The beneficial effect of high dose chemotherapy with HSCT in patients with advanced ovarian carcinoma, with complete clinical remission

Wstęp

Rak jajnika jest częstym nowotworem u kobiet i występuje najczęściej powyżej
4. dekady życia. U 75% chorych manifestuje się już jako zaawansowana choroba, wg klasyfikacji FIGO (International Federation of Gynecological
and Obstetrics) ≥IIc z częstym jawnym zajęciem otrzewnej [1]. Podstawowym sposobem leczenia jest radykalna operacja, możliwa do przeprowadzenia jedynie w 30% przypadków, tzn. u kobiet z najwyżej II° zaawansowania wg FIGO. Standardem jest kontynuacja leczenia poprzez podawanie chemioterapeutyków z wykorzystaniem leków zawierających platynę [2, 3]. Dane doświadczalne i kliniczne wskazują na korzystny wpływ intensyfikacji leczenia.
Ilość cytostatyków podawana w jednostce czasu stanowi o efektywności chemioterapii [2, 4, 5]. Niestety, nefrotoksyczność cisplatyny i hematologiczna
toksyczność karboplatyny ograniczają możliwości intensyfikacji leczenia.
W wypadku karboplatyny toksyczność hematologiczna może być wyrównana
dzięki wsparciu odnowy hematologicznej przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych [5–8]. Wiadomym jest fakt, mający szerokie zastosowanie kliniczne, że podanie choremu chemioterapii powoduje w okresie
burzliwej odnowy granulopoezy uwalnianie do krwi komórek krwiotwórczych, opisanych jako komórki CD34+ (łatwo identyfikowalne w badaniu cytofluorymetrycznym) [9]. Uwalnianie to jest wspomagane przez podawanie
czynnika wzrostowego, stymulującego kolonie tworzące komórki linii granulopoetycznej, tzw. G-CSF (granulocyte colony stimulating factor). Pomiar liczby granulocytów we krwi i liczby komórek CD34+ pozwala na wybranie optymalnego czasu pozyskania komórek krwiotwórczych z krwi. Pozyskuje się je, wykorzystując separatory komórkowe. Preparat opisuje się pod względem
składu komórkowego i zamraża do czasu wykorzystania w przeszczepie autologicznym. Procedura jest przejrzysta w swoim założeniu. Posiadanie preparatu zabezpieczającego odnowę hematologiczną, umożliwia chemioterapię
w dawkach, których toksyczność powoduje zwykle długotrwałe, często nieodwracalne uszkodzenie szpiku. Wyższa dawka to większa intensywność leczenia i wg danych literaturowych szansa sukcesu leczniczego w przypadkach zaawansowanego raka jajnika [5, 10]. Idąc tym tropem zastosowaliśmy wysokodawkową chemioterapię u chorych z zaawansowanym rakiem jajnika wykorzystując chemioterapeutyki, w których wiodącą jest toksyczność hematologiczna, tj. ifosfamid, karboplatynę i melfalan. Rozpoczęto program 2-krotnej chemioterapii wysokodawkowej, za każdym razem wspomaganej przeszczepieniem komórek krwiotwórczych, z których pierwsza oparta była na ifosfamidzie, etoposidzie i karboplatynie (ICE), a druga na melfalanie (CME). Badanie to jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala na maksymalne wykorzystanie chemioterapii w leczeniu aktualnie obserwowanych pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika. Równocześnie pozwala odpowiedzieć na pytanie,
czy chemioterapię z wykorzystaniem wysokich dawek można z powodzeniem stosować w zaawansowanych przypadkach raka jajnika. Pytanie to nabiera podstawowego znaczenia wobec osiągnięć naukowych naszego i innych zespołów, wskazujących na istotny udział mechanizmów immunologicznych w leczeniu chorych z rakiem jajnika [5, 11].

Pacjentki

Badaniem objęto 22 chore z zaawansowanym rakiem jajnika, z których 7 skierowano w pełnej remisji zweryfikowanej badaniami obrazowymi i poziomem markera Ca125, a 15 było w częściowej remisji po chemiowrażliwej wznowie (tab. 1.).



Opis procedury

Chore otrzymały chemioterapię ze wspomaganiem odnowy hematologicznej i mobilizacji komórek krwiotwórczych preparatem G-CSF (10 ug/kg c.c. dziennie przez co najmniej 5 dni). Wykonywano dwie lub więcej separacji (Cobe-Spectra, Gambro), aby uzyskać materiał na 2 kolejne przeszczepy. Standardem postępowania było zabezpieczenie co najmniej 3x10⁸ jednojądrowych komórek krwi obwodowej i/lub 2x10⁶ komórek CD34+ na jedno przeszczepienie. Preparaty po pozyskaniu zamrażano w parach ciekłego azotu. 10 chorych otrzymało jako pierwszą chemioterapię ICE: – ifosfamid – 2500 mg/m² przez 4 dni, – karboplatyna – 300 mg/m² przez 4 dni, – Vepesid – 300 mg/m² przez 4 dni, i jako drugą CME: – karboplatyna – 300 mg/m² przez 4 dni, – etoposid – 250 mg/m² przez 4 dni, – melfalan – 140 mg/m²; 4. doba (raz). Dwanaście chorych otrzymało jedynie ICE lub melfalan z karboplatyną, jedna chora otrzymała jedynie melfalan. Toksyczność oceniano wg skali WHO. Efektywność chemioterapii weryfikowano wg standardowego protokołu nadzoru nad chorymi z rakiem jajnika, wykorzystując badanie
markera Ca125, badania obrazowe i laparoskopię odpowiednio do potrzeby. Pełną remisję oceniano na podstawie braku odchyleń anatomicznych i ujemnego wyniku badania markera Ca125.

Wyniki

W sumie wykonano 33 przeszczepienia u 22 chorych. 10 chorych otrzymało kolejno 2 wysokodawkowe chemioterapie, za każdym razem wspomagane przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. Toksyczność procedury wg skali WHO była ≥II° w 19 na 33 procedury wysokodawkowej chemioterapii. W jednym przypadku doszło do zgonu pacjentki z powodu powikłania infekcyjnego po drugim przeszczepieniu. Ryc. 1. pokazuje przeżycie chorych z wyróżnieniem podgrup odpowiednio do stanu onkologicznego przed zastosowaniem wysokodawkowej chemioterapii. U pacjentek przeszczepianych w pełnej remisji wznowę zarejestrowano najwcześniej po 1,5-rocznej obserwacji, natomiast u chorych z chorobą resztkową przed wysokodawkową chemioterapią progresja choroby miała miejsce już kilka miesięcy po zakończeniu wysokodawkowej chemioterapii i jedynie 2 pacjentki żyły dłużej niż 3 lata. Spośród 22 chorych żyje obecnie 7 chorych z czasem obserwacji od 3 mies. do 6 lat. Nie było różnic w przeżyciu chorych w zależności od czasu trwania
choroby oraz liczby otrzymanych kursów wysokodawkowej chemioterapii.

Dyskusja

Nasze obserwacje współbrzmią z bieżącymi zestawieniami innych grup i wskazują na ograniczone możliwości chemioterapii wysokodawkowej podanej w celu intensyfikowania dawkowania, ze wspomaganiem przeszczepieniem komórek krwiotwórczych w zaawansowanych postaciach raka jajnika [4, 6, 12, 13]. Czas przeżycia jest krótki, ograniczony w niewielu przypadkach do 5 lat i dotyczy jedynie
chorych, które weszły do programu wysokodawkowej chemioterapii w pełnej remisji. Wyniki naszej jednorodnej grupy chorych leczonych w jednym ośrodku są zbieżne z danymi zaprezentowanymi przez Mary Horowitz i wsp. w imieniu
57 ośrodków, przesyłających swoje wyniki do ABMTR (Autologous Blood and Marrow Transplant Registry, USA) [13]. Podobne dane zaprezentował zespół Anderson Cancer Center z Houston w USA [14]. Jest to ważna obserwacja
wskazująca, że optymalne wyniki wysokodawkowej chemioterapii w zaawansowanym raku jajnika dotyczą chorych z pełną remisją przed wspieraną przeszczepieniem komórek krwiotwórczych wysokodawkową chemioterapią. Pozostaje przeważająca grupa chorych, u których nie osiągnięto CR z powodu małej efektywności chemioterapii. Chore te pozostają w centrum uwagi i związany z nimi problem leczniczy ukierunkowuje prace wdrożeniowe w zakresie leczenia zaawansowanych postaci raka jajnika na immunoterapię. Prace naszej grupy wykazały, że dłuższym przeżyciem cieszą się chore, które mają większą liczbę komórek odpornościowych w nowotworowym wysięku otrzewnowym [15, 16]. Wskazuje to na klinicznie istotny udział czynnika immunologicznego w nadzorze przeciwnowotworowym
w raku jajnika. Brak końcowej efektywności układu odpornościowego związany jest z immunosupresyjnym oddziaływaniem komórek raka jajnika, co dokumentuje ubytek receptora CD28+ na komórkach CD3 limfocytów krwi chorych z rakiem jajnika i nowotworowego wysięku otrzewnowego [dane własne, przygotowywane do druku]. Wiemy również, że w nowotworowym wysięku otrzewnowym znajdują się
komórki regulatorowe, hamujące odpowiedź immunologiczną [17], znamy już mechanizmy upośledzające odporność. Nadszedł czas na wdrożenie tej wiedzy do kliniki człowieka. Dzięki tej pracy wiemy, że odpowiednimi kandydatkami
do wysokodawkowej chemioterapii są tylko chore w pełnej remisji po dotychczasowym leczeniu (ryc. 1.). Podobne obserwacje poczyniły również inne grupy [13, 14]. Intensyfikowanie chemioterapii przy jawnej chorobie resztkowej ma ograniczone zastosowanie, jednak wieloletnie przeżycie stwierdzane w badanej grupie chorych wskazuje, że wysokodawkowa chemioterapia ma uzasadnienie, ale tylko wówczas, jeżeli będzie wspomagana immunoterapią. Bardzo ważną przesłanką potwierdzającą ten punkt widzenia jest stwierdzenie, że w grupie chorych opisanych przez EBMT najdłuższe przeżycie obserwowano u chorych, które otrzymały G-CSF lub GM-CSF po przeszczepieniu [12]. G-CSF jest w tym wypadku prototypem cytokiny, która może być zastosowana i wskazuje kierunek działania. Przyczynkiem
do założenia, że modyfikacja układu odpornościowego po autologicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych może korzystnie wpłynąć na los chorych, jest opisanie reakcji przeszczep przeciwko rakowi u chorej z rakiem jajnika, oddanej alotransplantacji komórek krwiotwórczych [18]. Zarówno nasze badanie, opisujące mechanizmy nagromadzania się limfocytów, jak i prace dokumentujące rolę komórek regulatorowych T w nadzorze immunologicznym raka jajnika [17, 19], ukierunkowują sposób myślenia. Prawdopodobne zastosowania przeciwciał blokujących cząsteczkę efektorową komórki regulatorowej CTLA-4 mogą być klinicznie uzasadnione [17].
Obecne prace naszego zespołu wskazują również na możliwość wykorzystania, jako podtrzymywanie efektów chemioterapii wysokodawkowej raka jajnika, inhibitorów angiogenezy [20]. Będzie to podstawą dalszych badań naszego zespołu.

Praca realizowana w ramach grantu KBN 3 P05E 17522.

Piśmiennictwo

1. Lund B, Williamson P. Prognostic factors for overall survival in
patients with advanced ovarian carcinoma. Ann Oncol 1991; 2: 281-7.
2. Makatsoris T, Seiden MV. High-Dose Therapy for Ovarian Carcinoma.
Oncologist 1997; 2: 330-9.
3. Romanini A, Tanganelli L, Carnino F, et al. First-line chemotherapy
with epidoxorubicin, paclitaxel, and carboplatin for the treatment
of advanced epithelial ovarian cancer patients. Gynecol Oncol 2003;
89: 354-9.
4. Barlow C, Nystrom M, Oesterling C, Fennell D, Ismay J,
Gallagher C. Dose intense triplet chemotherapy with
gemcitabine, carboplatin, paclitaxel with peripheral blood
progenitor cell support for six cycles in advanced epithelial
ovarian cancer. Br J Cancer 2004; 90: 1318-22.
5. Lange A. Leczenie chemiczne – megadawki. W: Onkologia
ginekologiczna. Markowska J (red.). Wyd. Urban & Partner,
Wrocław 2002; 855-68.
6. Morgan RJ, Doroshow JH, Leong L, et al. Phase II trial of high-dose
intravenous doxorubicin, etoposide, and cyclophosphamide
with autologous stem cell support in patients with residual
or responding recurrent ovarian cancer. Bone Marrow
Transplant 2001; 28: 859-63.
7. Ikeba K, Okubo M, Takeda S, Kinoshita K, Maeda H. Five-year results
of cyclin semi-high dose neoadjuvant chemotherapy supported by
autologous peripheral blood stem-cell transplantation in patients
with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2004; 9: 113-19.
8. Miyamoto T, Shinozuka T, Maeda H, et al. Effect of peripheral
blood progenitor cell dose on hematopoietic recovery:
identification of minimal progenitor cell requirements for rapid
engraftment. Bone Marrow Transplant 2004; 33: 589-95.
9. Dlubek D, Pacuszko T, Suchnicki K, Lange A. G-CSF-mobilized
leukapheresis products: cellular characteristics and clinical
performance in allografting. J Hematother 1999; 8: 157-66.
10. Lange A. Chemioterapia dużymi dawkami, wspomagana
przeszczepem komórek krwiotwórczych w zaawansowanej
postaci raka jajnika. W: Rak jajnika. Markowska J (red.).
Springer PWN, Warszawa 1997; 129-37.
11. Kryczek I., Lange A. Immunoterapia nowotworów złośliwych
narządu rodnego. W: Onkologia ginekologiczna. Markowska J (red.).
Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2002; 218-35.
12. Bengala C, Guarneri V, Ledermann J, et al. High-dose chemotherapy
with autologous haemopoietic support for advanced ovarian cancer
in first complete remission: retrospective analysis from the Solid
Tumour Registry of the European Group for Blood and Marrow
Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant 2005; 36: 25-31.
13. Stiff PJ, Veum-Stone J, Lazarus HM, et al. High-dose
chemotherapy and autologous stem-cell transplantation for
ovarian cancer: an autologous blood and marrow transplant
registry report. Ann Intern Med 2000; 133: 504-15.
14. Donato ML, Aleman A, Champlin RE, et al. Analysis of 96 patients
with advanced ovarian carcinoma treated with high-dose
chemotherapy and autologous stem cell transplantation. Bone
Marrow Transplant 2004; 33: 1219-24.
15. Kryczek I, Grybos M, Dlubek D, Klimczak A, Rabczynski J, Lange A.
Accumulation of CD45RO (+) cells in peritoneal carcinomatous
fluid favours survival of ovarian carcinoma patients. Cancer
Immunol Immunother 2002; 51: 513-19.
16. Lange A, Dłubek D, Gryboś M, Klimczak A, Kryczek I. Biologiczne
uwarunkowania wysokodawkowanej chemioterapii w rakach
sutka, jajnika i raka drobnokomórkowego płuc. Współcz
Onkol 2000; 4: 203-6.
17. Barnett B, Kryczek I, Cheng P, Zou W, Curiel TJ. Regulatory T cells
in ovarian cancer: biology and therapeutic potential. Am J Reprod
Immunol 2005; 54: 369-77.
18. Hanel M, Bornhauser M, Muller J, Thiede C, Ehninger G,
Kroschinsky F. Evidence for a graft-versus-tumor effect in
refractory ovarian cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2003; 129: 12-6.
19. Wei S, Kryczek I, Zou L, et al. Plasmacytoid dendritic cells induce
CD8+ regulatory T cells in human ovarian carcinoma. Cancer
Res 2005; 65: 5020-6.
20. Kryczek I, Lange A, Mottram P, et al. CXCL12 and vascular
endothelial growth factor synergistically induce neoangiogenesis
in human ovarian cancers. Cancer Res 2005; 65: 465-72.

Adres do korespondencji

prof. dr hab. med. Andrzej Lange
Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN
ul. R. Weigla 12
53-114 Wrocław
tel. +48 71 337 11 72
faks +48 71 337 13 82
e-mail: lange@iitd.pan.wroc.pl