The comparison of long-term results of stress urinary incontinence treatment using Burch operation, TVT and TVT-O procedures based on subjective assessment by operated women

Wstęp
Wprowadzenie nowych technik w leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet, związanych przede wszystkim z wykorzystaniem nowoczesnych materiałów wszczepialnych, zwiększyło szanse chorych na całkowite wyleczenie i poprawę komfortu życia. Zastosowanie beznapięciowych taśm mono- i multifilamentowych spowodowało, że operacja TVT (od 1995 r.), a następnie jej modyfikacja TVT-O (od 2001 r.) zastąpiły w dużym stopniu, uważaną dotąd za standard w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, operację Burcha [1, 2].
Cel pracy
Celem pracy jest porównanie, na podstawie subiektywnej oceny operowanych kobiet, odległych wyników leczenia WNM metodami Burcha, TVT i TVT-O.
Materiał i metody
Badaniem objęto 82 kobiety, operowane wyłącznie z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu w Klinice Ginekologii Operacyjnej ICZMP, w latach 2002–2005. Ocenie poddano jedynie te chore, u których w okresie przedoperacyjnym wykonano pełną diagnostykę nietrzymania moczu, łącznie z badaniem urodynamicznym. Wykluczono w ten sposób inne, niż wysiłkowy, typy nietrzymania moczu. Spośród 82 operowanych w tym okresie z powodu WNM kobiet, u 32 pacjentek przeprowadzono zabieg operacyjny metodą Burcha, u 28 kobiet wykonano tradycyjną operację TVT z dostępu załonowego, a 22 kobiety operowano metodą TVT-O z dostępu przez otwory zasłonione (ryc. 1.). Czas obserwacji wynosił w przypadku chorych po operacji Burcha – od roku do 4 lat, w grupie kobiet po założeniu taśmy TVT – od 6 mies. do 4 lat, a dla chorych poddanych operacji TVT-O obserwacja pooperacyjna wynosiła od 6 do 15 mies. Średnia wieku operowanych chorych wynosiła w kolejnych grupach: dla operacji Burcha 58,5 lat (43–79 lat), 55,9 lat (31–80 lat) w grupie TVT i 59,1 lat (38–82 lat) wśród operowanych metodą TVT-O. Skuteczność przeprowadzonego leczenia analizowano na podstawie subiektywnej oceny przy pomocy rozesłanej do operowanych kobiet ankiety (tab. I). Pacjentki odpowiedziały na 5 pytań, które dotyczyły występowania aktualnie incydentów nietrzymania moczu (pytanie 1.), konieczności noszenia wkładek higienicznych (pytanie 2.), częstości oddawania moczu (pytanie 3.), oceny ich obecnego komfortu życia (pytanie 4.), satysfakcji z przeprowadzonego leczenia (pytanie 5.).
Wyniki
W grupie kobiet operowanych metodą Burcha uzyskano drogą zwrotną 19 ankiet z 32 rozesłanych, z grupy 28 ankietowanych po operacji TVT, odpowiedziało 18 kobiet, w grupie po operacji TVT-O, odpowiedzi udzieliło 18 kobiet z 22 ankietowanych (ryc. 1.).
Incydenty nietrzymania moczu (ankieta – pytanie 1.) występowały często (odpowiedź „a”) u 21,1% chorych (4 z 19) po operacji Burcha, u 11,1% kobiet (2 z 18) po operacji TVT i nie stwierdzono ich u żadnej kobiety (0%) po operacji TVT-O. Sporadyczne incydenty niekontrolowanego oddania moczu (odpowiedź „b”) podało 42,1% kobiet (8 z 19) po operacji Burcha, 22,2% kobiet (4 z 18) po założeniu taśmy TVT i 38,9% chorych (7 z 18) po operacji TVT-O. Incydenty nietrzymania moczu nie zdarzały się (odpowiedź „c”) u 36,8% kobiet (7 z 19) poddanych operacji Burcha, nie było ich też u 66,7% kobiet po operacji TVT i u 61,1% kobiet po operacji TVT-O (odpowiednio 12 z 18 i 11 z 18) (ryc. 2.)
Konieczność noszenia wkładki higienicznej (ankieta – pytanie 2.) na stałe (odpowiedź „a”) podawało 42,1% kobiet po operacji Burcha (8 z 19), 38,9% kobiet po operacji TVT (7 z 18) i 22,2% respondentek operowanych metodą TVT-O (4 z 18) (ryc. 3.).
Częstość oddawania moczu po operacji (ankieta – pytanie 3.) zdecydowanie się zmniejszyła (odpowiedź „c”) u 21,1% kobiet po operacji Burcha (4 z 19), u kobiet po operacji TVT wartość ta wynosiła 16,7% (3 z 18), a po operacji TVT-O, zdecydowane zmniejszenie częstości oddawania moczu podało 55,5% respondentek (10 z 18). Częstość oddawania moczu nie zmieniła się lub nawet wzrosła (odpowiedź „a”) po operacji w przypadku 7 kobiet (36,8%) po kolposuspensji sposobem Burcha, 9 kobiet po operacji TVT (50%) oraz 3 kobiet po operacji TVT-O (16,7%) (ryc. 4.).
Poprawy komfortu życia (ankieta – pytanie 4.), jako wyniku przeprowadzonej operacji, nie zauważyło (odpowiedź „a”) 15,8% kobiet po operacji Burcha (3 z 19), jedna kobieta po operacji TVT (5,5%) i nie dotyczyło to żadnej chorej po operacji TVT-O. Aż 72,2% kobiet operowanych metodami TVT i TVT-O (13 z 18 w każdej grupie) oceniło swój komfort życia po operacji jako nieporównywalnie większy niż przed (odpowiedź „c”). W grupie po operacji Burcha tylko 7 z 19 respondentek (36,8%) udzieliło podobnej odpowiedzi (ryc. 5.).
Zdecydowane zadowolenie z ostatecznego wyniku operacji (ankieta – pytanie 5., odpowiedź „c”) deklarowało 77,8% kobiet po operacji TVT-O (14 z 18), 61,1% kobiet po operacji TVT (11 z 18) i 47,4% kobiet po operacji sposobem Burcha (9 z 19). Raczej tak z przeprowadzonego leczenia (odpowiedź „b”) było zadowolonych 27,8% kobiet po operacji TVT (5 z 18) i 31,6% kobiet po operacji Burcha (6 z 19) oraz 22,2% badanych po operacji TVT-O (4 z 18). Negatywnie wynik operacji (odpowiedź „a”) oceniło 21,0% kobiet po operacji Burcha (4 z 19) oraz 2 kobiety po operacji TVT (11,1%) (ryc. 6.).

Dyskusja
O powodzeniu leczenia operacyjnego w przypadku nietrzymania moczu mówimy, gdy następuje zdecydowane zmniejszenie bądź brak incydentów samoistnego wycieku moczu i związana z tym wyraźna poprawa komfortu życia.
W przedstawionym materiale podjęliśmy próbę oceny skuteczności operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu trzema najczęściej obecnie stosowanymi metodami. Klasyczną kolposuspensję sposobem Burcha porównaliśmy z dwoma metodami slingowymi: załonowym TVT i TVT-O z dostępu przez otwory zasłonione.
W prezentowanej pracy badaliśmy skuteczność leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu biorąc pod uwagę subiektywną ocenę operowanych kobiet. Na te ocenę składało się:
• występowanie aktualnie incydentów nietrzymania moczu,
• konieczność stosowania materiałów higienicznych (wkładek),
• częstość oddawania moczu,
• indywidualna ocena poprawy komfortu życia po operacji,
• zadowolenie z przeprowadzonego leczenia.

Najbardziej skuteczne pod względem zmniejszenia incydentów nietrzymania moczu okazały się slingowe metody leczenia operacyjnego z użyciem taśm beznapięciowych: TVT i TVT-O. Całkowite ustąpienie objawów nietrzymania moczu podawało w badanym czasie 66,7% kobiet operowanych metodą TVT i 61,6% kobiet po operacji TVT-O. Operacja sposobem Burcha wyeliminowała całkowicie incydenty nietrzymania moczu u 36,8% badanych, ale u blisko połowy operowanych tą metodą (42,1%) występowały one sporadycznie, a u 21,1% często. Dane z piśmiennictwa oceniają wczesną skuteczność operacji Burcha na 85–90% [3]. Większość badaczy jednak zgodnie podaje, że z czasem skuteczność tego zabiegu spada i po 5 latach wynosi ok. 70%, a po 14 latach ocenia się, jak donosi Kjolhede, że tylko 19% kobiet operowanych tą metodą nie zgłasza epizodów nietrzymania moczu [4, 5]. Wydaje się, że pomimo niezbyt długiego w naszym materiale czasu obserwacji chorych, metody operacyjne z użyciem taśm (TVT i TVT-O) oferują obecnie najwyższą skuteczność i zapewniają najlepszy komfort życia kobietom operowanym z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Subiektywna ocena, jaką uzyskaliśmy od badanych kobiet, pozwoliła nam ustalić skuteczność operacji TVT i TVT-O. Wynosiła ona w naszym materiale odpowiednio 66,7 i 61,1% dla ustąpienia epizodów nietrzymania moczu i 72,2% dla wzrostu komfortu życia. Autorzy zajmujący się problematyką WNM u kobiet zwracają uwagę na podobną efektywność terapeutyczną obu metod operacyjnych [6–9]. W randomizowanych badaniach, które przeprowadził de Tayrac i wsp., skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, po rocznym okresie obserwacji, wynosiła 83,9% dla grupy 31 kobiet poddanych operacji TVT i 90% dla grupy chorych operowanych z dostępu przez otwory zasłonione [10]. Podobne dane podaje Neuman, który porównał efektywność kliniczną techniki TVT i TVT-O w grupie 150 pacjentek (po 75 w każdej grupie) z udokumentowanym WNM. Odsetek całkowitych wyleczeń wynoszący powyżej 90% nie różnił się w obu analizowanych grupach [11]. Obydwaj autorzy zwracają uwagę na dużą redukcje powikłań śród- i pooperacyjnych w metodzie TVT-O oraz krótszy czas operacji. O ile odsetek wyleczeń w przypadku czystej postaci wysiłkowego nietrzymania moczu dla metody TVT po 5-letnim okresie obserwacji ustalono na poziomie 84,5%, tak dla metody TVT-O, pomimo podobnego wyniku, czas obserwacji jest znacznie krótszy i wynosi średnio ok. 24 mies. W opinii autorów zajmujących się problematyką uroginekologii, technika TVT-O pozwala na utrzymanie wysokiej skuteczności leczniczej metody TVT, przy znacznej redukcji powikłań śród- i pooperacyjnych [12, 13].

Wnioski
1. Najniższy odsetek epizodów nietrzymania moczu stwierdzono po operacjach TVT i TVT-O.
2. Najmniej skuteczna w subiektywnej ocenie pacjentek okazała się operacja Burcha.
3. Najwyżej swój komfort życia po leczeniu oceniły pacjentki z grup operowanych metodami TVT i TVT-O, a najmniej zadowolonych z wyniku operacji było wśród kobiet po kolposuspensji sposobem Burcha.

Piśmiennictwo
1. Bidmead J, Cardozo L. Genuine stress incontinence: colpocystourethropexy versus sling procedures. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12: 421-6.
2. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003; 44: 724-30.
3. Koelbl H, Halaska M, Ostermann S, et al. Burch colposuspension and TVT – perioperative results of a prospective randomized trial in patients with genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 2003; 22: 327.
4. Kjolhede P. Long-term efficacy of Burch colposuspension: a 14-year follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 767-72.
5. Kinn AC. Burch colposuspension for stress urinary incontinence, 5-year results in 153 women. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 449-55.
6. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, et al. Tension – free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: 3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Reprod Biol 2002; 10; 105: 49-58.
7. de Leval J, Waltregny D. New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-Obturator: new developments and results. Surg Technol Int 2005; 14: 212-21.
8. Chene G, Amblard J, Tardieu AS, et al. Long-term results of tension – free vaginal tape (TVT) for the treatment of female urinary stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 4 (w druku).
9. Menahem N. TVT – Obturator: Short – term data on an operative procedure for the cure of female stress urinary incontinence performed on 300 patients. Eur Urol 2006; 18 (w druku).
10. de Tayrac R, Deffieux X, Droupy S, et al. A prospective randomized trial comparing tension – free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 339.
11. Neuman M. TVT and TVT – Obturator: Comparison of two operative procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 16 (w druku).
12. Debodinance P. Trans – obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary incontinence: Outside – in (Monarc) versus inside – out (TVT-O). Are both ways safe? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006; 35: 571-7.
13. Rechberger T. Skuteczność taśm w leczeniu wysiłkowego NTM. Kwartalnik NTM 2006; 3: 8.