The assessment of the diagnostic tools for constipation in palliative care patients

Wprowadzenie
Zaparcie stolca oznacza zmniejszoną częstość wypróżnień (poniżej 3 na tydzień) lub zgłaszane przez pacjenta objawy, takie jak: trudności w oddawaniu stolca, oddawanie twardego stolca, oddawanie stolca z wysiłkiem, poczucie niepełnego wypróżnienia [1], i należy do najczęstszych objawów występujących u pacjentów objętych opieką paliatywną oraz u pacjentów w podeszłym wieku w opiece długoterminowej [2, 3]. Ma złożone, wieloczynnikowe podłoże etiologiczne i najczęściej wynika z wielu przyczyn występujących jednocześnie [4]. Przyczyny behawioralne, szczególnie związane z unieruchomieniem i zniedołężnieniem pacjenta oraz niedostatecznym przyjmowaniem płynów i pokarmów, wydają się najistotniejsze w procesie wywoływania i nasilania zaparć. Jednakże nie jest jeszcze oceniona waga poszczególnych czynników środowiskowych, chociaż są one uwzględniane w konstruowaniu narzędzi oceniających ryzyko wystąpienia zaparć [5]. Drugą grupę najczęstszych przyczyn, współistniejących z czynnikami behawioralnymi, stanowią czynniki jatrogenne, związane z procedurami medycznymi i stosowanymi lekami. Wśród nich na pierwszym miejscu należy wymienić opioidowe leki przeciwbólowe [3, 6]. Częstość zaparć wywołanych opioidami (opioid-induced constipation – OIC) wynosi 70–90% i jest przedmiotem licznych badań obserwacyjnych [7]. Ze względu na częstość występowania zaparć po stosowaniu opioidów oraz na fakt, że zaparcia te trudno poddają się leczeniu, zaleca się stosowanie profilaktyki, w tym polegającej na równoczesnym podawaniu leku prokinetycznego oraz standardowych leków przeczyszczających [1]. Pomimo wdrożenia takiej profilaktyki u kilku procent pacjentów występują zaparcia obniżające jakość życia. Wówczas możliwe jest postępowanie interwencyjne – wlewki doodbytnicze, a także bolesne i obciążające pacjenta oraz obarczone ryzykiem ręczne wydobycie stolca. Dostępne jest również leczenie przyczynowe, polegające na podaniu podskórnym selektywnie obwodowego antagonisty opioidowego, metylonaltreksonu.
Powyższe wytyczne postępowania znalazły miejsce również w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej z 2009 r. [1]. Są one niewątpliwie przełomowym wydarzeniem, ponieważ po raz pierwszy w sposób uporządkowany zebrano dostępną wiedzę i opracowano rekomendacje postępowania wobec zaparcia stolca u pacjentów objętych opieką paliatywną. Zalecenia te mają słabą siłę wg systemu GRADE, ponieważ w większości powstały na podstawie uzgodnionej opinii ekspertów lub badań retrospektywnych. Wynika to z braku dobrej jakości danych pochodzących z badań z randomizacją oraz dużych badań obserwacyjnych.


Cele
Celem badania jest:
• ocena wiarygodności i przydatności dostępnych narzędzi diagnostycznych i monitorujących zaparcia stolca w populacji pacjentów objętych opieką paliatywną w codziennej praktyce,
• ocena rozkładu stosowanych dawek leków opioidowych.
W wyniku przeprowadzenia tego badania mają być wskazane narzędzia diagnostyczne najbardziej przydatne w rozpoznawaniu zaparcia u pacjentów objętych opieką paliatywną oraz takie, które mogłyby być wykorzystane w następnych etapach badania, mających na celu ustalenie siły związków pomiędzy poszczególnymi czynnikami ryzyka a częstością i nasileniem zaparć.


Metody
Źródło danych
Badanie polega na wypełnieniu Kwestionariusza oceny funkcji jelit (KOFJ), pilotażowego narzędzia wdrożonego w celu rutynowej diagnostyki i monitorowania leczenia zaparć. Kwestionariusz oceny funkcji jelit stanowi rozbudowany kwestionariusz podzielony na grupy pól, jak w tabeli 1. Oceniający, stosując KOFJ, miał zalecenie pełnego wypełnienia wszystkich pól, ale w sytuacji niemożności uzyskania odpowiedzi od pacjenta, wątpliwości lub rzetelnej oceny badający powinien był odstąpić od wypełniania pól.
Oceniający zgłaszali swoje uwagi co do trudności uzyskania poszczególnych informacji lub oceny.
Kwestionariusz oceny funkcji jelit został wdrożony w trzech ośrodkach: Hospicjum Onkologicznym FHO w Warszawie, Zakładzie Medycyny Palia­tywnej Instytutu Onkologii w Warszawie oraz Pracowni Medycyny Paliatywnej Łódzkiego Uniwersytetu Medycznego i Hospicjum Domowym NZOZ przy Stowarzyszeniu Hospicjum Łódzkie. Kwestionariusz wypełniał przeszkolony lekarz lub pielęgniarka. Zebrano obserwacje w czterech podgrupach populacyjnych: opieka domowa (hospicjum domowe), poradnia leczenia bólu/medycyny paliatywnej, hospicjum stacjonarne i oddział opieki paliatywnej.


Kryteria włączenia
Kwestionariusz oceny funkcji jelit był wypełniany u wszystkich pacjentów objętych opieką paliatywną w danym okresie, niezależnie od rozpoznania:
• w pierwszym dniu objęcia opieką,
• w trakcie każdej wizyty (poradnia),
• w trakcie kolejnych dni opieki, jeśli wymagane było monitorowanie stosowanego leczenia.
Nie wypełniano KOFJ u pacjentów w stanie bardzo ciężkim oraz agonalnym. Do analizy przyjęto wyłącznie pierwszy wypełniony kwestionariusz dla danego pacjenta.
Oceny i wypełnienia kwestionariusza dokonywały przeszkolone osoby.


Subiektywne skale oceny zaparcia
Zgodnie z przyjętą definicją, zaparcie stolca można rozpoznać na podstawie parametru obiektywnego – liczby wypróżnień na tydzień, oraz parametru subiektywnego – oceny natężenia objawów związanych z wypróżnieniem wg pacjenta. Kwestionariusz oceny funkcji jelit obejmuje rejestrację miary obiektywnej oraz dwa dostępne narzędzia diagnostyczne: indeks czynności jelit (Bowel Function Index – BFI) [8] oraz ocenę pacjenta objawów zaparcia (The Patient Assessment of Constipation Symptoms – PAC-SYM) [9].
Indeks czynności jelit to proste narzędzie diagnostyczne (prawa patentowe należą do firmy Mundipharma) składające się z trzech pytań oce- nianych przez pacjenta w numerycznej skali analogowej (NAS) 0–100. Do celów badania przyjęto numeryczną skalę werbalną (numeric verbal scale – NVS) 0–10.
The Patient Assessment of Constipation Symptoms to 12-punktowy kwestionariusz ocen objawów zaparcia, ocenianych w 5-stopniowej skali Likerta (tab. 2.). Dla potrzeb badania przyjęto okres ostatnich 7 dni, zamiast 14 dni, jak w oryginalnym narzędziu. W ten sposób wszystkie pytania odnoszą się w sposób jednolity do ostatnich 7 dni przed dniem oceny. Prawa patentowe PAC-SYM należą do firmy Johnson & Johnson. Oceny trafności tego kwestionariusza dokonano na populacji pacjentów leczonych opioidami z powodu przewlekłego bólu okolicy krzyżowej i nie był on walidowany w populacji pacjentów objętych opieką paliatywną.
Współczynnik zgodności wewnętrznej -Cron­bacha dla obydwu skal wyniósł > 0,7. Niewątpliwie są więc dobrymi narzędziami do monitorowania badań klinicznych, natomiast nie ma oceny przydatności tych narzędzi w codziennej praktyce. Postanowiono sprawdzić stopień kompletności tych kwestionariuszy oraz związek pomiędzy poszczególnymi pytaniami obydwu skal a miarą obiektywną, jaką jest liczba wypróżnień na tydzień.


Przyjęte definicje i założenia
Zaparcie – zmniejszona częstość wypróżnień (poniżej 3 na tydzień) lub zgłaszane przez pacjenta objawy, takie jak: trudności w oddawaniu stolca, oddawanie twardego stolca, oddawanie stolca z wysiłkiem, poczucie niepełnego wypróżnienia. Definicja ta została przyjęta w zaleceniach PTMP i oddaje sens definicji występujących w rekomendacjach towarzystw międzynarodowych. Przyjęto za istotne nasilenie objawu wartość powyżej 4 w skali 0–10 oraz powyżej 1 w skali 0–4.
Częstość zaparć – odsetek pacjentów z rozpoznanym zaparciem w populacji badanej.
Nasilenie zaparć – ocena ciężkości zaparcia mierzona miarą obiektywną (liczbą wypróżnień na tydzień) lub subiektywną (oceną w skali BFI, PAC-SYM lub poszczególnymi objawami).
Sposób przeliczania dawek równoważnych opioidów przedstawiono w tabeli 3.


Analiza statystyczna
Badane parametry poddano analizie opisowej. Siłę liniowej zależności pomiędzy parametrami o charakterze ciągłym zbadano za pomocą korelacji Pearsona.
Obliczenia wykonano w programie Statistica 9 oraz Excel 2007.


Wyniki
Spośród 232 zebranych kwestionariuszy do analizy przyjęto wyłącznie pierwszy wypełniony dla każdego pacjenta (bez powtórzeń). Z analizy wykluczono:
• 29 kwestionariuszy prawidłowo wypełnionych przez dwóch oceniających, z powodu wypełniania ich wybiórczo, wyłącznie u pacjentów z częstością wypróżnień 0–1 na tydzień; włączenie tych kwestionariuszy miałoby wpływ na ocenę częstości i nasilenia zaparć,
• 6 kwestionariuszy wypełnionych nieprawidłowo (dane wewnętrznie sprzeczne) oraz wypełnionych prawidłowo dwukrotnie u tego samego pacjenta,
• 1 kwestionariusz wypełniony (częściowo) dla pacjenta z wyłonionym sztucznym odbytem.
Uzyskano w ten sposób 196 kwestionariuszy.


Struktura badanej grupy
Strukturę badanej grupy przedstawiono w tabeli 4. Do analizy włączono 99 kobiet i 97 mężczyzn, w wieku średnio 68 lat (95% CI: 66–70). Wykazano istnienie istotnych statystycznie różnic pomiędzy wiekiem pacjentów poddawanych różnej formie opieki paliatywnej (p < 0,0001). Pacjenci leczeni w poradni (średnio 61 lat; odchylenie standardowe 11,6) byli młodsi w sposób istotny statystycznie od pacjentów z hospicjum stacjonarnego (średnio 72 lat; odchylenie standardowe 11,6) oraz opieki domowej (średnio 70 lat; odchylenie standardowe 13,3), odpowiednio p < 0,0001 oraz p = 0,0042. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy średnim wiekiem pacjentów leczonych ambulatoryjnie i hospitalizowanych na oddziale medycyny paliatywnej (średnio 60 lat; odchylenie standardowe 8,5, p = 0,79), podobnie jak pomiędzy średnim wiekiem pacjentów objętych opieką domową i leczonych w hospicjum stacjonarnym (p = 0,33). zakres 26–94 lat.
Podobnie stopień ogólnej sprawności, w skali Karnofsky’ego, pacjentów objętych badaniem różnił się istotnie statystycznie pomiędzy podgrupami (p < 0,0001). Stopień ten jest zależny przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby oraz od wieku pacjenta. Najwyższy stopień, zgodnie z oczekiwaniami, odnotowano u pacjentów zgłaszających się do poradni (średnio 74; odchylenie standardowe 11,0). Był on wyższy w sposób istotny statystycznie od stopnia ogólnej sprawności pacjentów hospitalizowanych okresowo na oddziale medycyny paliatywnej (średnio 62; odchylenie standardowe 13,4, p = 0,00018). Najniższy stopień ogólnej sprawności charakteryzował pacjentów z hospicjum stacjonarnego oraz pacjentów opieki domowej, z uwagi na zaawansowanie procesu chorobowego (odpowiednio: średnio 44; odchylenie standardowe 14,9 oraz 50; odchylenie standardowe 12,5, p = 0,04).


Ocena przydatności dostępnych narzędzi diagnostycznych
Odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli na pytania kwestionariusza KOFJ, przedstawiono w tabeli 5.
Wszyscy pacjenci mieli wypełnione pola miar obiektywnych: liczby dni od ostatniego wypróżnienia oraz liczby dni z wypróżnieniem w ciągu ostatnich 7 dni. Nie sprawiało trudności ustalenie dokładnej liczby wypróżnień, jeżeli była ona niższa od 4, natomiast pojawiała się trudność w ustaleniu dokładnej liczby wypróżnień, gdy wartość ta przekraczała 4. Wielu pacjentów określało taką częstość wypróżnień jako „prawie codziennie” i doprecyzowanie wymagało dodatkowego wysiłku.
Odsetek udzielonych odpowiedzi na pytania w kwestionariuszu BFI przekroczył 96%, przy czym na wszystkie trzy pytania odpowiedziało 93,4%. Jest to wynik zaskakująco dobry, biorąc pod uwagę, że część pacjentów, szczególnie o niższym stopniu sprawności ogólnej oraz w zaawansowanym wieku, nie mogła wyrazić samodzielnie odpowiedzi lub nie rozumiała pytania. Największą trudność sprawiło pytanie trzecie: W ciągu ostatnich 7 dni, jak oceniłby Pan swoje zaparcie w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza „brak zaparcia”, a 10 – „skrajnie ciężkie”? Dla pacjentów było ono zwykle równoważne z pytaniem pierwszym o trudność wypróżnienia. Z kolei pytanie drugie, o nasilenie objawu niepełnego wypróżnienia, uzyskiwało z reguły niższe wartości. Niemniej jednak wszystkie trzy pytania wykazywały liniową zależność z wynikiem całkowitym, a współczynnik korelacji Pearsona wyniósł powyżej 0,87 (p < 0,0001), podobnie do wartości referencyjnych [8]. Szczegółowe wyniki zamieszczono w tabeli 6.
Odsetek udzielonych odpowiedzi na pytania w kwestionariuszu PAC-SYM wyniósł 91,8–98,5, a kompletnych odpowiedzi udzieliło 90,3% pacjentów. Podobnie jak w przypadku kwestionariusza BFI, szczególne trudności w udzieleniu odpowiedzi napotkali pacjenci w podeszłym wieku. Łatwiejsza w percepcji okazała się skala Likerta w stosunku do skali NVS 0–10. Dla wszystkich pytań wykazano liniową zależność (p < 0,0001) z ich domenami oraz z całkowitym wynikiem punktacji PAC-SYM, jednak istnieje istotna różnica pomiędzy średnimi wartościami dla poszczególnych pytań (tab. 7.). Wyniki zbliżone z uzyskanymi w badaniu walidacji tego narzędzia u pacjentów z przewlekłym bólem okolicy krzyżowej leczonych opioidami, z wyjątkiem dwóch objawów odbytniczych (pieczenie i krwawienie), dla których uzyskano wartości współczynnika korelacji znacznie niższe (odpowiednio 0,39 i 0,32) w porównaniu z wartościami referencyjnymi (odpowiednio 0,60 i 0,47) [9], niemniej i w tym przypadku uzyskano istotność statystyczną (p < 0,0001).
Indeksy BFI oraz PAC-SYM są wzajemnie silnie skorelowane (ryc. 1.), a współczynnik korelacji Pearsona wynosi 0,78 (p < 0,0001). Zgodnie z oczekiwaniami, pytanie drugie BFI („Poczucie niepełnego wypróżnienia”) najsilniej korelowało z objawem PAC-SYM „niepełne wypróżnienie”, spośród wszystkich pytań (0,67, p < 0,0001).


Korelacja pomiędzy obiektywnymi objawami zaparcia a wartościami skal subiektywnych
W celu weryfikacji znaczenia poszczególnych pytań skal BFI oraz PAC-SYM w diagnostyce zaparcia stolca sprawdzono związek pomiędzy warto­ściami odpowiedzi na te pytania a liczbą wypróżnień na tydzień, będącą obiektywnym objawem zaparcia (tab. 8.). Wszystkie trzy pytania z kwestionariusza BFI oraz sam indeks BFI uzyskały wartości współczynnika korelacji Pearsona istotne staty­stycznie (p < 0,0001), a dwa z nich osiągnęły wartości najwyższe: pierwsze o nasileniu trudności wypróżnienia (–0,56) i trzecie o ocenę nasilenia zaparcia (–0,54). Podobnie dla tych pytań wykazano związek liniowy z liczbą dni od ostatniego wypróżnienia (p < 0,0001).
Tylko dla jednego pytania z kwestionariusza PAC- -SYM, o zbyt twarde stolce, wykazano związek liniowy z liczbą wypróżnień na tydzień z zakładanym stopniem istotności statystycznej (–0,43, p < 0,0001). Odpowiedzi na pozostałe pytania były słabo skorelowane z liczbą wypróżnień na tydzień lub związek ten jest niepewny, natomiast aż dla 5 spośród 12 objawów ocenianych w PAC-SYM (w tym dla wszystkich odbytniczych) nie wykazano liniowego związku z częstością wypróżnień (bóle, skurcze, bolesne oddawanie stolca, pieczenie i krwawienie). Korelacja dla indeksu PAC-SYM wyniosła –0,34 (p < 0,0001).


Ocena rozkładu stosowanych dawek leków opioidowych
Opioidowe leki przeciwbólowe zastosowano u 142 osób (72,4%) ze 196 badanych w dawkach 5–700 mg w przeliczeniu na dobową dawkę ekwianalgetyczną morfiny. Rozkład stosowanych dawek jest prawoskośny (skośność 1,55) z zaznaczonymi dwoma podgrupami, z wyraźnym obniżeniem w zakresie dawek 90–120 mg/dobę (ryc. 2.). Mediana wynosi 90 mg/dobę, a wartości dolnego i górnego kwartyla wynoszą odpowiednio 35 i 200 mg/dobę. Biorąc pod uwagę kształt histogramu oraz wyżej wymienione średnie, można przyjąć jako dawki niskie wartości do 120 mg/dobę, a jako dawki wysokie – powyżej 120 mg/dobę w przeliczeniu na ekwianalgetyczną dawkę morfiny.


Omówienie
W celu wdrożenia zaleceń PTMP [1], w szczególności w zakresie monitorowania skuteczności postępowania, oraz optymalizacji postępowania diagnostycznego, profilaktycznego i leczniczego w trzech ośrodkach wdrożono KOFJ. Projekt podzielono na kilka etapów:
1. Badanie obserwacyjne mające na celu walidację KOFJ, ocenę populacji, dostępnych narzędzi diagnostycznych i stosowanych dawek leków opioidowych.
2. Badanie retrospektywne wpływu czynników środowiskowych i behawioralnych na częstość i nasilenie zaparcia stolca, na podstawie danych zebranych za pomocą KOFJ.
3. Badanie prospektywne wpływu wysokości dawki leków opioidowych na skuteczność zastosowania antagonisty opioidowego u pacjentów z zaparciem stolca w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej.
Niniejsze opracowanie stanowi pierwszy etap projektu.
Wdrożenie jednolitego KOFJ jako narzędzia rutynowego pozwoliło na ocenę badanej grupy w warunkach rzeczywistych, z pominięciem pacjentów w stanie bardzo ciężkim i agonalnym. Aby uzyskać możliwie reprezentatywną grupę chorych objętych opieką paliatywną, wdrożono KOFJ w kilku niezależnych ośrodkach, obejmujących pacjentów w różnej fazie zaawansowania choroby. W tej części, stanowiącej etap pilotażowy projektu, wdrożono KOFJ w trzech ośrodkach w Łodzi i w Warszawie, sprawujących opiekę nad pacjentami we wczesnym okresie opieki paliatywnej (poradnia i oddział medycyny paliatywnej) oraz w schyłkowej (opieka domowa, hospicjum stacjonarne). Należy podkreślić, że badaniem, z przyczyn oczywistych, nie objęto pacjentów w stanie bardzo ciężkim i agonalnym, dlatego badana grupa nie przedstawia rzeczywistego rozkładu ogólnego stopnia sprawności w populacji pacjentów leczonych w hospicjum stacjonarnym i opiece domowej. W próbie objętej badaniem znalazły się wszystkie podgrupy pacjentów, w zależ­ności od płci, wieku, stopnia sprawności oraz rozpoznania zasadniczego, wobec których podejmuje się czynności diagnostyczne i lecznicze w zakresie zaparcia stolca, co spełniło oczekiwania projektu. Zebrane dane pozwolą na zbadanie różnic w zależności od wieku pacjentów i stopnia zaawansowania choroby.
Oceny przydatności w codziennej praktyce dostępnych narzędzi diagnostycznych i monitorujących w populacji pacjentów objętych opieką paliatywną dokonano m.in. poprzez zmierzenie kompletności odpowiedzi dla poszczególnych pytań o objawy obiektywne i subiektywne.
Najbardziej uniwersalnym i prostym do uzyskania parametrem okazała się liczba dni z wypróżnieniem w ciągu ostatnich 7 dni. Jest to szczególnie cenne, gdyż informacji tej może dostarczyć także opiekun, szczególnie w przypadku pacjentów niemogących wyrazić logicznie swoich dolegliwości, splątanych lub skrajnie zniedołężniałych. Otwartą sprawą okazała się jednak kwestia definicji zaparcia, gdyż już przy liczbie dni z wypróżnieniem poniżej 4, a nie poniżej 3, obserwowano zgłaszanie dolegliwości. Związek ten zostanie zbadany w kolejnym etapie niniejszego projektu.
Alternatywnym pytaniem w stosunku do liczby wypróżnień w ostatnim tygodniu wydaje się liczba dni od ostatniego wypróżnienia.
Główne cele badania, polegające na ocenie dostępnych narzędzi diagnostycznych, zostały osiąg­- nięte. Trzypunktowy kwestionariusz BFI wydaje się narzędziem szybkim i prostym, a także odznacza się korelacją z częstością wypróżnień. W przypadku osób w bardzo podeszłym wieku czy w zaawansowanej chorobie uzyskanie odpowiedzi może być jednak bardzo trudne. Osobną trudnością wówczas jest również skala NVS 0–10, niestanowiąca zwykle problemu dla pacjenta młodszego i z zachowaną pełną zdolnością oceny logicznej. Zapewne licząca już 70 lat pięciostopniowa skala Likerta 0–4 wydaje się praktyczniejsza. Przydatne byłoby porównanie obu skal w badaniu prospektywnym.
Skala BFI okazała się bardzo skuteczna i silnie związana z obiektywnym miernikiem zaparcia – częstością wypróżnień na tydzień. Zaobserwowano jednak konfuzję pacjentów w przypadku zadawania pytania trzeciego („Ciężkość zaparcia”), wielu bowiem uważało je za powtórzenie pytania pierwszego („Trudność wypróżnienia”). Natomiast pytanie drugie („Poczucie niepełnego wypróżnienia”) wydaje się nie wnosić dodatkowej informacji ani polepszać jakości predykcyjnej indeksu BFI. Zatem już samo pytanie pierwsze o ocenę trudności wypróżnienia może być wystarczające do ustalenia właściwego rozpoznania zaparcia.
Dwunastopunktowy kwestionariusz PAC-SYM okazał się trudniejszy do wypełnienia, ponieważ wymaga spędzenia nad nim większej ilości czasu. Niemniej dostarcza informacji bardziej kompletnej niż BFI, uporządkowanej w trzech domenach: objawów brzusznych (4), odbytniczych (3) oraz związanych ze stolcem (5). Nie wykazano związku objawów odbytniczych oraz punktacji łącznej domeny odbytniczej z objawami obiektywnymi. Sam kwestionariusz, choć wewnętrznie zgodny i kompletny, mógł być zbyt długi do przeprowadzenia u osób w gorszym stanie ogólnym. Znacznym ułatwieniem okazała się skala Likerta. Spośród wszystkich pytań najsilniej skorelowane z częstością wypróżnień okazały się pytania o twarde stolce oraz o napinanie się w czasie wypróżnienia (to drugie podobne do pytania o trudność wypróżnienia w skali BFI).
Obydwie wyżej wymienione skale są silnie skorelowane wzajemnie i dobrze nadają się do rozpoznania objawów zaparcia stolca. Jednakże wielokrotnie osoby oceniające zgłaszały kłopotliwość obydwu skal, co może mieć wpływ na stosowanie ich w praktyce codziennej, tym bardziej że niektóre pytania (kwestionariusza PAC-SYM) wydają się wnosić nieistotną dla rozpoznania informację. Wobec powyższego warto uprościć narzędzia, z uwzględnieniem subiektywnej oceny nasilenia zaparcia oraz miary obiektywnej. Takie narzędzie będzie przedmiotem walidacji w kolejnych etapach projektu.
Ostatnią kwestią rozpatrywaną w powyższym badaniu było ustalenie rozkładu stosowanych dawek leków opioidowych. Jest to istotne, gdyż nie dokonano dotąd oceny, czy niskie dawki opioidów wywołują podobny efekt zapierający jak dawki wysokie, czy też nasilenie zaparcia jest zależne od dawki opioidowego leku przeciwbólowego. Wy­kazanie takiej zależności może mieć wpływ na postępowanie terapeutyczne, szczególnie polegające na podaniu antagonisty opioidowego, a co za tym idzie – optymalizację wydatków na leczenie. Badanie takiego związku będzie przedmiotem analizy w kolejnych etapach projektu. Na podstawie rozkładu dawek przyjęto dawkę 120 mg/dobę morfiny jako górną granicę dawek niskich. Z podobnym problemem zmierzyli się wielokrotnie inni badacze, jednak przyjmowali oni arbitralnie granice przedziałów, bez uprzedniej analizy rozkładu, co mogło mieć później wpływ na wyciąganie wniosków istotnych klinicznie.


Wnioski
Przeprowadzone badanie retrospektywne pozwala na wysunięcie następujących wniosków:
1. BFI oraz PAC-SYM są dobrze skorelowane z częstością wypróżnień oraz odznaczają się wzajemną zależnością liniową. Ze względu na rozbudowaną strukturę oraz nieużyteczność niektórych pytań mogą jednak być nieprzydatne w codziennej praktyce.
2. Rutynowym pytaniem stawianym podczas obejmowania opieką oraz monitorowania terapii w medycynie paliatywnej powinno być pytanie o częstość wypróżnień (liczbę dni z wypróżnieniem w ciągu ostatnich 7 dni) oraz o trudność wypróżnienia i oddawanie twardych stolców, najlepiej z zastosowaniem prostszej skali (Likerta).
3. W celu rozpoznania zaparcia u pacjentów objętych opieką paliatywną najbardziej wiarygodne okazały się pytanie 1. („Trudność wypróżnienia”) z kwestionariusza BFI oraz liczba dni z wypróżnieniem w ciągu ostatnich 7 dni.


Piśmiennictwo  
1. Leppert W., Dzierżanowski T., Ciałkowska-Rysz A. i wsp. Postępowanie u chorych z zaparciem stolca w medycynie paliatywnej – zalecenia Grupy Roboczej Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej 2009. Medycyna Paliatywna 2009; 1.  
2. Sykes N.P. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med 1998; 12: 375-382.  
3. Mercadante S., Villari P., Ferrera P., Casuccio P. Opioid-induced or pain relief-reduced symptoms in advanced cancer patients? Eur J Pain 2006; 10: 153-159.  
4. Hsieh C. Treatment of constipation in older adults. Am Fam Physician 2005; 72: 2277-2285.  
5. Richmond J.P., Wright M.E. Development of a constipation risk assessment scale. Journal of Orthopaedic Nursing 2006; 10: 186-197.  
6. Annunziata K. Freedman D., Janning S. i wsp. Constipation is a predominant side effect of opioid treatment for persistent pain. J Pain 2006; 7: S89.  
7. Lucero M., Von Scheele B., Blackard R. i wsp. The incidence and impact of gastrointestinal adverse events (GIAEs) associated with opioid analgesic use: A review of the literature. The Journal of Pain 2006; 7: S89.  
8. Rentz A.M., Yu R., Müller-Lissner S., Leyendecker P. Validation of the Bowel Function Index to detect clinically meaningful changes in opioid-induced constipation. J Med Econ 2009; 12: 371-383.  
9. Slappendel R., Simpson K., Dubois D., Keininger D.L. Validation of the PAC-SYM questionnaire for opioid-induced constipation in patients with chronic low back pain. Eur J Pain 2006; 10: 209-217.