The appraisal of the situation of the palliative care in Poland in 2017

Wstęp

W Polsce zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w dziedzinie opieki paliatywnej i hospicyjnej z bud­żetu państwa finansowane są: świadczenia stacjonarne (oddziały medycyny paliatywnej i hospicja stacjonarne), świadczenia domowe (hospicja domowe, hospicja domowe dla dzieci) i ambulatoryjne (poradnie medycyny paliatywnej) [1]. Choć świadczenia z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej są świadczeniami gwarantowanymi, to jednak przez wiele lat środki przeznaczane na ich realizacje były niewystarczające. Problem niedostatecznego finansowania opieki paliatywnej poruszany był w wielu naszych wcześniejszych publikacjach [2–4].
W 2015 r. na podstawie wniosków ze spotkania sejmowej Komisji Zdrowia poświęconego problematyce opieki paliatywnej i na zlecenie Ministerstwa Zdrowia Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) dokonała taryfikacji świadczeń z dziedziny opieki paliatywnej i hospicyjnej. Podstawą ustalenia taryfy były koszty rzeczywiste pozyskane od świadczeniodawców oraz przebiegi referencyjne przygotowane przez zespół ekspertów. Taryfy zostały ustalone poprzez odniesienie całkowitych kosztów danego świadczenia do wybranego świadczenia bazowego, któremu przypisana została wartość jeden. Jako świadczenie bazowe wybrane zostało to świadczenie, dla którego udało się zebrać największą liczbę danych od świadczeniodawców, a więc dla którego próba była najbardziej reprezentatywna – był to osobodzień w hospicjum domowym. Koszt świadczenia bazowego oszacowano na 56,19 zł [5].
W przypadku świadczeń stacjonarnych, gdzie jednostką rozliczeniową jest osobodzień, wyodrębniono dodatkowo osobodzień w opiece stacjonarnej dla pacjentów żywionych dojelitowo, korygując go na 1,2, oraz osobodzień dla pacjentów żywionych pozajelitowo, korygując go na 1,7 względem wartości osobodnia pacjentów bez leczenia żywieniowego. Każdemu ze świadczeń przyznano wartość punktową jak w tabeli 1.
Niestety opisane w tabeli 1 wartości punktowe uległy obniżeniu w maju 2016 r. do wartości, które obowiązują obecnie. Zgodnie z Ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) został zobligowany do wprowadzenia taryf od 1 stycznia 2017 r.
Opieka paliatywna świadczona w ramach oddziałów pobytów dziennych oraz szpitalnych zespołów wspierających nie ma finansowania w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Jednostek tego typu jest więc niewiele i są finansowane przez organizacje non profit lub samorządy terytorialne. Jednostki te nie podlegały taryfikacji.
Celem autorów było opracowanie danych dotyczących opieki paliatywnej w Polsce w 2017 r., w tym: identyfikacja liczby jednostek opieki paliatywnej finansowanych ze środków publicznych w 2017 r. oraz porównanie z latami 2005–2016,
określenie zasobów kadrowych oraz kwalifikacji lekarzy i pielęgniarek w 2017 r.,
określenie całkowitych nakładów na opiekę paliatywną w latach 2005–2017,
określenie nakładów na opiekę paliatywną w prze­liczeniu na jednego mieszkańca w 2017 r. i porównanie z 2016 r.,
określenie nakładów na opiekę paliatywną w zakresie świadczeń gwarantowanych (opieka stacjonarna, opieka domowa dla dorosłych oraz dzieci, opieka ambulatoryjna) w przeliczeniu na jednego mieszkańca w 2017 r. i porównanie z 2016 r.

Materiał i metody

Metodyka badania została oparta na analizie krajowych baz danych dotyczących 2016 i 2017 r.: stron internetowych centrali i oddziałów wojewódzkich NFZ, Ministerstwa Zdrowia, Centrum Kształcenia Pielęgniarek i Położnych, Centrum Egzaminów Medycz­nych, oraz na danych pozyskanych od konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich w dziedzinie medycyny paliatywnej.

Wyniki

Kształcenie i zasoby kadrowe – lekarze i pielęgniarki

W 2017 r. w Polsce funkcjonowały 33 jednostki uprawnione do prowadzenia specjalizacji, w których było 197 miejsc szkoleniowych. Największa liczba miejsc specjalizacyjnych była w województwach wielkopolskim – 27, dolnośląskim i śląskim – po 24 miejsca, najmniejsza w województwach podkarpackim i lubelskim (tab. 2). W tym roku 38 lekarzy zdało egzamin specjalizacyjny z medycyny paliatywnej i tym samym całkowita liczba lekarzy, którzy od 2003 r. ukończyli specjalizację, wyniosła 497 (tab. 3). Najwięcej specjalistów w dziedzinie medycyny paliatywnej pracuje w województwach dolnośląskim, śląskim, kujawsko-pomorskim, najmniej w województwach lubelskim i lubuskim. Ponadto 48 jednostek posiadało akredytacje do prowadzenia staży fakultatywnych w ramach specjalizacji z medycyny paliatywnej.
W 2017 r. 314 pielęgniarek uzyskało tytuł specjalisty z pielęgniarstwa opieki paliatywnej, tym samym całkowita liczba pielęgniarek, które od początku istnienia specjalizacji zdały egzamin z pielęgniarstwa opieki paliatywnej, wyniosła 1236 (1208 kobiet i 28 mężczyzn). Rozmieszczenie terytorialne specjalistów pielęgniarstwa opieki paliatywnej jest podobnie jak lekarzy i bardzo zróżnicowane; największa liczba specjalistów, tj. powyżej 100 osób, jest w województwach śląskim, mazowieckim, łódzkim, małopolskim i wielkopolskim, najmniejsza, tj. poniżej 10, w województwach podlaskim i świętokrzyskim [6].

Świadczenia opieki paliatywnej

W 2017 r. świadczenia z zakresu opieki paliatywnej wykonywało 525 podmiotów leczniczych. W porównaniu z 2016 r. liczba jednostek świadczących usługi w zakresie opieki paliatywnej wzrosła o 34, co prawdopodobnie należy wiązać z nowym kontraktowaniem świadczeń w niektórych województwach. Liczbę jednostek opieki paliatywnej finansowanych ze środków publicznych (NFZ) w latach 2005–2017 przedstawia rycina 1. Analizę poszczególnych serwisów opieki paliatywnej przedstawiono na rycinie 2.
W 2017 r. w Polsce funkcjonowało:
180 jednostek opieki stacjonarnej (oddział medycyny paliatywnej lub hospicjum stacjonarne),
436 hospicjów domowych dla dorosłych,
60 hospicjów domowych dla dzieci,
153 poradnie medycyny paliatywnej.

Finansowanie opieki paliatywnej

W 2017 r. zostały wprowadzone nowe taryfy świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej.Nakłady finansowe na opiekę paliatywną pochodzące ze środków publicznych w Polsce w 2017 r. wyniosły 668 mln zł i były wyższe o 210 mln zł niż w 2016 r., co stanowiło 31,4%; dla porównania różnica pomiędzy 2016 r. a 2015 r. wynosiła zaledwie 50 mln zł. Rycina 3 przedstawia nakłady na opiekę paliatywną w latach 2005–2017, a rycina 4 nakłady na opiekę paliatywną w przeliczeniu na jednego mieszkańca z podziałem na województwa.
Choć zgodnie z Ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych NFZ został zobligowany do wprowadzenia nowych taryf od 1 stycznia 2017 r., tylko w 6 województwach (kujawsko-pomorskim, dolnośląskim, łódzkim, małopolskim, śląskim, lubelskim) została wprowadzona cena rekomendowana przez AOTMiT, w pozostałych województwach kwoty podwyżki były różne, ale niższe od rekomendowanej. Najniższe podwyżki zaoferowały oddziały wojewódzkie NFZ w województwach świętokrzyskim, lubuskim i podlaskim. W części województw wprowadzanie nowych taryf zostało rozłożone na 2 lata.
Średnie nakłady finansowe w przeliczeniu na jednego mieszkańca w 2017 r. wyniosły 16,37 zł i były wyższe o 5,02 zł niż w 2016 r. Najwyższy wzrost nakładów per capita wystąpił w województwach małopolskim (o 7,82 zł), dolnośląskim (o 6,97 zł) i pomorskim (o 6,75 zł), najniższy w województwach zachodniopomorskim (o 2,7 zł) i mazowieckim (o 2,94 zł).
W odniesieniu do rozkładu terytorialnego w 2017 r. najwyższe nakłady na opiekę paliatywną w przeliczeniu na jednego mieszkańca poniesiono w województwach podkarpackim, kujawsko-pomorskim i dolnośląskim, najniższe zaś w województwach zachodniopomorskim, mazowieckim, łódzkim i lubelskim.
Na podstawie analizy poszczególnych świadczeń można stwierdzić, że w przeliczeniu na jednego mieszkańca województwa w 2017 r. na świadczenia z zakresu stacjonarnej opieki paliatywnej przeznaczono średnio 8,47 zł, w porównaniu z 2016 r. było to średnio o 3,15 zł więcej, co stanowiło 37,2%. W przeliczeniu na 1 mieszkańca województwa najwyższe nakłady na opiekę stacjonarną przeznaczono w województwach podkarpackim, małopolskim i świętokrzyskim, najniższe zaś w zachodniopomorskim, łódzkim, mazowieckim i lubuskim. Na rycinie 5 przedstawiono nakłady na jednego mieszkańca w zakresie opieki stacjonarnej w 2016 r. i 2017 r.
Po wprowadzeniu nowych taryf nakłady na paliatywną opiekę domową dla pacjentów dorosłych w przeliczeniu na jednego mieszkańca województwa wyniosły średnio 6,82 zł. W porównaniu z 2016 r. różnica wyniosła 1,65 zł, co stanowiło 24,19%. Najwięcej środków przeznaczono w województwach kujawsko-pomorskim, opolskim i lubuskim, a najmniej w województwach małopolskim i lubelskim (ryc. 6).
Nakłady na świadczenia z zakresu opieki domowej dla dzieci w przeliczeniu na jednego mieszkańca wyniosły 0,99 zł i były wyższe w porównaniu z 2016 r. o 0,19 zł – wzrost nakładów wyniósł 19,2%. Nadal znacznie wyższe nakłady na opiekę domową dla dzieci utrzymują się w województwie małopolskim. Środki finansowe przeznaczone na to świadczenie o ponad 100% przewyższają średnią krajową. Najniższe nakłady na opiekę domową dla dzieci przeznaczono w województwach lubuskim i mazowieckim (ryc. 7).
W 2017 r. nakłady na poradnie medycyny paliatywnej per capita wyniosły 0,09 zł, czyli wzrosły od 2016 r. o 33,3%. Najwięcej środków na poradnię medycyny paliatywnej przeznaczono w województwach śląskim i warmińsko-mazurskim, najmniej zaś w województwach podkarpackim i mazowieckim (ryc. 8).

Dyskusja

W Polsce w ostatnich latach obserwuje się rozwój opieki paliatywnej. Jet to związane z rosnącą liczbą podmiotów realizujących świadczenia z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz rosnącą liczbą świadczeń, a także znacznym rozwojem kadry lekarskiej i pielęgniarskiej. Zwiększająca się liczba ośrodków kształcących lekarzy specjalistów jest bazą do kształcenia nowych lekarzy. Corocznie specjalizację z zakresu pielęgniarstwa opieki paliatywnej uzyskuje także duże grono pielęgniarek.
Wprowadzenie w 2017 r. nowych taryf oraz wzrost nakładów przeznaczonych ze środków publicznych, wynoszący ponad 30%, poprawiły sytuację finansową jednostek opieki paliatywnej. Zwiększenie nakładów na opiekę paliatywną o co najmniej 30% było zgodne z naszymi wcześniejszymi wyliczeniami [2, 7]. Niepokojący jest jednak brak zastosowania w niektórych województwach zalecanej taryfy oraz ograniczenia w nakładach, które można było zaobserwować w innych województwach, tzn. wprowadzenie nowej taryfy, ale zmniejszanie liczby kontraktowanych świadczeń. Najbardziej zauważalny wzrost nakładów nastąpił w opiece stacjonarnej. Taki podział środków finansowych należy uznać za słuszny, gdyż zgodnie z naszymi wcześniejszymi wyliczeniami opieka stacjonarna była najbardziej niedofinansowana. Niskie finansowanie było przez wiele lat barierą rozwoju tej formy opieki, gdyż opieka stacjonarna jest najbardziej kosztochłonna [2, 3, 7].
Na fakt, że największym składnikiem kosztów opieki paliatywnej jest opieka stacjonarna, zwrócono także uwagę w badaniu kanadyjskim. Autorzy tego opracowania przedstawili kompleksowy obraz kosztów związanych z opieką paliatywną w Kanadzie, określając podział kosztów między sektor publiczny, rodzinę i organizację non profit [8].
W naszym kraju najlepsza dostępność dotyczy opieki domowej. Najwięcej jest serwisów zapewniających opiekę domową dla dorosłych. Z powodu ich nierównomiernego rozmieszczenia istnieją jednak nadal powiaty, gdzie dostęp do opieki paliatywnej jest ograniczony. W 2017 r. nakłady na opiekę domową dla pacjentów dorosłych wzrosły o ok. 24%, co w znacznym stopniu było związane z wprowadzeniem nowych taryf. Niestety nie zwiększyła się w sposób znaczący liczba kontraktowanych świadczeń, a w niektórych województwach wzrost ceny jednostkowej świadczenia był związany z kontraktowaniem mniejszej liczby świadczeń. Nadal utrzymuje się limitowanie świadczeń i kolejki pacjentów oczekujących na świadczenie, choć w większości województw NFZ finansuje nadwykonania.
Liczba hospicjów domowych dla dzieci od kilku lat jest na stabilnym poziomie, choć dzięki wprowadzeniu nowych taryf nakłady na to świadczenie w przeliczeniu na jednego mieszkańca uległy zwiększeniu o ok. 19%. W zakresie nakładów na pediatryczną opiekę domową przeważa województwo małopolskie, w którym nakłady w przeliczeniu na jednego mieszkańca są 2 razy wyższe niż średnia krajowa.
Wprowadzenie nowych taryf o ponad 30% zwiększyło nakłady na ambulatoryjną opiekę paliatywną, jednak dostępność tej formy opieki nie uległa poprawie. Można to tłumaczyć zbyt krótkim czasem oraz brakiem możliwości zawierania kontraktów w części województw. Najważniejszym nierozwiązanym problemem w zakresie ambulatoryjnej opieki paliatywnej jest brak wprowadzenia zmian organizacyjnych dotyczących możliwości odrębnego finansowania porady w poradni medycyny paliatywnej oraz wizyty w domu pacjenta. Dostępność do ambulatoryjnej opieki paliatywnej jest najlepsza w województwach śląskim i warmińsko-mazurskim, najtrudniejsza sytuacja w tym zakresie występuje w województwach podkarpackim i mazowieckim.
Powyższe dane dotyczą nakładów finansowych przeznaczonych ze środków publicznych (NFZ) i nie są równoznaczne z całkowitymi kosztami opieki. Nadal brakuje opracowań na temat kosztów nieformalnych ponoszonych przez organizacje non profit będące organami założycielskimi oraz organizacjami wspierającymi hospicja, a także kosztów ponoszonych przez pacjentów i ich opiekunów. Nie ma też danych dotyczących kosztów nieformalnych, co uniemożliwia uzyskanie pełnych danych dotyczących finansowania opieki paliatywnej. Na te ograniczenia zwrócili uwagę autorzy brytyjscy w przeglądzie systematycznym z 2018 r. [9].
Zapewnienie równego dostępu do świadczeń z zakresu opieki paliatywnej powinno być elementem polityki zdrowotnej państwa. Świadczenia w zakresie domowej, stacjonarnej oraz ambulatoryjnej opieki paliatywnej są świadczeniami gwarantowanymi.

Wnioski

Wprowadzenie nowych taryf świadczeń w dziedzinie opieki paliatywnej i hospicyjnej w 2017 r. spowodowało zwiększenie nakładów na opiekę paliatywną o ok. 30%. Największy wzrost nakładów dotyczył opieki stacjonarnej.
Dostęp do świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej jest w Polsce zróżnicowany. Dysproporcje pomiędzy województwami dotyczą liczby jednostek, nakładów na jednego mieszkańca oraz dostępności świadczeń. Najlepsza dostępność dotyczy świadczeń domowych.
Stan zasobów kadrowych w opiece paliatywnej można uznać za zadowalający, jednak z rosnącym zapotrzebowaniem na opiekę paliatywną związany jest wzrost zapotrzebowania na kadrę specjalistyczną. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz.U. nr 2013, poz. 1347).
2. Ciałkowska-Rysz A, Pokropska W, Łuczak J i wsp. How much does care in palliative care wards cost in Poland? Arch Med Sci 2016; 12: 457-468.
3. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T, Łuczak J i wsp. Summary of works of the expert task force on palliative and hospice care (August 2011 – June 2012). Med Paliat 2014; 6: 177-189.
4. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. The condition of palliative care in Poland in 2014. Med Paliat 2016; 8: 120-127.
5. Obwieszczenie z dnia 19 listopada 2015 roku w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna; dostępne na: www.aotmit.gov.pl (dostęp: 18.02.2019).
6. Centrum Kształcenia Pielęgniarek i Położnych; dostępne na: http://www.ckppip.edu.pl/ (dostęp: 4.05.2018).
7. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. An appraisal of the situation of the palliative care in Poland in 2016. Med Paliat 2018; 10: 24-29.
8. Dumont S, Jacobs P, Fassbender K i wsp. Costs associated with resource utilization during the palliative phase of care: a Canadian perspective. Palliat Med 2009; 23: 708-717.
9. Gardiner C, Ryan T, Gott M. What is the cost of palliative care in the UK? A systematic review. BMJ Support Palliat Care 2018; 8: 250-257.