The diagnostics and treatment of the rare laryngeal paraganglioma – a case report

Wstęp

Przyzwojaki krtani (laryngeal paraganglioma) to rzadko spotykane guzy należące do niezłośliwych nowotworów neuroendokrynnych krtani. Wywodzą się z komórek grzebienia nerwowego przywspółczulnego układu nerwowego [1]. Przyzwojaki w tej lokalizacji występują niezwykle rzadko. Około 90% przypadków tych guzów jest umiejscowionych w nadgłośniowym piętrze krtani, a pozostałe w głośni i okolicy podgłośniowej krtani [2, 3]. Przyzwojaki krtani pojawiają się u osób w przedziale wiekowym 40–60 lat [4]. W przeciwieństwie do innych nowotworów neuroendokrynnych krtani przyzwojaki częściej rozpoznaje się u kobiet (K : M – 3 : 1). Postaci złośliwe przyzwojaków stanowią poniżej 2% przypadków [1, 3, 5].

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 51, został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z powodu duszności. U pacjenta miesiąc przed przyjęciem stwierdzono guz krtani po stronie lewej i wykonano tomografię komputerową szyi z kontrastem. Badanie potwierdziło obecność wzmacniającej się zmiany guzowatej w obrębie krtani o wymiarach 39 × 28 × 35 mm, na poziomie kości gnykowej prawie całkowicie zwężającej szparę głośni, bez destrukcji chrząstek krtani. W badaniu laryngologicznym przy przyjęciu stwierdzono duży guz w okolicy lewego przedsionka krtani przysłaniający prawie całkowicie szparę głośni, obejmujący fałd nalewkowo-nagłośniowy, pokryty gładką błoną śluzową, lekko przekrwioną (ryc. 1).
W wywiadzie odnotowano niekontrolowaną niedoczynność tarczycy na tle immunologicznym, otyłość oraz nikotynizm.
Ze względu na nasilającą się duszność w trybie pilnym wykonano zabieg tracheotomii dolnej oraz mikrolaryngoskopię wg Kleinsassera. Stwierdzono guz pokryty gładką błoną śluzową, silnie krwawiący podczas pobierania wycinków. W badaniu mikroskopowym wykazano fragmenty błony śluzowej pokryte pogrubiałym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z ogniskową obecnością parakeratozy oraz niewielkiego stopnia przewlekły proces zapalny w podścielisku. Nie stwierdzono utkania nowotworowego. Badanie metodą rezonansu magnetycznego szyi wykonane w trakcie hospitalizacji potwierdziło obecność dużego guza w obrębie gardła dolnego, który zdaje się wyrastać z bocznej lewej ściany przedsionka krtani. Guz o nieregularnych zarysach i wymiarach ok. 4,7 × 3,5 × 3,5 cm wykazywał intensywne wzmocnienie po dożylnym podaniu kontrastu i nie naciekał struktur przylegających (ryc. 2, 3).
Miesiąc później chory został ponownie przyjęty na oddział w celu powtórnego pobrania wycinków i ponownej weryfikacji histopatologicznej. Wynik badania mikroskopowego ponownie był niejednoznaczny – zmiana może odpowiadać wysoko dojrzałemu (łagodnemu) guzowi pochodzenia mezenchymalnego.
Z powodu niepewnego charakteru guza pacjent po raz trzeci został przyjęty do Kliniki po upływie miesiąca od ostatniego pobytu. Podjęto decyzję o śródoperacyjnej ocenie makroskopowej oraz mikroskopowej guza i zakwalifikowano pacjenta do zabiegu chirurgicznego. Guz usunięto z dostępu zewnętrznego przez faryngotomię boczną po stronie lewej. W trakcie operacji pobrano okoliczne węzły chłonne oraz fragment guza do badania śródoperacyjnego, w którym stwierdzono nowotwór mezenchymalny bogatokomórkowy z cechami atypii bez zaznaczonej aktywności mitotycznej oraz fragmenty utkania węzła chłonnego o lekko zaburzonej architektonice. Po uzyskaniu wstępnej oceny histopatologicznej usunięto guz krtani i gardła dolnego po stronie lewej. W badaniu histopatologicznym oraz immunohistochemicznym materiału pobranego w trakcie zabiegu ustalono ostateczne rozpoznanie przyzwojaka. W 13. dobie po zabiegu pacjenta dekaniulowano z pozytywnym efektem. Uzyskano pełną drożność dróg oddechowych z zachowaną ruchomością fałdów głosowych. Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym z zaleceniem kontroli w poradni laryngologicznej oraz wskazaniem do wykonania rezonasu magnetycznego klatki piersiowej i jamy brzusznej w celu oceny obecności ewentualnych dodatkowych ognisk przyzwojaka.
Kontrola po upływie miesiąca od zabiegu wykazała znakomitą drożność dróg oddechowych, prawidłowo ruchome fałdy głosowe oraz brak wznowy miejscowej. Pacjent nie zgłaszał zaburzeń połykania i duszności.

Omówienie

Przyzwojaki (paragangliomas) to rzadko występujące łagodne guzy należące do grupy nowotworów neuroendokrynnych. Wywodzą się z pozanadnerczowej tkanki przyzwojowej tworzącej skupiska występujące w przebiegu nerwów czaszkowych oraz wzdłuż aorty w postaci ciałek przyzwojowych autonomicznego układu nerwowego [5]. Najczęściej pojawiają się w okolicy kłębka szyjnego, opuszki górnej żyły szyjnej wewnętrznej, jamy bębenkowej oraz na przebiegu IX i X nerwu czaszkowego. Niezwykle rzadko umiejscawiają się w takich strukturach, jak oczodół, tarczyca czy krtań. Są guzami bogato unaczynionymi. Stanowią 0,03% wszystkich nowotworów i 0,6% nowotworów głowy i szyi [2, 6].
Przyzwojaki krtani są najczęściej spotykaną postacią nowotworów neuroendokrynnych w tej lokalizacji [7]. Inne, rzadsze postaci guzów klasyfikowanych do nowotworów neuroendokrynnych krtani obejmują guzy złośliwe: typical carcinoid, atypical carcinoid, rak neuroendokrynny drobnokomórkowy i wielkokomórkowy [7]. W piśmiennictwie opisano pojedyncze przypadki rodzinnego występowania przyzwojaków (dziedziczenie autosomalnie dominujące), jak również przypadki synchronicznego i metachronicznego występowania tych guzów w różnych lokalizacjach w obrębie głowy i szyi [6]. Postaci mnogie pojawiają się częściej w przypadkach związanych z dziedziczeniem (25–50%) [8, 9]. Dziedziczne występowanie przyzwojaków jest związane z mutacją genów SDHD, SDHB oraz SDHC, a także VHL i NF1 [3, 9].
Pierwszy opis przypadku przyzwojaka krtani został przedstawiony w 1955 r. [1, 3, 7]. Dotychczas w piśmiennictwie opisano ok. 80 przypadków [1, 7]. W krtani przyzwojaki występują na przebiegu nerwu krtaniowego górnego i nerwu krtaniowego wstecznego [1, 3]. Komórki neuroendokrynne znaleziono również w tkance nabłonkowej krtani u zwierząt i ludzi [7]. Guz ten zwykle jest widoczny jako gładki, leżący podśluzówkowo twór wpuklający się do światła krtani. Częściej rozwija się po stronie prawej krtani (stosunek 2,3 : 1) [10].
W zależności od wielkości guza oraz lokalizacji w obrębie krtani mogą występować: chrypka – jako najczęstszy objaw, dysfagia, duszność, stridor oraz uczucie ciała obcego w gardle, a także krwioplucie i otalgia [6, 10]. W przypadku przedstawionego pacjenta pierwszym objawem przy przyjęciu do Kliniki była duszność, w związku z czym ze wskazań życiowych wykonano tracheotomię. W wyniku rozrostu guza może dojść również do unieruchomienia krtani, co w badaniu klinicznym może być czynnikiem utrudniającym prawidłowe rozpoznanie.
Rozpoznanie kliniczne przyzwojaka ustala się na podstawie rezonansu magnetycznego szyi z kontrastem oraz angiografii, które umożliwiają ocenę wielkości i charakteru guza, jego unaczynienia, lokalizacji, a także przylegania bądź też naciekania struktur przyległych. Ze względu na brak histologicznego potwierdzenia przyzwojaka oraz przesłanek sugerujących takie rozpoznanie w przypadku naszego pacjenta nie wykonano angiografii.
Pod względem histologicznym paraganglioma cechuje obecność licznych komórek głównych, otoczonych mniej licznie występującymi komórkami podporowymi tworzącymi gniazda (model Zellballena). Niezwykle trudne jest morfologiczne odróżnienie guza łagodnego od złośliwego. Obecnie panuje pogląd, że niezależnie od cech histopatologicznych o złośliwym charakterze nowotworu decyduje przede wszystkim obecność przerzutów [4, 9, 11]. Diagnostyka histologiczna przyzwojaków obecnie jest poszerzona standardowo o diagnostykę immunohistochemiczną polegającą na badaniu obecności markerów neuroendokrynnych, takich jak: synaptofizyna, chromogranina, Leu-7, CD56 (NCAM), CD57 oraz białka neurofilamentów [7]. Test na obecność białka S100 jest ujemny, natomiast w przypadku zmian o charakterze złośliwym – dodatni [3]. Specyficznym markerem dla przyzwojaków jest galanina w badaniu immunohistochemicznym [3].
Leczeniem z wyboru w przypadku guzów zlokalizowanych w okolicy nadgłośniowej jest resekcja całkowita z dostępu zewnętrznego przez faryngotomię boczną [3]. Niezbędne jest wykonanie tracheotomii dla utrzymania prawidłowej drożności dróg oddechowych, a także ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia podczas zabiegu chirurgicznego. W przypadku przyzwojaków leżących w obrębie głośni, podgłośni lub w razie zmian ze stwierdzoną w tomografii komputerowej destrukcją chrząstek krtani wskazana jest laryngektomia całkowita [1]. W wybranych przypadkach przyzwojaka krtani, ze względu na niewielkie ryzyko wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych, prawidłowym postępowaniem jest laryngektomia częściowa [1, 3]. Operacje oszczędzające umożliwiają zachowanie funkcji fonacyjnej krtani oraz pozostawienie ważnych struktur naczyniowo-nerwowych.
Przed operacją w przypadku rozpoznanego wcześniej przyzwojaka należy wykonać angiografię z embolizacją guza, co znacznie ułatwia przeprowadzenie zabiegu i zmniejsza ryzyko wystąpienia masywnego krwawienia [3, 4]. Nie należy jednak zapominać o groźnych dla życia powikłaniach (niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego), jakie niesie ze sobą ta procedura, zwłaszcza w przypadkach przezskórnej embolizacji guza [3].
Rokowanie, a co za tym idzie – czystość onkologiczna zarówno po zabiegach oszczędzających krtani, jak i po całkowitej resekcji guza z dostępu zewnętrznego są bardzo dobre [3]. W dostępnym piśmiennictwie opisano przypadki resekcji guzów z dostępu przez jamę ustną (transoral resection), a także resekcje endoskopowe, jednak ze względu na bardzo duże ryzyko niekontrolowanego krwawienia śródoperacyjnego oraz większe ryzyko wznowy przyzwojaka nie są one powszechnie zalecane [11].
W przypadku naszego pacjenta ze względu na rozmiar guza, jego lokalizację, zwiększone ryzyko krwawienia i niepewny wynik histologiczny co do złośliwości zmiany podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym z dostępu przez faryngotomię boczną. Guz wyresekowano w całości, zachowując w całości szkielet krtani oraz przylegające naczynia i nerwy. Pacjenta dekaniulowano w 13. dobie po zabiegu, dzięki czemu uzyskano znakomity pasaż powietrza.
Radioterapię w przypadkach przyzwojaka krtani stosuje się w sytuacjach, gdy leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane, a także w przypadkach szczególnych – gdy guz przylega lub nacieka okolicę podstawy czaszki bądź też znajduje się wewnątrzczaszkowo oraz w postaciach mnogich [6]. Stwierdzono, że radioterapia w przypadku przyzwojaków krtani hamuje dalszy wzrost guza, nie obserwowano natomiast jego regresji [4]. Radioterapia uzupełniająca nie jest opisywana w literaturze jako możliwe postępowanie pooperacyjne.
Odsetek wznów przyzwojaka krtani wg różnych autorów wynosi odpowiednio 17% dla lokalizacji nadgłośniowej oraz 4% dla lokalizacji podgłośniowej [1, 6].
Rozpoznanie przyzwojaka krtani, pomimo wysoko zaawansowanej diagnostyki obrazowej (MRI, TK), jest niezwykle trudne, ponieważ większość objawów sugeruje najczęściej spotykany w tej okolicy guz, czyli raka płaskonabłonkowego. Wnikliwy wywiad oraz ewentualne występowanie przyzwojaków w rodzinie pozwalają naprowadzić na właściwe rozpoznanie.

Piśmiennictwo

1. Smolarz JR, Hanna EY, Williams MD, Kupferman ME. Paraganglioma of the endolarynx: a rare tumor in an uncommon location. Head Neck Oncology 2010; 2: 2.
2. Del Gaudio JM, Muller S. Diagnosis and treatment of supraglottic laryngeal paraganglioma: report of a case. Head Neck 2004; 26: 94-8.
3. Naik SM, Shenoy AM, Chavan P, et al. lateral pharygotomy. Indian J Otolaryngol Nead Neck Surg 2013; 65 (Suppl 1): 95-104.
4. Buiret G, Merrot OR, Le Breton F, et al. Paragangliomelaryngé supra-glottique [Supraglottic laryngeal paraganglioma]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2010; 127: 143-5.
5. Lee JH, Barich F, Karnell LH, et al.; American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. National Cancer Data Base report on malignant paragangliomas of the head and neck. Cancer 2002; 94: 730-7.
6. Sharifkashany S, Yazdani N, Ghazavi H, Tajdini A. Laryngeal paraganglioma: a case report. Iran J Radiol 2014; 11: e21011.
7. Lewis JS, Ferlito A, Gnepp DR, et al. Terminology and classification of neuroendocrine neoplasms of the larynx. Laryngoscope 2011; 121: 1187-93.
8. Szyfter W, Kawczyński M. Rzadki przypadek wystąpienia trzech rodzajów przyzwojaka u jednej pacjentki. Otolaryngol Pol 2005; 59: 115-8.
10. Markowski J i wsp. Odległa analiza kliniczna chorych operowanych z powodu przyzwojaków niechromochłonnych. Otorynolaryngologia 2012; 11: 71-8.
11. Kopeć T, Szyfter W. Guzy naczyniowe, neurogenne i neuroendokrynne. W: Nowotwory w otolaryngologii. Termedia, Poznań 2012.
12. Brown SM, Myssiorek D. Lateral thyrotomy for excision of laryngeal paragangliomas. Laryngoscope 2006; 116: 157-9.

Adres do korespondencji:

lek. med. Anna Maria Piasecka
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
e-mail: spiser@o2.pl