The influence of population aging on the structure of morbidity in gynaecology

Wstęp

Równocześnie ze zmianami społeczno-ekonomicznymi świat przechodzi również głęboką transformację demograficzną i epidemiologiczną. Wymienione procesy postępują systematycznie i dotyczą wszystkich krajów oraz społeczeństw [1]. Ich łączna analiza jest jednym z podstawowych czynników określających rzeczywiste potrzeby zdrowotne ludności.

W Polsce początek istotnych przemian ludnościowych zbiegł się w czasie z początkiem transformacji społeczno-ekonomicznej. O ile w pierwszych latach tempo zmian i ich natężenie było łagodne, o tyle od połowy lat 90. ub. wieku ewolucja w procesach demograficznych przebiega bardzo szybko i intensywnie. Zmiany demograficzne w Polsce są podobne do przeobrażeń notowanych w innych krajach europejskich [2].

W ostatnich latach występował w Polsce rzeczywisty ubytek ludności. Bezpośrednią przyczyną był długotrwały spadek liczby urodzeń (od 1984 r.) przy prawie nieistotnych zmianach w liczbie zgonów. Od 2003 r.

zwiększa się liczba rodzonych dzieci, lecz w dalszym ciągu poziom reprodukcji nie gwarantuje prostej zastępowalności pokoleń [2]. W 2008 r. współczynnik dzietności wynosił 1,39 [3]. Przeobrażenia demograficzne, które rozpoczęły się w latach 90. ub. wieku, wpłynęły na przesunięcie najwyższej płodności kobiet z grupy wiekowej 20–24 lata do grupy 25–29 lat, a także znaczący wzrost płodności w grupie wiekowej 30–34 lata. Jest to wynikiem wyboru, który coraz częściej dokonują ludzie młodzi, decydując się najpierw na osiągnięcie określonego poziomu wykształcenia oraz stabilizacji ekonomicznej, a dopiero potem na założenie rodziny oraz jej powiększanie. Zdarza się, że decyzje prokreacyjne podejmują dopiero po 40. roku życia [4]. Przeciętny wiek kobiet, które w 2008 r. urodziły dziecko, wynosił ponad 28 lat, tj. o 2 lata więcej niż na początku lat 90. ub. wieku, natomiast wiek kobiet rodzących pierwsze dziecko wzrósł o 3 lata, tj. z 23 do prawie 26 lat [3].

Począwszy od 1992 r., obserwuje się w Polsce nieprzerwany wzrost średniej długości trwania życia. W roku 2008 mężczyźni żyli przeciętnie 71,3 roku, kobiety 80 lat. W porównaniu z początkiem lat 90.

ub. wieku długość życia wydłużyła się o 5,4 roku dla mężczyzn oraz o prawie 4,9 roku dla kobiet. Jednocześnie utrzymuje się nadal duża różnica pomiędzy przeciętną długością życia mężczyzn i kobiet [3].

Niekorzystnym zjawiskiem jest bardzo szybki wzrost liczby zgonów powodowanych chorobami nowotworowymi przy jednoczesnym wzroście liczby nowych zachorowań. W 1990 r. nowotwory złośliwe były przyczyną 19% zgonów, w 2000 r. stanowiły 23%, a w 2008 r. już 26% ogółu zgonów [3].

Wyraźne wydłużanie się przeciętnego trwania życia należy przypisywać szeroko propagowanemu – od początku lat 90. ub. wieku – prowadzeniu zdrowego stylu życia [5]. Obserwuje się wzrost liczby osób w wieku emerytalnym (mężczyźni 65 lat i więcej, kobiety 60 lat i więcej). W 2008 r. udział tej grupy ludności w ogólnej populacji wyniósł ok. 16,5% (w 2000 r. – prawie 15%, a w 1990 r. niespełna 13%). Wyniki długookresowych prognoz mówią, że w roku 2020 odsetek osób w wieku emerytalnym wyniesie 23%, a w 2035 r. osiągnie poziom prawie 27% [3]. Wydłużanie się przeciętnego trwania życia – przy jednoczesnym niskim poziomie dzietności – będzie miało odzwierciedlenie w niekorzystnych zmianach w strukturze wieku ludności, których efektem będzie gwałtowny proces starzenia się społeczeństwa.

Cel pracy

Celem pracy była ocena wpływu zmian demograficznych ludności, głównie procesu starzenia się społeczeństwa, na strukturę chorobowości w ginekologii i określenie kierunku powstających zmian.

Materiał i metody

Materiał do analizy został zebrany retrospektywnie. Przeanalizowano karty leczenia szpitalnego wszystkich pacjentek Oddziału Ginekologicznego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, które były hospitalizowane w latach 1996, 2000, 2004. Przy wyborze populacji zachowane zostały stałe, czteroletnie odstępy pomiędzy porównywanymi grupami, które pozwalają na obserwację dynamiki zmian wskaźników dotyczących analizowanych problemów.

W roku 1996 leczono 2844 pacjentki, w roku 2000 – 2752, a w roku 2004 – 2832. Średni wiek hospitalizowanych kobiet zwiększał się w kolejnych latach i wynosił odpowiednio 37,5 roku (rok 1996), 37,7 roku (rok 2000) i 40,1 roku (rok 2004). Dokładną charakterystykę wieku przedstawiono w tabeli I.

W analizie statystycznej do sprawdzenia zależności pomiędzy cechami jakościowymi wykorzystano test Chi-kwadrat niezależności. Normalność rozkładu weryfikowano testami Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lilleforsa oraz testem Shapiro-Wilka. Nie stwierdzono normalności rozkładu analizowanych zmiennych ilościowych. Porównując zmienne ilościowe bez normalności rozkładu, zastosowano nieparametryczny test ANOVA rang Kruskala-Wallisa z testem post-hoc wielokrotnych porównań średnich rang dla wszystkich prób w przypadku wielu grup. Wyniki istotne statystycznie uznano na poziomie p < 0,05. Do obliczeń wykorzystano pakiet Statistica 8.0 firmy StatSoft.

Wyniki

W analizowanych latach zwiększył się istotnie statystycznie odsetek pacjentek w wieku emerytalnym: w roku 1996 wynosił 5,4%, w roku 2000 – 6,6%, a w 2004 wzrósł do poziomu 9,9% (p < 0,0001). Zaobserwowane zostały zmiany przeciętnego wieku hospitalizowanych pacjentek (wyrażone za pomocą mediany). Podział na grupy rozpoznań przedstawiono w tabeli II.

W grupie pacjentek hospitalizowanych z rozpoznaniem raka sromu na przestrzeni lat 1996–2004 mediana wieku zmniejszyła się o 3,5 roku. Dane z Centrum Onkologii również mówią o zmniejszeniu się wieku kobiet z rozpoznanym rakiem sromu, mediana wieku w 2000 r. wynosiła 72,6 roku, natomiast w 2004 r. 70 lat. Różnica ta jednak w niniejszym badaniu nie jest istotna statystycznie ze względu na zbyt małe liczby obserwacji. W przypadku raka szyjki macicy praktycznie nie zachodzą zmiany w wieku hospitalizowanych kobiet – przeciętny wiek to 48 lat. Istotne statystycznie (p = 0,03) zmiany wieku obserwuje się wśród pacjentek leczonych z powodu raka trzonu macicy. W analizowanym okresie przeciętny wiek chorujących kobiet zwiększył się o 12 lat. W roku 1996 mediana wieku wynosiła 56 lat, w roku 2000 wzrosła do 63 lat, a w roku 2004 wynosiła 68 lat (ryc. 1.).

Wiek pacjentek hospitalizowanych z powodu mięśniaków macicy w latach 1996, 2000 i 2004 zwiększył się o 4 lata (p = 0,006). W roku 1996 mediana wieku wynosiła 44 lata, w roku 2000 wzrosła do 47 lat, a w roku 2004 wyniosła 48 lat (ryc. 2.). Istotne statystycznie zwiększenie się wieku pacjentek zaobserwowano również w grupie kobiet z zaburzeniami statyki narządu rodnego

(p < 0,0001). W analizowanym okresie wiek zwiększył się 8 lat – w roku 1996 mediana wieku wynosiła 53 lata, w roku 2000 wzrosła do 56 lat, a w roku 2004 wyniosła 61 lat (ryc. 3.). W grupie kobiet, które były leczone w Klinice Ginekologii z powodu polipów narządu rodnego, również wystąpiły istotne statystycznie różnice w wieku (p = 0,02). W roku 1996 mediana wieku wynosiła 49 lat, w roku 2000 wzrosła do wartości 53 lat, a w roku 2004 zmalała do poziomu 50 lat (ryc. 4.).

Dyskusja

Przedłużanie się przeciętnego trwania życia sprawia, że w społeczeństwie zwiększa się odsetek ludzi starszych. W wielu krajach rozwiniętych ludność powyżej 65. roku życia, choć stanowi zaledwie 12–20% ogółu, to wykorzystuje ponad 50% udzielanych świadczeń medycznych [1]. Emeryci w Polsce w 2008 r. stanowili 16,5% społeczeństwa [3]. Zwiększający się ich odsetek w coraz większym stopniu decyduje o strukturze występujących chorób i liczby zgonów. Przyczynia się do systematycznego wzrostu występowania chorób przewlekłych oraz powoduje zwiększone zapotrzebowanie na medyczną opiekę długotrwałą [1].

Średni okres życia kobiety po menopauzie stanowi obecnie 30–35% długości trwania całego jej życia (przeciętny wiek menopauzy to ok. 51 lat) [6]. W tym czasie postępujące procesy starzenia się organizmu i niedobór hormonów zmieniają profil zachorowań na schorzenia ginekologiczne, czyniąc go odmiennym od profilu w okresie rozrodczym. Analogicznie do tych zmian zmienia się struktura wieku populacji kobiet. O ile w 2008 r. kobiety w wieku rozrodczym stanowiły 48,8% ogólnej ich liczby, to w 2035 r. będzie to tylko 38,8% [3].

Do głównych schorzeń okresu pomenopauzalnego zalicza się nietrzymanie moczu, zaburzenia statyki narządu rodnego, zanikowe zapalenie pochwy oraz nowotwory [7, 8]. Częstość występowania tych jednostek chorobowych nasila się wraz z wiekiem. Rak błony śluzowej trzonu macicy występuje najczęściej po 60. roku życia i w 80% dotyczy kobiet po menopauzie [9, 10]. Rak jajnika występuje w każdym wieku, ale znaczący wzrost zachorowań obserwuje się po 40. roku życia (średnia wynosi 55 lat) [11]. Nowotwory złośliwe sromu występują przede wszystkim w 7. dekadzie życia (80–85% w okresie pomenopauzalnym) [12, 13].

Populacja seniorów nie tylko się zwiększa, ale również się starzeje. Do 2035 r. liczba osób w wieku 65–79 lat wzrośnie o 60%, a liczba osób powyżej 80 r.ż. podwoi się [14]. Można być zatem pewnym, że schorzenia okresu menopauzalnego będą stanowić coraz częstszą przyczynę leczenia na oddziałach ginekologicznych.

Reformy sytemu zdrowotnego wprowadzone w Polsce sprawiły, że czas hospitalizacji został zoptymalizowany i dla większości rozpoznań uległ znacznemu skróceniu. Patrząc przez pryzmat starzenia się społeczeństwa, można spodziewać się wydłużania czasów leczenia [9], a co za tym idzie – zwiększenia ich kosztów. Potrzeby zdrowotne osób starszych są wyższe od potrzeb młodszego pokolenia, a zwiększająca się ich liczba wskazuje na konieczność coraz większych nakładów na świadczenia zdrowotne. Niestety, system ochrony zdrowia w Polsce nie jest przygotowany do takich zmian. Starzenie się społeczeństwa zdecydowanie powinno stać się w najbliższych latach jednym z największych wyzwań dla polityki społecznej państwa.

Wnioski

1. Obserwuje się zwiększenie liczby kobiet w wieku emerytalnym leczących się na oddziałach ginekologicznych.

2. Obserwuje się zwiększenie przeciętnego wieku pacjentek hospitalizowanych z powodu raka trzonu macicy, mięśniaków macicy oraz zaburzeń statyki narządu rodnego.

3. Starzenie się społeczeństwa jest procesem postępującym i istotnie wpływa na zmianę struktury chorobowości na oddziałach ginekologicznych.

Piśmiennictwo

1. Leowski J. Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Wydawnictwo CeDeWu, Warszawa 2004.

2. Kowalska I. Sytuacja demograficzna w Polsce na tle Europy i świata. Główna Szkoła Handlowa w Warszawie, Instytut Statystyki i Demografii. Wykłady Otwarte. Białystok 2004.

3. GUS. Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski w latach 2000–2009. Warszawa 2009.

4. Milewski R, Milewska AJ, Domitrz J, Wołczyński S. Zapłodnienie pozaustrojowe IVF ICSI/ET u kobiet po 40. roku życia. Przegl Menopauz 2008; 2: 85-90.

5. GUS. Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2006 roku. Wyniki badań GUS. Notatka informacyjna. Warszawa 2006.

6. Kaczmarek M. Określenie wieku menopauzy naturalnej w populacji polskich kobiet. Przegl Menopauz 2007; 2: 77-82.

7. Drews K, Seremak-Mrozinkiewicz A, Pieńkowski W. Menopauza.

W: Słomko Z (red.). Ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 431-49.

8. Jóźwik M, Jóźwik M, Pietrzycki B. Niestabilność mięśnia wypieracza jako objaw menopauzy. Przegl Menopauz 2003; 3: 46-53.

9. Borsuk A, Skręt-Magierło J, Kluz T i wsp. Operacje ginekologiczne u kobiet powyżej 70. roku życia. Przegl Menopauz 2008; 6: 308-13.

10. Korczyński J, Gottwald L, Góra E i wsp. Rak trzonu macicy u kobiet po 65. roku życia. Analiza kliniczna i patomorfologiczna. Przegl Menopauz 2006; 4: 213-7.

11. Nowak-Markwitz E, Spaczyński M. Postępy w diagnostyce raka jajnika. Przegl Menopauz 2006; 1: 12-6.

12. Sturm A, Largiader F, Wicki O. Kompendium onkologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

13. Bieńkiewicz A, Gottwald L, Kindah MA i wsp. Analiza kliniczna 105 przypadków raka sromu. Ginekol Pol 2002; 11: 913-8.

14. GUS. Prognoza ludności na lata 2008-2035. Warszawa 2009.