The influence of hormonal replacement therapy on alveolar ridge bone in perimenopuasal women

U kobiet przechodzących menopauzę notuje się spadek masy kostnej i wynikającą z tego powodu osteoporozę/osteopenię. Kości wchodzące w skład układu stomatognatycznego podlegają tym samym procesom, co kości innych rejonów szkieletu, ma to wpływ na ocenę podłoża protetycznego. W polu zainteresowania badaczy znajduje się w związku z tym określenie możliwości sprawnej oceny gęstości kośćca układu stomatognatycznego, a co za tym idzie, wpływ profilaktyki osteoporozy na jego stan. W skład strategii zapobiegania osteoporozie u kobiet w wieku okołomenopauzalnym wchodzi hormonalna terapia zastępcza. Stwierdzono powiązania między czynnikiem hormonalnym a stanem przyzębia, a także stanu korowego żuchwy [1, 2]. Badania, które określałyby, w jaki sposób stosowanie suplementacji wpływa na kości wyrostka zębodołowego, nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o korzyści z niej wynikające [3], dlatego też celowe wydało się podjęcie zamieszczonej analizy.

Cel pracy
Celem przedstawionej pracy było określenie powiązań między przyjmowaniem hormonalnej terapii zastępczej a stanem kości zębodołu ocenianym za pomocą nowoczesnej analizy cyfrowych zdjęć rentgenowskich. Badania te związane są również z relatywną oceną stanu jamy ustnej oraz podłoża protetycznego w populacji kobiet w wieku okołomenopauzalnym.


Materiał i metody
Do badań zakwalifikowano 82 pacjentki powyżej 45. roku życia. Wykonano u nich oznaczenie poziomu hormonów: FSH i E2, pomiar gęstości optycznej wyrostka zębodołowego za pomocą systemu radiografii cyfrowej Digora Soredex Version 2,0 i densytometrię kości przedramienia przy użyciu aparatu DTX 100 duńskiej firmy Osteometer A/S Rodovre. Pacjentki podzielono na trzy grupy: grupa 1. – kobiety z objawami wypadowymi, miesiączkujące, nieprzyjmujące leków hormonalnych, grupa 2. – kobiety niemiesiączkujące, nieprzyjmujące leków hormonalnych, grupa 3. – kobiety miesiączkujące i niemiesiączkujące przyjmujące leki hormonalne. Poziom hormonów u kobiet miesiączkujących badano jednorazowo między 3. a 7. dniem cyklu, u pozostałych dowolnego dnia. W oparciu o zebrany materiał przeprowadzono analizę zdjęć wyrostka zębodołowego wykonanego techniką radiografii cyfrowej za pomocą aparatu Digora Soredex Version 2.0. U każdej z 82 pacjentek wykonano po 4 zdjęcia wyrostka zębodołowego okolicy przedtrzonowców. Każde zdjęcie wykonano metodą kąta prostego przy użyciu pozycjonerów. Technika kąta prostego polega na tym, że film i ząb są równolegle ustawione do siebie, a lampa rentgenowska ustawiona jest pod kątem prostym do zdjęcia i zęba (w niniejszej pracy wyrostka zębodołowego). Pomiary gęstości wyrostka wykonywano, wybierając po pięć pól o różnej wielkości dla szczęki i żuchwy. Pola znajdowały się między korzeniami i brakami zębodołowymi. W pomiarach pomijano zatokę szczękową i blaszkę zbitą zębodołu (ryc. 1.).
Analizę różnic między badanymi grupami przeprowadzono za pomocą testu rang Kruskalla-Wallisa jako odpowiednika analizy wariancji. Testem tym sprawdzono założenie o istotności wpływu kryterium podziału na grupy ze względu na przyjmowanie HTZ i obecność miesiączkowania, którego ilościową reprezentacją jest poziom hormonów płciowych, a który leżał u podstaw podziału badanych kobiet na zmierzone parametry dotyczące gęstości kości w wyróżnionych grupach (tab. I). Współczynnik istotności tego testu przyjęto na poziomie p<0,05. Dokonany podział miał istotny wpływ, według tego testu, na gęstość kości wyrostka zębodołowego żuchwy (p=0,0181). W grupie 1. stwierdzono przeciętną korelację pomiędzy poziomem E2 a gęstością mineralną kości łokciowej (r=0,58, p<0,05), co przedstawia ryc. 2. Dla przedmiotu badań interesująca okazała się jednak zależność, jaka wystąpiła w grupie 1. (kobiety miesiączkujące i nieprzyjmujące HTZ) między poziomem FSH a gęstością kości wyrostka zębodołowego żuchwy, która okazała się również silna, ujemna i wysoce istotna statystycznie (r=-0,63, r2=0,39 i p=0,005). Sytuację tę prezentuje ryc. 3.


Dyskusja
Miejscowe wydzielanie cytokin wydaje się pośredniczyć w działaniu niedoboru estrogenów, zwiększając osteoklastyczną kostną resorpcję [4]. O ile określono związek pomiędzy menopauzą i układową osteoporozą w odniesieniu do resorpcji kości jamy ustnej, pytanie, czy zastępcza terapia estrogenowa oddziałuje pozytywnie na zachowanie zdolności resorpcji kości jamy ustnej oraz utrzymanie zdrowej jamy ustnej, nabiera ważności. Payne i wsp. [5] zbadali związek pomiędzy stosowaniem HTZ przez kobiety w okresie pomenopauzalnym a zmianami gęstości kości zębodołu w ciągu roku. Uczestniczyły w nich 24 kobiety w wieku pomenopauzalnym. Zostały podzielone na dwie grupy: z poziomem estrogenu wystarczającym i niepełnym. Kość zębodołu badano za pomocą czterech pionowych zdjęć skrzydłowo-zgryzowych, które poddano komputerowo wspomaganej analizie gęstości. Ogólna wartość tych analiz między obiema grupami różniła się zasadniczo (p<0,001) wskazując na fakt, iż kobiety z wystarczającym poziomem estrogenu wykazały średni przyrost gęstości kości zębodołu, w przeciwieństwie do drugiej grupy wykazującej jej spadek. W przeprowadzonym przez Civitelliego i wsp. [6] 3-letnim podwójnie ślepym zrandomizowanym, kontrolowanym grupą placebo studium nad grupą 135 pomenopauzalnych kobiet określano wpływ HTZ na masę kostną kości jamy ustnej. Wysokość wyrostka zębodołowego była mierzona na zdjęciach skrzydłowo-zgryzowych, a zmiany masy kostnej zębodołu poprzez analizę subtrakcyjną wyników radiografii cyfrowej, natomiast BMD odcinka lędźwiowego kregosłupa I proksymalnego odcinka lewej kości udowej metodą DXA. Dowiedziono, że H/ETZ zwiększa masę kostną zębodołu znacząco w porównaniu z grupą placebo (+1,84% vs +0,95%, p=0,04), a także odpowiednio wysokość wyrostka zębodołowego (+4,83% vs +3,46%, p=0,34). Badania kohortowe Paganini-Hill [7] oceniające ryzyko i korzyści HTZ u starszych kobiet z kalifornijskiego ośrodka dla osób w podeszłym wieku Leisure World wykazały, że kobiety stosujące hormonalną terapię zastępczą zachowały więcej naturalnych zębów niż kobiety, które nie stosowały HTZ. Jednakże, jak zauważył Chesnut [8], należy przestrzec przed nadinterpretacją powyższych wyników, gdyż autorzy nie określili trendu w redukowaniu utraty zębów wraz ze wzrostem okresu stosowania HTZ, ani odpowiedniego dawkowania w odniesieniu do utraty zębów.


Wnioski
1. Badania liniowej korelacji pomiędzy bezpośrednim wpływem przyjmowania hormonalnej terapii zastępczej a gęstością kości wyrostka zębodołowego wykazały, że przyjmowanie suplementacji estrogenowej w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym nie ma jednoznacznego wpływu na stan kości zębodołu. Wiąże się to bowiem z wpływem wielu czynników pozahormonalnych, których wyeliminowanie było trudne na danym etapie badań (dieta, aktywność fizyczna, palenie papierosów itp.) 2. Stosowanie E/HTZ może powodować zahamowanie utraty kości zębodołu i w związku z tym uniknięcie problemów z dopasowaniem i późniejszym użytkowaniem protez. Jednakże radiodensytometryczne diagnozowanie patologii jamy ustnej na obecnym etapie rozwoju tej metody wciąż napotyka wiele problemów, które czekają na rozwiązanie, np. czy układowa osteoporoza/osteopenia pociąga również obniżenie masy kostnej wyrostka zębodołowego. Jest to jedno z ważnych zagadnień do dalszych prac w tej dziedzinie. 3. Jednoznaczne określenie wpływu hormonów na gęstość kości wyrostka zębodołowego wymaga badań długoterminowych, podwójnie ślepej próby, zrandomizowanych i kontrolowanych grupą placebo.


Piśmiennictwo
1. Krall EA, Dawson-Hughes B, Hannan MT, et al. Postmenopausal estrogen replacement and tooth retention. Am J Med 1997; 102 (6): 536-42. 2. Shrout MK, Hildeboldt CF, Potter BJ, et al. Comparison of morphological measurements extracted from digitized dental radiographs with lumbar and femoral bone mineral density in postmenopausal women. J Periodont 2000; 71 (3); 335-40. 3. Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ. Post-menopausal hormone use and tooth loss: a prospective study. J Am Dent Assoc1996; 127 (3): 370-7. 4. Reinhardt RA, Masada MP, Payne JB, et al. Gingival fluid in interleukin 1 beta and interleukin 6 levels in menopause. J Clin Periodontol 1994; 21 (1): 22-5 5. Payne JB, Reinhardt RA, Nummikoski PV, et al. Longitudinal alveolar bone loss in postmenopausal women osteoporotic/osteopenic women. Osteoporosis Int 1999; 10 (1): 34-40. 6. Civitelli R, Pilgram TK, Dotson M, et al. Alveolar and postcranial bone density in postmenopausal women receiving hormone/estrogen therapy. Arch Intern Med 2002; 162 (12): 1409-15. 7. Paganini-Hill A. The benefits of estrogen replacement therapy on oral health. Arch Intern Med 1995; 155 (21): 2325-9. 8. Chesnut CH 3rd. The relationship between skeletal and oral bone mineral density: an overview. Ann Periodontol 2001; 6 (1): 193-96.