The influence of endocrinal changes on women’s skin

WPROWADZENIE
Organizm kobiety w stopniu dużo większym niż organizm mężczyzny podlega cyklicznym zmianom. Poza fazami życia typowymi dla obu płci, takimi jak okres dziecięcy, dojrzewania, dojrzałości i starości, można wyróżnić typowo kobiecy okres ciąży i klimakterium [1]. W każdym z nich następują określone zmiany w organizmie.
Budowa, funkcjonowanie i wygląd skóry zależą od wpływu wielu czynników endogennych i egzogennych, zmieniają się w poszczególnych fazach życia. Do czynników zewnętrznych należą czynniki środowiskowe, takie jak promieniowanie słoneczne, infekcje, uszkodzenia fizyczne i chemiczne, sposób odżywiania, palenie papierosów czy stosowanie innych używek. Wśród czynników endogennych istotną rolę odgrywają: stan hormonalny organizmu wraz z regulacją nerwową i immunologiczną oraz indywidualne predyspozycje genetyczne, determinujące szybkość starzenia się.
Skóra jest narządem mającym liczne receptory hormonalne. Jej stan zależy od hormonów tarczycy, przysadki, a zwłaszcza hormonów steroidowych [2].
U kobiety steroidy wydzielane są w rytmie dobowym przez trzy warstwy kory nadnerczy syntetyzujące odpowiednio glikokortykoidy i mineralokortykoidy oraz androgeny, a także estrogeny wydzielane w cyklach miesięcznych przez komórki ziarniste pęcherzyków jajnikowych [1].
Największą rolę odgrywają estrogeny mające receptory a i β w jądrach komórkowych. Liczba tych receptorów jest inna w skórze w różnych częściach ciała oraz zmienia się wraz z wiekiem [3]. Pewne stany fizjologiczne i chorobowe skóry są charakterystyczne dla poszczególnych okresów, część zaburzeń może pojawić się w każdym wieku, mając inny przebieg.

CEL PRACY
Celem pracy było zebranie danych na temat najczęściej występujących zmian skórnych w różnych okresach życia kobiet oraz poznanie strategii pielęgnacji skóry stosowanych przez respondentki.

MATERIAŁ I METODYKA
Badanie przeprowadzono w 2006 roku wśród 100 losowo wybranych kobiet powyżej 25. roku życia, posługując się metodą sondażu diagnostycznego. Do tego celu wykorzystano ankietę zawierającą 12 pytań. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy. Pytania ankiety dotyczyły danych demograficznych (wiek, miejsce zamieszkania), występowania problemów skórnych w wybranych okresach życia kobiety (w wieku pokwitania, podczas ciąży i menopauzy) oraz sposobów postępowania z nimi. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, stosując test niezależności c2.

WYNIKI
Ankietowane kobiety podzielono na trzy grupy według wieku. Badane między 25. a 35. rokiem życia stanowiły 42% populacji, kobiety w przedziale 35–55 lat – 41%, a pozostałe 17% respondentek było powyżej 55. roku życia.
Spośród 100 badanych 72 kobiety podały w wywiadzie ciążę, a 31 znajdowało się w okresie perimenopauzalnym lub postmenopauzalnym. Większość respondentek stanowiły mieszkanki miast (78%) gminnego, powiatowego i wojewódzkiego, natomiast 22% ankietowanych mieszkało na wsi.
Najczęściej zgłaszaną dolegliwością okresu dojrzewania był łojotok skóry owłosionej głowy, na który skarżyło się 65% respondentek. Częstym problemem w tym okresie okazał się również trądzik, który podało 48% ankietowanych. Występowanie wykwitów trądzikowych w okresie pokwitania zanegowało 51% kobiet, a jedna osoba w ogóle nie udzieliła odpowiedzi. Spośród tych kobiet, które zgłaszały problemy z trądzikiem, 11% nie podjęło żadnej próby leczenia, 26% stosowało kosmetyki bez fachowej opieki, 21% korzystało z usług kosmetyczki, a jedynie 11% badanych podjęło terapię pod opieką dermatologa. Nadmierna potliwość w okresie dojrzewania była dolegliwością, na którą skarżyło się 28% badanych, podczas gdy 42% nie zgłaszało tego problemu, 29% pytanych nie pamiętało, a jedna osoba nie udzieliła odpowiedzi na pytanie.
Problemy skórne zgłaszane przez respondentki w okresie ciąży przedstawiono na rycinie 1. Dominowały rozstępy na piersiach i brzuchu (39%) oraz zmiany naczyniowe (35%). Badane wymieniały także kolejno suchość skóry (20%), ostudę (20%), cellulit (18%), nasilenie trądziku (16%), a 25% ankietowanych nie udzieliło żadnej odpowiedzi.
Spośród wszystkich ankietowanych 53% mieszkanek wsi oraz 78% mieszkanek miasta stosowało w ciąży kosmetyki pielęgnacyjne. Najczęściej były to kąpiele w odpowiedniej temperaturze (26% ciężarnych) i nawilżanie skóry połączone z masażem (21%). Po urodzeniu dziecka i zaprzestaniu karmienia piersią 75% pytanych korzystało z kuracji u dermatologa lub kosmetyczki.
Prawie wszystkie ankietowane (95%) w okresie menopauzy obserwowały występowanie problemów skórnych (ryc. 2.). Do najczęściej zgłaszanych w tym czasie należały: napady czerwienienia twarzy (87%), suchość skóry (39%), hirsutyzm (26%), zmarszczki (16%), nasilony trądzik (16%) oraz wypadanie włosów na głowie owłosionej (13%).
Hormonalną terapię zastępczą w okresie menopauzy stosowało 12 spośród mieszkanek miasta (50%) oraz jedna mieszkanka wsi, a jedynie 2 mieszkanki miasta nie znały nawet tego pojęcia. Większość (69%) respondentek korzystała z korekcji zmian skórnych w gabinetach specjalistycznych.

OMÓWIENIE
Skóra jest narządem mającym liczne receptory hormonalne. Jej stan zależy od hormonów tarczycy, przysadki, a zwłaszcza hormonów steroidowych [2].
Skóra małego dziecka, szczególnie noworodka i niemowlęcia, różni się istotnie od skóry człowieka dorosłego nie tylko powierzchnią, ale także dojrzałością poszczególnych warstw, rozmieszczeniem i wielkością gruczołów oraz typem owłosienia. Wykonuje ona te same czynności, co skóra dojrzała, jednak inny jest ich zakres i sposób funkcjonowania, co wynika z niedojrzałości zarówno samego narządu, jak i ośrodkowego układu nerwowego. Różnice te zaznaczają się jeszcze wyraźniej u wcześniaków [4]. Warstwa rogowa jest cienka i delikatna, zawiera więcej wody, warstwa ziarnista jest natomiast przerywana. Stwierdza się słabo rozwiniętą warstwę kolczystą i obecność mostków komórkowych jedynie na stopach i dłoniach. Obecna jest jedna warstwa komórek warstwy podstawnej. W skórze właściwej obserwuje się liczne, szerokie naczynia krwionośne, brak włókien sprężystych do 6. miesiąca życia, słabo rozwinięte gruczoły potowe oraz liczne gruczoły łojowe. Tkanka podskórna jest dobrze rozwinięta [4]. Taka budowa sprawia, że cieńsza i mniej sprężysta skóra łatwo traci wodę, słabiej chroni przed szkodliwym wpływem czynników zewnętrznych, a substancje toksyczne i leki łatwiej przez nią przenikają [5]. W dzieciństwie występuje wiele niegroźnych i przemijających zmian skórnych: potówki, prosaki, rozrost gruczołów łojowych czy trądzik noworodkowy. Nadmierna suchość skóry, często występująca w tym okresie, predysponuje do chorób o podłożu alergicznym, czyli atopowego zapalenia skóry, pokrzywki czy wyprysku kontaktowego [6].
Do 2. miesiąca życia hormony przedniego płata przysadki (LH i FSH) występują we względnie dużym stężeniu, natomiast około 8. roku życia stężenia gonadotropin i prolaktyny są małe. Spoczynkowa aktywność jajników odpowiada za tylko minimalne wytwarzanie estrogenów i androgenów. W okresie pokwitania podwzgórze uzyskuje zdolność do pulsacyjnego wyrzutu GnRH (hormonu uwalniającego gonadotropiny), a jajniki podejmują swoje czynności endokrynne pod wpływem gonadotropin. Pod wpływem estrogenów jajnikowych i progesteronu rozwija się od 9.–10. roku życia tkanka gruczołów piersiowych (thelarche), prolaktyna natomiast warunkuje prawidłową jej czynność. Objawem działania androgenów jest pubarche – owłosienie łonowe, pojawiające się około 11. roku życia. W następnych 2 latach porasta owłosienie łonowe. Pierwsze krwawienie z macicy, menarche, występuje między 11. a 15. rokiem życia [1]. Zachodzące w tym okresie przemiany hormonalne wpływają także na wszystkie struktury skórne. Kluczową rolę odgrywa prawidłowa czynność osi podwzgórzowo-przysadkowej, regulująca produkcję hormonów jajnikowych, nadnerczowych i tarczycowych. Szczególnie androgeny stymulują dojrzewanie i wzrost przydatków skórnych, takich jak gruczoły łojowe, potowe i włosy. Wzmożona produkcja łoju, potu i porost włosów w okolicach androgenozależnych są przyczyną najczęstszych problemów okresu pokwitania – łojotoku, trądziku, nadmiernego pocenia się i nieprawidłowego owłosienia. Labilność emocjonalna, stres psychiczny, niedojrzałość osi podwzgórzowo-przysadkowej, antykoncepcja hormonalna, sposób odżywiania i skłonność osobnicza wpływają na stopień ich nasilenia. Jak wynika z prezentowanych badań ankietowych, połowa ankietowanych zgłaszała problemy skórne w okresie pokwitania. Najczęściej były to zmiany związane ze zwiększoną produkcją łoju – nadmierne przetłuszczanie się włosów zaobserwowało 65% respondentek, a na trądzik skarżyło się 48% kobiet. Wynik ten różni się od przytaczanych przez wielu autorów danych statystycznych, według których trądzik zwyczajny dotyczy około 80% populacji [7–11], a szczyt zapadalności u dziewcząt przypada na 14.–17. rok życia. W okresie pokwitania w okolicach, w których występują liczne mieszki łojowe, androgeny stymulują wzrost gruczołów łojowych i produkcję łoju. Trądzik pospolity należy więc do najczęściej występujących chorób skóry i dotyczy wszystkich grup wiekowych, jednak częstość występowania wykwitów trądzikowych zmniejsza się w kolejnych dekadach życia [8]. W patogenezie choroby – oprócz łojotoku – istotną rolę odgrywają nadmierna mieszkowa keratynizacja, proliferacja Propionibacterium acnes i rozwój stanu zapalnego [11, 12], przewlekły stres psychiczny [9] oraz czynniki genetyczne i żywieniowe [13, 14]. W ostatnich latach obserwuje się coraz więcej tzw. późnych postaci trądziku u kobiet [15]. Zastanawiający jest fakt, że większość badanych nie podjęła żadnych prób leczenia choroby lub stosowała jedynie domowe sposoby. Zaledwie 11 na 100 ankietowanych kobiet poddało się terapii pod opieką dermatologa.
Drugą co do częstości występowania dolegliwością wieku dojrzewania była nadmierna potliwość, na którą skarżyło się 42% ankietowanych. Pod wpływem androgenów w trakcie pokwitania dojrzewają także gruczoły potowe. Wiele nastolatków skarży się na ograniczone nadmierne pocenie się, które dotyczy przede wszystkim pach, dłoni i stóp. Czasami dodatkowo występuje ono w obrębie twarzy (nos), karku, okolicy nadmostkowej i okołoodbytniczej. Czynnikami wyzwalającymi są: stresy emocjonalne, stany napięcia, ból, nikotyna i kofeina [16, 17].
Prawidłowy cykl miesiączkowy przygotowuje organizm kobiety do ciąży. Zapoczątkowane w tym czasie zmiany nasilają się z chwilą zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej w doczesnej. Przebiegają one w całym ustroju i określane są terminem „przystosowania ciążowego” [18]. Poza zmianami w obrębie narządów płciowych dochodzi do przemian ogólnoustrojowych, dotyczących układu krążenia i układu oddechowego, nerek, przewodu pokarmowego, przemiany materii, składu krwi, a także narządów wydzielania wewnętrznego, zwiększa się bowiem wytwarzanie hormonów przysadki mózgowej, tarczycy i nadnerczy. W drugiej połowie ciąży dołącza się czynność endokrynna łożyska.
Bliska zależność układu hormonalnego i immunologicznego umożliwia wzrost i rozwój płodu, a matczyny system odpornościowy podlega selektywnemu hamowaniu w ciąży. Za czynniki immunostymulujące uznaje się estrogeny i prolaktynę, podczas gdy progesteron wykazuje działanie immunosupresyjne [19].
Z ciążowymi przemianami ogólnoustrojowymi wiążą się zmiany skórne zarówno fizjologiczne, jak i patologiczne. Zmiany fizjologiczne łączą się głównie ze zmianami hormonalnymi. Należą do nich obserwowane u 90% ciężarnych: zaburzenia barwnikowe, rozstępy skórne, zmiany dotyczące włosów i innych przydatków skórnych, zmiany naczyniowe i świąd ciężarnych [20].
Wśród zmian barwnikowych wyróżnia się ściemnienie skóry w okolicy sutków, narządów płciowych i kresy białej. Zmiany te zwykle cofają się po porodzie. Na skórze twarzy mogą pojawić się ograniczone przebarwienia, zwane ostudą ciężarnych (chloasma gravidarum) [16, 17, 21]. Spośród badanych kobiet jedynie 20% zaobserwowało hiperpigmentację w obrębie skóry. Problemem typowym dla kobiet w ciąży jest również nadmierne owłosienie, a u niektórych po porodzie może nastąpić rozlane wypadanie włosów (alopecia postpartum), które odrastają bez leczenia.
U części kobiet obserwuje się zwiększoną aktywność gruczołów potowych ekrynowych (zwiększone pocenie), natomiast zmniejszoną aktywność gruczołów apokrynowych. Wydzielanie łoju, zwiększone w III trymestrze, utrzymuje się w okresie karmienia piersią. W ciąży mogą pojawić się także zmiany naczyniowe – teleangiektazje, rumień dłoni, obrzęki twarzy, dłoni i stóp oraz zapalenie dziąseł [20, 22], co było drugą pod względem częstości skargą zgłaszaną przez ankietowane.
U 90% ciężarnych obserwuje się także rozstępy skórne (striae distensae). Są to pojawiające się najczęściej w 6.–7. miesiącu ciąży linijne smugi umiejscowione głównie na brzuchu, piersiach i pośladkach. Barwa nowo powstałych wykwitów jest czerwona, a wraz z upływem czasu zmienia się na białą z żółtym odcieniem. Rozstępy wiąże się etiopatogenetycznie z czynnikami hormonalnymi, ale pewną rolę może odgrywać także mniejsza elastyczność włókien sprężystych skóry [20, 23]. Rozstępy stanowiły najczęściej obserwowany problem skórny wśród respondentek w ciąży, a zgłosiło go 39% ankietowanych. Kobiety skarżyły się także na występowanie wykwitów trądzikowych i nadmierną suchość skóry. Niewiele z nich stosowało jednak w trakcie ciąży specjalne dla tego okresu kosmetyki i zabiegi pielęgnacyjne, a tylko 1/3 korzystała po urodzeniu dziecka i zaprzestaniu karmienia piersią z pomocy dermatologa lub kosmetyczki.
Wśród chorób skóry charakterystycznych dla ciąży i połogu wyróżnia się: schorzenia skóry występujące wyłącznie w ciąży (liszajec opryszczkowaty, wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych), dermatozy typowe dla ciąży (wielopostaciowe osutki ciężarnych, pemfigoid ciężarnych, świerzbiączka ciężarnych, swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych) oraz dermatozy ulegające zaostrzeniu w czasie ciąży (atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, liszaj płaski, rumień guzowaty, choroby infekcyjne, choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty, twardzina układowa, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, pęcherzyca, a także choroby metaboliczne – porfiria skórna późna, acrodermatitis enteropathica) [16, 20–22, 24]. Żadna z respondentek nie przebyła choroby skóry charakterystycznej dla ciąży.
Menopauza, zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), to ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której następuje co najmniej sześciomiesięczna przerwa [18]. Okres kilku lat przed wystąpieniem menopauzy określa się nazwą „premenopauza”. Postmenopauza następuje po 12 miesiącach od menopauzy, a „perimenopauza (klimakterium)” jest terminem obejmującym okres przed menopauzą z zaznaczonymi klinicznymi, endokrynologicznymi i biologicznymi cechami menopauzy i co najmniej rok po menopauzie. W populacji kobiet mieszkających w Polsce menopauza występuje około 50. roku życia [18]. Jest ona następstwem fizjologicznej niewydolności jajników, spowodowanej zanikiem zdolności wyzwalania rytmicznych bodźców dla podwzgórza przez ośrodki ponadpodwzgórzowe. Zwiększa się wydzielanie gonadotropin. Obserwuje się znaczne zmniejszenie stężenia 17b-estradiolu i całkowity brak progesteronu. U kobiet po menopauzie estrogeny powstają wyłącznie z nadnerczowego androstendionu, który ulega aromatyzacji do estronu, będącego w okresie pomenopauzalnym głównym estrogenem [1, 18].
Po menopauzie dochodzi do nasilenia objawów neurowegetatywnych, takich jak uderzenia gorąca, zlewne poty, zawroty głowy, podwyższona temperatura ciała, obwodowe poszerzenie naczyń, kołatania serca, a także psychoemocjonalnych, polegających na labilności emocjonalnej, zaburzeniach koncentracji i pamięci oraz zaburzeń metabolicznych, których konsekwencjami są zmiana profilu lipidowego i osteoporoza oraz zmiany zanikowe w tkankach estrogenozależnych [1, 18].
Dobrze poznane są fizjologiczne zmiany skórne pojawiające się w okresie okołomenopauzalnym [3, 25]. To zmiany regresyjne polegające na atrofii wszystkich warstw naskórka, spowolnieniu podziałów komórkowych i syntezy lipidów, zmniejszeniu syntezy włókien kolagenowych i elastycznych, kwasu hialuronowego oraz glikozoaminoglikanów. W efekcie skóra staje się cienka, mało elastyczna, sucha, łatwo ulega podrażnieniom, pojawiają się na niej pobruzdowania i zmarszczki różnej głębokości. Obserwuje się zaburzenia barwnikowe, zarówno hipopigmentacyjne, jak i hiperpigmentacyjne, teleangiektazje oraz częstsze występowanie trądziku różowatego [25]. Do chorób typowych dla okresu klimakterium należą: zanikowe zapalenie sromu i pochwy, dysaesthetic vulvodynia, liszaj twardzinowy sromu, hirsutyzm twarzy, czołowe łysienie bliznowaciejące i napadowy rumień twarzy [3]. Zaburzenia hormonalne okresu przekwitania w sposób szczególnie widoczny odbijają się na wyglądzie oraz właściwościach biofizycznych skóry i jej przydatków, dlatego aż 95% ankietowanych zaobserwowało niekorzystne zmiany w obrębie skóry w okresie okołomenopauzalnym. Najczęściej zgłaszanym problemem były napady zaczerwienienia skóry twarzy. Są one skutkiem zaburzeń neurowegetatywnych i wazodylatacyjnych, zachodzących w skórze kobiety pod wpływem zmian hormonalnych. Zmiany typu flushing występują także u ponad 50% pacjentów w okresie rumieniowym trądziku różowatego, który najczęściej pojawia się powyżej 50. roku życia, ale nie jest chorobą występującą wyłącznie u kobiet w okresie menopauzy [26]. Respondentki zgłaszały także inne – typowe dla okresu przekwitania – zmiany, takie jak: nadmierna suchość skóry, zmarszczki, hirsutyzm i wypadanie włosów w obrębie głowy owłosionej.
Badania nad wpływem estrogenów na organizm kobiety potwierdzają korzystną rolę hormonów płciowych w profilaktyce starzenia hormonalnego. Suplementacja estrogenów niweluje biologiczne skutki ich niedoboru, takie jak: objawy wazomotoryczne, zaburzenia nastroju, atrofię narządów moczowo-płciowych, osteoporozę oraz zaburzenia snu. Poprawia również jakość i grubość skóry, wywiera korzystne działanie na angiogenezę i procesy gojenia. Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) polega na zastąpieniu naturalnej czynności hormonalnej jajników przez podawanie estrogenów i progestagenów w minimalnych skutecznych dawkach [3, 27, 28]. Niewiele spośród badanych kobiet stosowało HTZ, a niektóre – nieliczne – nie znały terminu „hormonalna terapia zastępcza”. Większość korzystała z usług gabinetów kosmetycznych w celu korekcji zmian skórnych, a tylko 1/3 z pomocy lekarza medycyny estetycznej.

WNIOSKI
1. Wyniki przeprowadzonego badania wykazały, że niewiele kobiet korzysta z pomocy specjalistów w przypadku występowania zmian skórnych charakterystycznych dla poszczególnych okresów życia kobiety.
2. Łojotok skóry owłosionej głowy okazał się najczęściej obserwowanym problemem dermatologicznym okresu dojrzewania.
3. W ciąży spośród różnych wymienianych zmian skórnych dominowały rozstępy na piersiach i brzuchu.
4. Kobiety w wieku okołomenopauzalnym skarżyły się głównie na napadowy rumień skóry twarzy.
5. Należy dążyć do systematycznego pogłębiania wiedzy pacjentów na temat problemów skórnych i sposobów radzenia sobie z nimi, podkreślając szczególnie rolę specjalistów.

Piśmiennictwo
1. Martius G., Breckwoldt M., Pfleiderer A.: Ginekologia i położnictwo. Wyd. Med. Urban i Partner, Wrocław 1997, 348-361.
2. Shah M.G, Maibach H.I.: Estrogen and skin. An overview. Am J Clin Dermatol 2001, 2, 143-150.
3. Wojnowska D., Juszkiewicz-Borowiec M., Chodorowska G.: Wpływ menopauzy na starzenie się skóry. Post Dermatol Alergol 2006, 3, 149-156.
4. Rosińska-Borkowska D.: Specyfika skóry dziecięcej – zasady nowoczesnej pielęgnacji. Medius, Warszawa 2006.
5. Rosińska-Borkowska D.: Wybrane problemy dermatologiczne u noworodków, niemowląt i małych dzieci. [w:] Dermatologia w praktyce. M. Błaszczyk-Kostanecka, H. Wolska (red). PZWL, Warszawa 2005, 324-330.
6. Cohen B.: Dermatologia noworodkowa. [w:] Dermatologia pediatryczna. A. Kaszuba (red). Urban i Partner, Wrocław 2005, 15-24.
7. Sobjanek M., Sokołowska-Wojdyło M., Barańska-Rybak W., Nowicki R., Włodarkiewicz A.: Rola czynników hormonalnych w etiopatogenezie i terapii trądziku pospolitego. Post Dermatol Alergol 2006, 6, 266-272.
8. Sobjanek M., Sokołowska-Wojdyło M., Binkowska-Michalik K., Łgowska-Umer H., Włodarkiewicz A.: Trądzik wieku dorosłego – interdycyplinarny problem kliniczny. Przegl Dermatol 2006, 93, 475-481.
9. Chiu A., Chon S.Y., Kimball A.B.: The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress. Arch Dermatol 2003, 139, 897-900.
10. Cordain L., Lindeberg S., Hurtado M., Hill K., Eaton SB., Brand-Miller J.: Acne vulgaris. A disease of western civilization. Arch Dermatol 2002, 138, 1584-1590.
11. Wolska H., Gliński W., Placek W.: Trądzik zwyczajny – patogeneza i leczenie. Konsensus PTD. Przegl Dermatol 2007, 94, 171-178.
12. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL, Warszawa 2006, 179-185.
13. Bataille V., Snieder H., MacGregor A.J., Sasieni P., Spector T.D.: The influence of genetic and environmental factors in the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women. J Invest Dermatol 2002, 119, 1317-1322.
14. Thiboutot D.M., Strauss J.S.: Diet and acne revisited. Arch Dermatol 2002, 138, 1591-1592.
15. Bergler-Czop B., Brzezińska-Wcisło L.: Odmienności kliniczne i leczenie trądziku zwykłego u dorosłych kobiet – badanie pilotażowe. Post Dermatol Alergol 2006, 6, 258-262.
16. Du Vivier A.: Ciąża i choroby skóry spotykane u kobiet. [w:] Atlas dermatologii klinicznej. S. Majewski (red.) Urban i Partner, Wrocław 2005, 709-719.
17. Wolska H.: Nadmierne pocenie. [w:] Dermatologia w praktyce. M. Błaszczyk-Kostanecka, H. Wolska (red.). PZWL, Warszawa 2005, 318-323.
18. Pisarski T., Skrzypczak J.: Zmiany ciążowe w organizmie kobiety. [w:] Położnictwo i ginekologia. T. Pisarski (red.). PZWL, Warszawa 2001, 280-285.
19. Engineer L., Bhol K., Ahmed R.: Pemphigoid gestationis: a review. Am J Obstet Gynecol 2000, 183, 483-491.
20. Błaszczyk-Kostanecka M.: Zmiany skórne w ciąży. [w:] Dermatologia w praktyce. M. Błaszczyk-Kostanecka, H. Wolska (red.). PZWL, Warszawa 2005, 318-323.
21. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, 1151-1156.
22. Ambros-Rudolph C.M., Müllegger R.R., Vaughan-Jones S., Kerl H., Black M.M.: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006, 54, 395-404.
23. Kroumpouzos G., Cohen L.M.: Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 2001, 45, 1-19.
24. Vaughan Jones S.A., Black M.M.: Pregnancy dermatoses. J Am Acad Derm 1999, 40, 233-241.
25. Zegarska B., Woźniak M.: Wpływ estrogenów na zmiany zachodzące w skórze. Prz Menopauz 2007, 4, 233-238.
26. Górkiewicz-Petkow A.: Trądzik różowaty – etiopatogeneza i leczenie. Przegl Dermatol 2007, 94, 373-383.
27. Huber J.C.: Individuelle Hormonersatzterapie. Uni-Med. Verlag AG, Bremen 2002, 60-70.
28. Pierard G.: Hormonalna terapia zastępcza w leczeniu zmian skórnych pojawiających się jako następstwo procesów starzenia w okresie klimakterium. Aesthetica 2006, 1, 26-33.