The importance of proper cleaning of the wound and the skin around the wound in a patient after foot injury – a case report

Wstęp

Pomimo coraz większej wiedzy opartej na faktach oraz dostępności licznych specjalistycznych produktów do leczenia ran, w tym trudno gojących się, proces ich terapii jest ciągłym wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Częstość występowania ran trudno gojących się stale wzrasta, co wiąże się m.in. z postępującym procesem starzenia się społeczeństwa oraz częstością występowania chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, miażdżyca naczyń obwodowych czy otyłość [1]. Równie istotnym czynnikiem jest rosnąca oporność drobnoustrojów występujących w ranach na antybiotyki, która uniemożliwia celowane działanie bakteriobójcze [1, 2]. Proces terapeutyczny, w tym skuteczne postępowanie z zakażeniem, utrudnia również stosowanie preparatów niezalecanych przez międzynarodowe zespoły oraz Polskie Towarzystwo Leczenia Ran (PTLR), takich jak mleczan etakrydyny, kwas borny, woda utleniona, maści z antybiotykami, a także przekonanie o skuteczności „wietrzenia rany” [1].
Zakażenie rany utrudnia proces gojenia, prowadzi do powikłań układowych, a nawet amputacji. Uważa się, że 60–80% owrzodzeń pokrytych jest biofilmem bakteryjnym, z czego w ok. 6% ran ostrych odnotowuje się złożoną populację drobnoustrojów [2]. Biofilm jest złożoną, wielogatunkową strukturą drobnoustrojów otoczoną macierzą wytworzoną z substancji organicznych i nieorganicznych. Wraz z procesem dojrzewania biofilmu uwalniane są z jego struktury pojedyncze komórki lub nawet całe fragmenty, które zasiedlają inne przestrzenie łożyska rany. Chronione przez macierz drobnoustroje są niewrażliwe na działanie układu immunologicznego i na stosowane antybiotyki. Należy zaznaczyć, że biofilm jest rezerwuarem maszynerii związanej z nabywaniem oporności [2, 3]. Zagrożeniem jest również biofilm obecny na skórze wokół rany. Dlatego niezwykle ważne jest kompleksowe leczenie miejscowe obejmujące stosowanie specjalistycznych opatrunków i preparatów o działaniu antyseptycznym [1, 2] oraz higiena całego ciała, głównie skóry wokół rany [4].
Proces terapeutyczny rany ostrej, szczególnie powikłanej, należy zaplanować zgodnie ze strategią TIME [1]. Istotna jest również higiena całego ciała oraz cztery proste kroki strategii higieny rany, które wspierają proces eradykacji drobnoustrojów z łożyska rany i skóry wokół rany, szczególnie w postaci biofilmu [4]. Podstawowe znaczenie ma również edukacja chorego i jego rodziny, będąca warunkiem prawidłowej terapii rany w domu pacjenta [1].

Opis przypadku

Pacjent w wieku 56 lat, bez chorób współistniejących, bez otyłości, aktywny zawodowo, doznał urazu stopy. Wizyta domowa została poprzedzona telekonsultacją z przesłaniem przez pacjenta zdjęcia za pomocą telefonu. Z wywiadu wynikało, że do urazu doszło 6 tygodni wcześniej podczas koszenia trawy. Rany na stopie umiejscowione były na paluchu oraz na podeszwie na wysokości głowy kości palucha. Obydwie rany bezpośrednio po urazie zostały zaopatrzone chirurgicznie na szpitalnym oddziale ratunkowym. Na otrzymanym zdjęciu widoczne były czarne tkanki nekrotyczne, rozejście szwów, obrzęk i stan zapalny, co wzbudziło podejrzenie infekcji (ryc. 1).
Opis rany w momencie pierwszej wizyty domowej (ryc. 2):
• paluch: rana na dużym palcu 2 × 3 cm, wypełniona włóknikiem i rozpływną tkanką nekrotyczną, wysięk średni, paluch tkliwy, ciepły, z obrzękiem, z przeczulicą związaną z uciskiem na podłoże;
• podeszwa: rana na podeszwie na głowie kości palucha, widoczne ślady szycia – rana uległa rozejściu. Stwierdzono cechy infekcji, obrzęk i tkliwość tkanek wokół. Wysięk średni z komponentem ropnym. Łożysko rany (rozejście na szwie) pokryte tkanką martwiczą czarną oraz martwicą rozpływną. Rana z ubytkiem tkankowym na ok. 1,5 cm o wymiarach 4,5 × 5 cm. Bez tuneli, przetok, kieszeni.
Po przeprowadzeniu wywiadu i badania fizykalnego kończyny podjęto opracowywanie rany w warunkach domowych zgodnie ze strategią TIME oraz higieny rany [1, 4]. Po wcześniejszym przygotowaniu miejsca pracy umyto kończynę, w tym stopę i przestrzenie międzypalcowe, rękawicami Octenisan® z oktenidyną. Do mycia goleni użyto emulsji Octenisan® zmniejszającej napięcie skóry. W trakcie higieny skóry goleni i stopy na ranach znajdował się przymoczek sterylnego roztworu z oktenidyną i surfaktantem w postaci etyloheksylogliceryny. Po ok. 4–5 minutach (w tym czasie umyto skórę kończyny) zdjęto przymoczki i przystąpiono do oczyszczania znajdującego się w ranie zmiękczonego włóknika pokrytego biofilmem oraz tkanek nekrotycznych. Łożysko rany czyszczono produktem Schulke Wound Pad® nasączonym Octenilinem® – płynem z surfaktantem. W celu oczyszczenia z tkanek martwiczych zastosowano skalpel oraz czerwony Schulke Wound Pad® (osobny dla rany na paluchu i osobny dla rany na podeszwie) (ryc. 3A). Dolegliwości bólowe i przeczulica wraz z tkliwością stopy zadecydowały o stosowaniu również białego Schulke Wound Pada® o łagodniejszej i delikatniejszej strukturze gąbki. W trakcie czyszczenia płukano ranę płynem Octenilin®. Po opracowaniu uwidoczniono łożysko rany z ziarniną i brzegi rany (ryc. 3B).
Ze względu na widoczne cechy infekcji po oczyszczeniu rany dokonano jej antyseptyki z wykorzystaniem leku z oktenidyną w sprayu Octenisept®. Nadmiar wysuszono suchym sterylnym gazikiem. Łożysko rany (wcześniej sprawdzone pod względem ewentualnych przetok i tuneli) wypełniono żelem Octenilin® oraz opatrunkiem hydrowłóknistym Aquacel® Ag+ Extra™, zawierającym dodatkowe substancje zaburzające strukturę biofilmu. Następnie pokryto je opatrunkiem wtórnym, piankowym Aqua­cel® Foam w wersji przylepnej. Zgodnie z wytycznymi oraz schematem higieny rany zadbano o kondycję skóry goleni i stopy – zastosowano krem naprawczy z oktenidyną Octenisept® krem z pantenolem i bisabololem. Zalecono pacjentowi codzienne natłuszczanie skóry goleni, stopy i przestrzeni międzypalcowych oraz niechodzenie.
W pierwszym tygodniu opatrunek był zmieniany podczas wizyt domowych co drugi dzień (ryc. 4A, B). Zaobserwowano intensyfikację autooczyszczania rany. Rana zaczęła wydzielać więcej wysięku. Opatrunek Aquacel® Ag+ Extra™ wchłonął wysięk, zżelował i wypełnił łożysko rany. Połączenie opatrunku Aquacel® Ag+ Extra™ z chłonnym opatrunkiem piankowym Aquacel® Foam umożliwiło efektywną kontrolę wysięku w ranie oraz zabezpieczenie skóry wokół rany przed maceracją. Na trzeciej wizycie (6. dzień) zauważono zmniejszenie obrzęku zarówno na paluchu, jak i śródstopiu (ryc. 4A, B). Dolegliwości bólowe uległy zmniejszeniu.
Przy każdej zmianie opatrunku myto skórę wokół rany za pomocą rękawic z oktenidyną i emulsji Octenisan®. Na czas mycia skóry wokół rany aplikowano przymoczek z gazy nasączonej płynem Octenilin® z surfaktantem. Po zdjęciu przymoczka oczyszczano ranę mechaniczne z wykorzystaniem niebieskich Schulke Wound Padów® oraz skalpela. Każdorazowo po wypłukaniu łożyska rany stosowano antyseptyk w postaci Octeniseptu®, którego nadmiar odsączano jałowym gazikiem. Do czasu ustąpienia infekcji opatrunek zmieniano co 3. dzień, stosując Aquacel® Ag+ Extra™ oraz chłonny, piankowy opatrunek wtórny Aquacel® Foam w wersji przylepnej.
Po 12 dniach terapii cechy infekcji ustąpiły. Rana na paluchu spłyciła się i wypełniła ziarniną. Ustąpił obrzęk i zaczerwienienie tkanek. Rana na podeszwie wypełniła się ziarniną. Brzegi rany się wygładziły (ryc. 5). Stan skóry wokół rany i na goleni się poprawił. Dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszyły, co umożliwiło pacjentowi swobodne opieranie stopy na fotelu oraz codzienne czynności, takie jak chodzenie do toalety (nadal zalecano siedzący tryb). Pacjent kontynuował mycie ciała emulsją Octenisan® w celu zmniejszenia ryzyka ponownej kolonizacji rany ze skóry wokół. Rana za każdym razem była oczyszczana z wykorzystaniem już tylko płynu Octenilin®. Po 12 dniach rozmiar rany na paluchu zmniejszył się do 1–2 cm z wyraźnym spłyceniem łożyska. Rana na podeszwie zmniejszyła się do 3 × 3 cm i spłyciła do ok. 0,5 cm.
Po ustąpieniu cech infekcji monitorowano stan pacjenta przez telefon (przy każdej zmianie opatrunku pacjent wysyłał zdjęcia) oraz podczas wizyt domowych raz na 1,5 tygodnia. Pacjent i jego rodzina otrzymali szczegółowe wytyczne dotyczące samodzielnej zmiany opatrunku. Opatrunek zmieniano co 3–4 dni, każdorazowo powtarzając oczyszczanie Schulke Wound Padem (niebieski i biały) i stosując płyn Octenilin®. Na łożysko rany przed nałożeniem opatrunku aplikowany był żel Octenilin®. Opatrunek Aquacel® Ag+ Extra™ stosowano do 29. dnia terapii na ranie na paluchu i mocowano opatrunkiem Aquacel® Foam w wersji przylepnej (ryc. 6, 7). Na ranie na podeszwie stosowano jedynie opatrunek piankowy z silikonową warstwą kontaktową FoamLite™ Convatec z uwagi na spłycenie się rany i redukcję poziomu wysięku.
Pacjent w dalszym ciągu stosował zasady higieny rany, używał rękawic z oktenidyną do mycia przestrzeni międzypalcowych oraz smarował skórę stóp i goleni kremem z oktenidyną. Kolejne zmiany opatrunku powtarzano zgodnie z opisanym wcześniej algorytmem.
Całkowite wygojenie rany nastąpiło po 6 tygodniach terapii (ryc. 8).

Omówienie

Leczenie ran jest ciągłym wyzwaniem dla współ­­czesnej medycyny. Rany trudno gojące się, m.in. owrzodzenia, oparzenia, odleżyny czy rany ostre, w tym pooperacyjne, należy leczyć zgodnie ze strategią TIME [1, 2]. Kluczowa jest również higiena całego ciała, by zmniejszyć ryzyko wtórnej kontaminacji, oraz cztery proste kroki strategii higieny rany [4]. Wszystkie wyżej wymienione działania obejmują:
• higienę skóry pacjenta, szczególnie wokół rany, i jej regularne mycie [1, 4],
• prawidłowe oczyszczenie skóry wokół rany z wykorzystaniem lawaseptyków z surfaktantem [1], których rola jest szczegółowo omówiona w zaleceniach i wytycznych,
• dokładne oczyszczenie łożyska rany z biofilmu, włóknika, tkanek nekrotycznych, resztek opatrunków [1, 2, 4],
• zmniejszenie obciążenia mikrobiologicznego w ranie i na skórze wokół poprzez prawidłowo dobraną lawaseptykę i antyseptykę [1, 2],
• zadbanie o brzegi rany i ich wyrównanie umożliwiające prawidłowe naskórkowanie [1, 4],
• redukcję stanu zapalnego oraz odżywienie skóry wokół rany [1, 4],
• zastosowanie prawidłowych opatrunków umożliwiających efektywną kontrolę wysięku i dobranych do aktualnego stanu rany [1],
• uwzględnienie choroby podstawowej i związanych z nią interwencji terapeutycznych, np. kompresjoterapia, odciążenie stopy, zmiana pozycji ułożeniowej, unormowanie glikemii, farmakoterapia [1].
W przedstawionym opisie przypadku dwie rany urazowe na stopie, pierwotnie zaopatrzone na szpitalnym oddziale ratunkowym, uległy powikłaniu. Podczas pierwszej wizyty zapoznano się dokładnie z historią choroby pacjenta, pobrano krew i wykluczono choroby współistniejące zaburzające proces gojenia. Ocena stanu fizykalnego oraz ewentualnych chorób współistniejących, w tym monitorowanie glikemii, hemoglobiny glikowanej, ukrwienia kończyn, stanu naczyń krwionośnych (test ABI), jest niezwykle ważna przy rozpoczynaniu terapii ran trudno gojących się, w tym ostrych powikłanych [1]. Badania diagnostyczne wykonane w szpitalu oraz w domu pacjenta wykluczyły nieunormowaną glikemię, choroby zakrzepowe, chorobę naczyń obwodowych kończyn dolnych. Zaburzenie procesu gojenia wynikało najprawdopodobniej z braku odciążenia oraz unieruchomienia pacjenta, niestosowania się do zaleceń i braku przeszkolenia w zakresie samodzielnego zaopatrzenia rany.
W powikłanej ranie pourazowej należy przyjąć strategię zgodną z TIME połączoną ze strategią higieny rany [1, 4]. Warunkiem jest prawidłowe oczyszczenia łożyska rany z tkanek nekrotycznych, włóknika, biofilmu, resztek opatrunków. Zgodnie ze strategią higieny rany ważna jest dbałość o stan skóry wokół rany oraz poprawa kondycji brzegów rany [4]. W tym celu, szczególnie u pacjentów leżących w szpitalu lub w warunkach domowych, ważna jest prawidłowa higiena uwzględniająca dekontaminację skóry. Zmniejsza to ewentualne ryzyko wtórnej kolonizacji łożyska rany [4]. Zgodnie z wytycznymi PTLR ważne jest, by stosować do oczyszczenia rany lawaseptyki z surfaktantem, które zmniejszają napięcie powierzchniowe i rozluźniają strukturę biofilmu czy zeschniętego włóknika [1–3]. W ranie zakażonej oprócz produktów służących do oczyszczania i usunięcia bioflmu (takich jak gąbki Schulke Wound Pad®, skalpel, gaza nasączona lawaseptykiem z surfaktantem) stosuje się preparaty odkażające oraz opatrunki specjalistyczne z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej, wzbogacone w substancje o działaniu antybiofilmowym [3, 5, 6–9].
W opisanym przypadku przez 12 dni stosowano antyseptyk w postaci leku w sprayu z oktenidyną. Po ustąpieniu cech infekcji wynikającym ze zmniejszenia obciążenia mikrobiologicznego stosowano już tylko roztwór do płukania oraz żel z oktenidyną. Działanie przeciwbiofilmowe wspierane było stosowaniem opatrunku hydrowłóknistego ze srebrem, wzbogaconego substancjami EDTA i BEC, zaburzającymi strukturę i zapobiegającymi odbudowie biofilmu [1–4]. Opatrunek wypełniał łożysko rany, działał bójczo wobec drobnoustrojów i przeciwbiofilmowo, wspierając również proces oczyszczania rany i utrzymanie wilgotnego środowiska. Zastosowanie połączenia opatrunku o działaniu antybiofilmowym z opatrunkiem piankowym pozwoliło na efektywną kontrolę wysięku oraz zabezpieczyło skórę wokół rany przed maceracją.
Należy zaznaczyć, że pacjent w trakcie 6-tygodniowej terapii przebywał w domu, dlatego bardzo ważna była dekolonizacja jego skóry, szczególnie wokół rany (m.in. przestrzenie międzypalcowe), jak również edukacja i stały kontakt z specjalistą prowadzącym. Pacjent i jego rodzina zostali dokładnie przeszkoleni w zakresie zmiany opatrunku, mycia skóry oraz czyszczenia rany. Chory czynności te wykonywał samodzielnie pod okiem profesjonalisty po ok. 12 dniach terapii – w chwili ustąpienia cech infekcji.

Podsumowanie

Przedstawiony opis przypadku potwierdza, że stosowanie się do zaleceń PTLR, w tym wykorzystanie odpowiednich opatrunków specjalistycznych, właściwie dobranego lawaseptyku i antyseptyku, poprawia jakość życia pacjentów, którzy po odpowiednim przeszkoleniu przez specjalistę są w stanie kontrolować stan rany oraz współpracować w procesie gojenia ran. Warto również zaznaczyć, że stosowanie zasad higieny rany w sposób dokładny i systematyczny – przy każdej zmianie opatrunku – może się przyczynić do redukcji ilości biofilmu w ranie oraz zwiększyć efektywność terapii.

Oświadczenie

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo