The effect of physiotherapy on the condition of cancer patients receiving palliative care

WSTĘP

Zwiększająca się zachorowalność na nowotwory złośliwe to problem medyczny, ekonomiczny i społeczny. Dzięki postępowi, jaki dokonuje się w medycynie, który umożliwia przedłużenie życia i oddalenie momentu śmierci, obserwujemy rosnącą liczbę osób żyjących z rozpoznaną chorobą nowotworową. Cierpienie i obniżenie jakości życia pacjentów stwarza ciągłą potrzebę rozwoju opieki paliatywno-hospicyjnej [1].
Choroba nowotworowa i jej leczenie wywołują charakterystyczny zespół chronicznego zmęczenia (cancer related fatigue – CRF), który występuje u 60–90% chorych. Subiektywne poczucie osłabienia i wyczerpania u pacjentów onkologicznych jest nieproporcjonalne do wykonywanej aktywności, nie ustępuje po odpoczynku i uniemożliwia normalne funkcjonowanie [2, 3]. Zmęczenie i przygnębienie towarzyszące chorobie nowotworowej powoduje apatię i pozostawanie pacjenta w łóżku. Częste pobyty w szpitalu wpływają na zmniejszenie aktywności fizycznej i wydolności pacjentów. Unieruchomienie i ograniczona aktywność bardzo szybko stają się przyczyną powikłań w postaci odleżyn, obrzęków i zapalenia płuc. Aby zapobiec rozwojowi niesprawności, konieczna jest fizjoterapia indywidualnie dopasowana do stanu klinicznego pacjenta [4].
Fizjoterapia w opiece paliatywnej to proces, którego celem jest poprawa funkcjonowania chorego i ograniczenie powikłań związanych z rozwojem choroby tak długo, jak to możliwe. Według danych z piśmiennictwa ok. 40% pacjentów objętych opieką paliatywną korzysta z tej formy terapii, która jest prowadzona w szpitalach, hospicjach czy w domu [5].
Strategie postępowania fizjoterapeutycznego wymagają określenia bliższych i dalszych celów działania. Plan usprawniania musi uwzględniać wiek, stadium choroby, dotychczasowe leczenie i ogólną wydolność pacjenta. Wybór poszczególnych zabiegów odbywa się na podstawie badania funkcjonalnego i jest zgodny z potrzebami określanymi przez pacjenta.
Intensywność fizjoterapii, czas trwania i częstotliwość ćwiczeń są uzależnione od samopoczucia chorego [6]. Na początku terapii pacjenci często się obawiają, że wzrosną objawy zmęczenia i dysfunkcji, dlatego konieczne jest pozytywne nastawienie i wyrobienie motywacji do ćwiczeń przez edukację chorych.
Usprawnianie pacjentów onkologicznych obejmuje przede wszystkim poprawę aktywności fizycznej przez wykonywanie różnego rodzaju ćwiczeń aerobowych. W zależności od stanu klinicznego i siły mięśniowej chorzy mają zlecane ćwiczenia prowadzone lub czynne o umiarkowanej intensywności, których celem jest utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawach, poprawa siły i aktywizacja pompy mięśniowej. U pacjentów znacznie osłabionych, gdy ruch czynny jest niemożliwy, prowadzone są ćwiczenia bierne i czynno-bierne. Zapobiegają one zmianom wynikającym z hipokinezji, utrzymują elastyczność tkanek i zmniejszają ból [7–9]. Ćwiczenia fizyczne wpływają również korzystnie na niwelowanie uczucia zmęczenia związanego z chorobą nowotworową [10].
Szczególną rolę w usprawnianiu pacjentów objętych opieką paliatywną odgrywa rehabilitacja oddechowa. Zsynchronizowanie ruchu ciała z oddechem daje możliwość dotlenienia organizmu i rozluźnienia. Oklepywanie klatki piersiowej i nauka efektywnego kaszlu umożliwia usunięcie zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych. Systematyczna gimnastyka oddechowa jest skuteczna w profilaktyce i leczeniu duszności [11].
Pionizacja to kolejny element usprawniania zalecany pacjentom przewlekle leżącym. Zapobiega ona zaburzeniom ortostatycznym i powikłaniom wynikającym z unieruchomienia. Proces pionizacji powinien być przeprowadzany stopniowo i obejmować zmianę pozycji. Przebywanie w pozycji stojącej jest niezwykle istotne dla prawidłowej pracy poszczególnych układów, umożliwia lepszą percepcję otoczenia i wpływa pozytywnie na psychikę pacjentów.
Kolejne etapy pionizacji umożliwiają wykonywanie ćwiczeń równoważnych. Uzyskanie pozycji stojącej jest kluczowe dla nauki chodzenia. Rozpoczęcie lokomocji często wiąże się z doborem odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego (balkonik czy kule). Codzienne, systematyczne ćwiczenia lokomocji wpływają na poprawę wydolności ogólnej i umożliwiają wydłużenie dystansu chodu.
Obrzęk limfatyczny jest jednym z powikłań występujących u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Powstaje w wyniku zaburzenia odpływu chłonki w układzie naczyń limfatycznych, najczęściej na skutek zajęcia lub ucisku naczyń lub węzłów chłonnych przez proces chorobowy. Często występuje również jako niepożądany objaw leczenia przeciwnowotworowego (usunięcia węzłów chłonnych czy radioterapii) [12]. Pacjenci z obrzękiem limfatycznym zgłaszają ból, nieprzyjemne rozpieranie, uczucie ciężkości, a nawet drętwienie kończyn. Terapia przeciwobrzękowa polega na zastosowaniu terapii ułożeniowej, manualnego drenażu limfatycznego, kompresjoterapii, ćwiczeń pobudzających pompę mięśniową oraz kinesiotapingu [13, 14]. Najlepsze efekty terapeutyczne uzyskiwane są dzięki kompleksowej terapii udrażniającej (complex decongestive therapy – CDT) [14, 15].
Ważnym uzupełnieniem procesu rehabilitacji pacjentów leczonych paliatywnie są ćwiczenia czynności dnia codziennego. Możliwość samodzielnego jedzenia, toalety czy ubrania się pomagają odzyskać poczucie niezależności, kontroli sytuacji i godności osobistej [6].
Wszystkie procedury stosowane w ramach fizjoterapii mają na celu utrzymanie jak najdłużej sprawności i samodzielności pacjentów w ostatnim okresie życia, jednak postępy w terapii są zwykle nieznaczne ze względu na ciężki i pogarszający się stan chorych.
Celem pracy była ocena wpływu fizjoterapii na stan psychofizyczny pacjentów z chorobą nowotworową objętych opieką paliatywną.

MATERIAŁ I METODY

W badaniach uczestniczyło 72 pacjentów (35 kobiet, 37 mężczyzn) w wieku od 40 do 88 lat – średnia wieku 63,7 ± 12,3 roku, mediana (interquartile range – IQR): 62 (55–73) lata – z chorobą nowotworową przebywających na Oddziale Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. Średni czas trwania choroby wynosił 3,6 ± 4,4 roku; mediana (IQR): 2 (1–5) lata. Najkrótszy czas to 2,5 miesiąca, a najdłuższy 22 lata.
Ponad połowa pacjentów (55,6%) miała masę ciała w normie, u 26,4% stwierdzono niedowagę, a u 18,1% nadwagę lub otyłość.
Średni czas trwania hospitalizacji wynosił ok. 5 tygodni. Kryteria wyłączenia stanowiły stan agonalny i brak zgody pacjenta.
Na przeprowadzenie badań uzyskano Zgodę Komisji Bioetyki nr RNN/86/15/KE z dnia 21.04.2015 r.
W celu oceny wyników pacjenci zostali zbadani zgodnie z ustalonym protokołem badań przed fizjoterapią i po fizjoterapii. Wszelkie postępy pacjentów były odnotowywane w trakcie terapii. Badanie obejmowało ocenę stopnia pionizacji, lokomocję, samoobsługę, ból, duszność, lęk i przygnębienie oraz zadowolenie z terapii.
Fizjoterapia była prowadzona w ramach standardowych działań Oddziału Medycyny Paliatywnej.
W zależności od stanu klinicznego i siły mięśniowej pacjenci wykonywali ćwiczenia prowadzone i czynne. W przypadku pacjentów znacznie osłabionych stosowano ćwiczenia bierne. Każda z wymienionych aktywności była poprzedzona ćwiczeniami oddechowymi. Pacjenci byli stopniowo pionizowani. Na poszczególnych etapach pionizacji prowadzono ćwiczenia równoważne. Pacjenci, którzy mogli przyjąć pozycję stojącą, rozpoczynali reedukację chodu. W miarę potrzeb prowadzono ćwiczenia czynności samoobsługi.

Analiza statystyczna

Do obliczeń wykorzystano pakiet statystyczny STATISTICA PL 10. Dla zmiennych jakościowych podano liczbę obserwacji z danym wariantem cechy (N) oraz odpowiadający jej procent (%). Zmienne mierzone na skali przedziałowej opisano, podając średnią i odchylenie standardowe (standard deviation – SD) oraz medianę (Me) i zakres międzykwartylowy (IQR). Dla zmiennych mierzonych na skali porządkowej podano medianę i zakres międzykwartylowy oraz minimum i maksimum.
Do porównania stanu pacjentów przed rehabilitacją i po rehabilitacji wykorzystano nieparametryczny test kolejności par Wilcoxona (dla zmiennych porządkowych) oraz test McNemara-Bowkera z poprawką na ciągłość (dla zmiennych jakościowych). Za istotne statystycznie uznano wyniki przy p < 0,05.

WYNIKI

W tabeli 1. przedstawiono szczegółowe dane dotyczące częstości występowania poszczególnych chorób nowotworowych wśród ogółu badanych oraz według płci.
U większości pacjentów, bez względu na płeć, rozpoznano chorobę nowotworową układu pokarmowego. Wśród kobiet drugim najczęściej spotykanym rodzajem nowotworu był nowotwór piersi (niecałe 26%), a wśród mężczyzn – nowotwór układu moczowego (ok. 32% przypadków).
Ponad połowa pacjentów (52,8%) przeszła leczenie chirurgiczne; 72,2% zostało poddanych chemioterapii, a 31,9% – radioterapii.
Ponad połowa pacjentów (65,3%) była unieruchomiona. Średni czas unieruchomienia w tej grupie był równy 1,7 ± 1,3 miesiąca; u połowy unieruchomionych pacjentów czas ten nie przekraczał 1,2 miesiąca (IQR: 0,5–3 miesiące).
Charakterystykę pacjentów ze względu na stopień pionizacji przed fizjoterapią i po fizjoterapii przedstawiono w tabeli 2.
Oceniając stopień pionizacji przed fizjoterapią, jedynie u 34,7% pacjentów stwierdzono pionową pozycję ciała. Po terapii odsetek ten wzrósł do 55,6% (test McNemara-Bowkera: χ2 = 25,32; df = 10; p = 0,0048).
Ocenę lokomocji przed fizjoterapią i po fizjoterapii przedstawiono w tabeli 3. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic przed fizjoterapią i po fizjoterapii (test McNemara-Bowkera: χ2 = 8,84; df = 6; p = 0,1826), można jednak zauważyć, że odsetek pacjentów niechodzących zmniejszył się po terapii o prawie 10 pp.
Charakterystykę pacjentów ze względu na zdolność samoobsługi przed fizjoterapią i po fizjoterapii zaprezentowano w tabeli 4.
Brakuje istotnych statystycznie różnic w ocenie zdolności do samoobsługi przed fizjoterapią i po fizjoterapii (test McNemara-Bowkera: χ2 = 8,67; df = 6; p = 0,1932). Odsetek pacjentów samodzielnych zwiększył się nieznacznie po terapii (z 27,8% do 33,3%).
Oceniając nasilenie duszności według skali NRS, zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie duszności po fizjoterapii: mediana (IQR) odpowiednio: 3 (0–6) przed terapią vs 2 (0–5) po terapii, test kolejności par Wilcoxona: Z = 1,99, p = 0,0469 (por. ryc. 1.).
Charakterystykę pacjentów ze względu na ocenę poczucia lęku i przygnębienia przed fizjoterapią i po fizjoterapii przedstawiono w tabeli 5. Stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie poczucia lęku i przygnębienia po fizjoterapii (test McNemara-Bowkera: χ2 = 19,42; df = 3; p = 0,0002). W zauważalny sposób zwiększył się odsetek pacjentów bez lęku (13,9% przed terapią vs 30,6% po terapii).

OMÓWIENIE

Fizjoterapia to jeden z elementów opieki paliatywno-hospicyjnej. Wykorzystywanie ruchu jako czynnika leczniczego jest wskazane we wszystkich stadiach choroby nowotworowej. Zgodnie z Polskim Modelem Rehabilitacji zaakceptowanym i zalecanym przez WHO terapia powinna być procesem wcześnie zapoczątkowanym (w momencie ustalenia rozpoznania) i ciągłym [16].
W piśmiennictwie można znaleźć coraz więcej doniesień naukowych oceniających skuteczność poszczególnych procedur fizjoterapeutycznych w leczeniu pacjentów w różnym stadium choroby nowotworowej [17–20]. Ocenie poddawana jest najczęściej jakość życia pacjentów i nasilenie takich objawów, jak: zmęczenie, ból, duszność, lęk i depresja.
Literatura tematyczna pokazuje dużą różnorodność pod względem zalecanych form aktywności fizycznej i jej częstotliwości. Opisywane jest stosowanie jogi [21], ćwiczeń aerobowych [22], ćwiczeń siłowych [23] czy gimnastyki grupowej [24]. Wpływ kompleksowej terapii (ćwiczeń siłowych, masażu, technik relaksacyjnych i kształtujących świadomość ciała) na stan pacjentów będących w trakcie chemioterapii ocenili m.in. Adamsen i wsp. [23]. Uzyskali oni poprawę siły mięśni, sprawności fizycznej, poziomu aktywności oraz redukcję uczucia zmęczenia i bólu, co potwierdza skuteczność kinezyterapii w leczeniu działań niepożądanych związanych z leczeniem onkologicznym.
Wyniki badań własnych potwierdzają, że przeprowadzona fizjoterapia wpłynęła na poprawę aktywności fizycznej i sprawności chorych. Oceniając możliwość pionizacji, zaobserwowano, że zwiększyła się liczba osób, które były w stanie przyjąć pionową pozycję ciała.
Analizując lokomocję, stwierdzono wzrost liczby pacjentów, u których rozpoczęto reedukację chodu, jednak nie była to różnica istotna statystycznie. Pacjenci chodzili z pomocą zaopatrzenia ortopedycznego i asekuracją terapeuty.
W wyniku systematycznego treningu zwiększył się dystans chodu i ogólna tolerancja wysiłku związanego z przemieszczaniem się. Dzięki przywróconej lokomocji pacjenci odzyskali możliwość samodzielnego skorzystania z toalety czy wyjścia z pokoju, w którym przebywali całą dobę.
Zaobserwowano nieznaczną poprawę w zakresie możliwości samoobsługi. Wpłynęło to na zwiększenie samodzielności i podniesienie jakości życia pacjentów. Podobne korzystne wyniki dotyczące ogólnej sprawności, wydolności fizycznej i samoobsługi uzyskali Kwolek i wsp. w badaniach prowadzonych na grupie pacjentów z chorobą nowotworową z przerzutami do kości [25].
Zmiana nasilenia bólu i duszności jest jednym z głównych kryteriów poprawy komfortu z punktu widzenia pacjenta. Hately i wsp. potwierdzili skuteczność rehabilitacji oddechowej w leczeniu duszności towarzyszącej chorobie nowotworowej [26]. W analizowanym materiale widoczne jest istotne statystycznie obniżenie nasilenia duszności.
Ocena wpływu fizjoterapii na dolegliwości bólowe w badanej grupie pacjentów nie była możliwa z powodu modyfikacji leczenia farmakologicznego podczas hospitalizacji.
Przewlekłe zmęczenie i ograniczenie aktywności związane z chorobą wpływają na obniżenie nastroju, pojawienie się uczucia lęku, a nawet depresji. W badanej grupie przed terapią ok. 87% pacjentów odczuwało lęk i przygnębienie o różnym nasileniu. W literaturze naukowej powszechnie opisywany jest korzystny wpływ aktywności ruchowej na psychikę zarówno osób zdrowych, jak i chorych [27]. Skupienie uwagi ciężko chorych pacjentów na wykonywanym zadaniu w danej chwili odciąga ich myśli od śmierci. Systematyczne ćwiczenia, które stopniowo zwiększają możliwości ruchowe pacjenta, dają mu nadzieję na lepsze funkcjonowanie. Nawet niewielka poprawa sprawności i samodzielności ma istotny wpływ na nastrój. Postęp w terapii stymuluje motywację i chęć do kontynuowania ćwiczeń. Niewątpliwy wpływ na psychikę pacjentów ma również dobry kontakt z fizjoterapeutą i wytworzenie bliskiej relacji. W analizowanym materiale stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie lęku i przygnębienia.
Zdecydowana większość pacjentów w przedstawionym materiale wyrażała zadowolenie z terapii (69,4% vs 9,7% niezadowolonych). W artykule Montagnini i wsp. wskazano ponad 50-procentowe zadowolenie badanych z prowadzonej rehabilitacji [5].
Przeprowadzona analiza statystyczna zebranych wyników i przegląd piśmiennictwa potwierdzają skuteczność fizjoterapii u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową objętych opieką paliatywną, co powinno skłaniać do stworzenia standardów treningu dla tej grupy pacjentów.

WNIOSKI

1. Fizjoterapia pacjentów z chorobą nowotworową zapewnia zwiększenie sprawności funkcjonalnej, poprawę lokomocji i utrzymanie aktywności fizycznej na optymalnym poziomie.
2. Systematyczne ćwiczenia i pionizacja wpływają na obniżenie poziomu duszności.
3. Fizjoterapia ma istotny wpływ na poprawę stanu psychofizycznego pacjentów z chorobą nowotworową.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO

1. Łuczak J, Kotlińska-Lemieszek A. Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna. Nowiny Lekarskie 2011; 1: 3-15.
2. Dunn A, Carter J, Carter H. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1132-1139.
3. Buss T, Kruk A, Wiśniewski P i wsp. Cancer related fatigue – zmęczenie czy osłabienie? Opinie polskich pacjentów z chorobą nowotworową – badanie wstępne. Medycyna Paliatywna 2012; 3: 175-180.
4. Ballyuzek MF, Stepanov BP, Ionova AK i wsp. Therapeutic rehabilitation of cancer patients. Why and what for? Onco Review 2015; 5: 27-32.
5. Montagnini M, Lodhi M, Born W. The utilization of physical therapy in palliative care unit. J Palliat Med 2003; 1: 11-17.
6. Pyszora A, Graczyk M. Rehabilitacja w opiece paliatywnej. Polska Medycyna Paliatywna 2006; 5: 82-86.
7. Stricker CT, Drake D, Hoyer KA i wsp. Evidence-based practice for fatigue management in adults with cancer: exercise as an intervention. Oncol Nurs Forum 2004; 5: 963-974.
8. Porock D, Kristjanson LJ, Tinnelly K i wsp. An exercise intervention for advanced cancer patients experiencing fatigue: a pilot study. J Palliat Care 2000; 3: 30-36.
9. Grzybek M, Krajnik M, Mularczyk A. Rehabilitacja ruchowa w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Opis przypadku. Polska Medycyna Paliatywna 2005; 4: 21-23.
10. Buss T, Modlińska A, Chełmińska M i wsp. Zmęczenie w chorobie nowotworowej. I. Częstość występowania i próba zdefiniowania problemu. Pol Merk Lek 2004; 91: 70-72.
11. Jastrzębski D, Ziora D, Hydzik G i wsp. Rehabilitacja oddechowa chorych na raka płuca. Pneumonol Alergol Pol 2012; 80: 546-554.
12. Grądalski T, Ochałek K. Podstawy patofizjologii i postępowania w obrzęku limfatycznym w chorobie nowotworowej. Nowa Medycyna 2001; 97: 55-58.
13. Lipińska A, Śliwiński Z, Kiebzak W i wsp. Wpływ aplikacji kinesiotapingu na obrzęk limfatyczny kończyny górnej u kobiet po mastektomii. Fizjoterapia Polska 2007; 7: 258-269.
14. Pyszora A. Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4: 23-29.
15. Finnane A, Janda M, Hayes SC. Review of the evidence of lymphedema treatment effect. Am J Phys Med Rehabil 2015; 94: 483-498.
16. Lubecki M. Polski model rehabilitacji zaakceptowany i zalecany przez WHO. Hygeia Public Health 2011; 46: 506-515.
17. Albrecht TA, Taylor AG. Physical activity in patients with advanced-stage cancer: a systematic review of the literature. Clin J Oncol Nurs 2012; 16: 293-300.
18. Beaton R, Pagdin-Friesen W, Robertson C i wsp. Effects of Exercise Intervention on Persons with Metastatic Cancer: A Systematic Review. Physiother Can 2009; 61: 141-153.
19. Lowe SS, Tan M, Faily J i wsp. Physical activity in advanced cancer patients: a systematic review protocol. Syst Rev 2016; 5: 43.
20. Lowe SS, Watanabe SM, Baracos VE i wsp. Associations between physical activity and quality of life in cancer patients receiving palliative care: a pilot survey. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 785-795.
21. Carson JW, Carson KM, Porter LS i wsp. Yoga for women with metastatic breast cancer: results from a pilot study. J Pain Symptom Manage 2007; 33: 331-341.
22. Crevenna R, Schmidinger M, Keilani M i wsp. Aerobic exercise for a patient suffering from metastatic bone disease. Support Care Cancer 2003; 11: 120-122.
23. Adamsen L, Quist M, Midtgaard J i wsp. The effect of a multidimensional exercise intervention on physical capacity, wellbeing and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer 2005; 14: 116-127.
24. Paltiel H, Solvoll E, Loge JH i wsp. “The healthy me appears”: palliative cancer patients’ experiences of participation in a physical group exercise program. Palliat Support Care 2009; 7: 459-467.
25. Kwolek A, Majka-Sibiga M, Szydełko M. Rehabilitacja pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości – opis przypadków. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2006; 4: 286-291.
26. Hately J, Laurence V, Scott A i wsp. Breathlessness clinics within palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Palliat Med 2003; 17: 410-417.
27. Wójcik B, Górski J. Aktywność fizyczna w profilaktyce i leczeniu choroby nowotworowej. Medycyna Praktyczna – Onkologia 2014; 1: 59-64.