępności tych świadczeń jest w województwach kujawsko-pomorskim, wielkopolskim i warmińsko-mazurskim. W powyższych województwach na opiekę paliatywną przeznaczono największe środki, a podział pomiędzy poszczególnymi formami organizacyjnymi jest proporcjonalny. Najtrudniejsza sytuacja jest w województwach zachodniopomorskim oraz lubelskim, gdzie znaczne niedobory dotyczą zarówno opieki stacjonarnej, jak i domowej dla dorosłych. Największe dysproporcje pomiędzy podziałem środków na poszczególne formy organizacyjne są widoczne w województwie małopolskim.

Wnioski

W 2012 r. w porównaniu z 2011 r. sytuacja w opiece paliatywnej nie uległa zmianie ilościowej. Nadal utrzymują się dysproporcje pomiędzy województwami w zakresie liczby jednostek, nakładów na jednego mieszkańca oraz dostępności świadczeń. W większości województw brakuje dostępu do świadczeń z zakresu poradni medycyny paliatywnej. W części województw występuje ograniczenie lub brak dostępu do świadczeń stacjonarnych.

Piśmiennictwo

 1. Sepúlveda C., Marlin A., Yoshida T. i wsp. Palliative care:

The World Health Organization's Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 91-96.

 2. Atlas of Palliative Care in Europe. The International Congress, Budapest, 7-9 June 2007.

 3. Transforming research into action: A European Parliament report on palliative care. Eurohealth 2009; 15: 23-25.

 4. Mapping Levels of Palliative Care Development: A Global Update 2011. Worldwide Palliative Care Alliance; dostępne na: www.worldday.org, www.thewpca.org.

 5. Wytyczne (Rekomendacje) Rec (2003) 24 Komitetu Ministrów dla państw członkowskich dotyczące organizacji opieki paliatywnej przyjęte przez Komitet Ministrów 12 listopada 2003 na 860 Konferencji Zastępców Ministrów. ECEPT, Abedek, Poznań 2004.

 6. The Lisbon Challenge: acknowledging palliative care as a human right.

 7. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art.31b (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

 8. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1138).

 9. Krajowy Rejestr Nowotworów. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii – Instytut; dostępne na: www.onkologia.org.pl.

10. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. Ocena sytuacji w opiece paliatywnej w 2011 roku. Medycyna Paliatywna 2011; 4: 214-220.

11. Dangel T, Murawska M, Marciniak W i wsp. Pediatryczna domowa opieka paliatywna w Polsce (2011). Medycyna Paliatywna 2012; 3: 137-167.