The need for psychological support for women waiting for gynaecological surgery

Wstęp

Wsparcie psychiczne (inaczej emocjonalne) polega na przekazywaniu choremu emocji podtrzymujących, uspokajających, wyrażających troskę o jego dobro i pozytywny stosunek do jego osoby. Ponadto ma ono na celu wytworzenie klimatu zrozumienia i zaufania. Dzięki temu człowiek chory może uwolnić się od napięć emocjonalnych, poczucia beznadziejności oraz wyrazić swoje lęki, obawy i niepokoje. Wpływa to nie tylko na poprawę jego samooceny, ale również na jego samopoczucie. Zapotrzebowanie na ten rodzaj wsparcia najpowszechniej występuje w tzw. sytuacjach trudnych [1].

Konieczność poddania się operacji ginekologicznej jest niewątpliwie dla kobiety sytuacją trudną [2–4]. Może powodować ona u chorej pojawienie się obaw i niepokojów o utratę zdolności do współżycia płciowego i rozrodu oraz utratę cech kobiecości i atrakcyjności dla partnera [3, 5, 6].

Wraz ze starzeniem się organizmu kobiety następuje wzrost ryzyka operacyjnego [7–9]. Poinformowanie chorej o jego stopniu, co jest standardem w opiece, może zwiększać poziom odczuwanego lęku zarówno przed zabiegiem, jak i proponowanym znieczuleniem. Potęguje go też świadomość występowania chorób układowych (serca, naczyń krwionośnych), które częściej zdarzają się w wieku starszym niż młodszym.

Cel pracy

Celem pracy było ustalenie, czy istnieje i jaki jest związek między wiekiem kobiet a zapotrzebowaniem na wsparcie w okresie oczekiwania na planową operację ginekologiczną.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w dwóch szpitalach uniwersyteckich (III stopień referencji) oraz w dwóch szpitalach wojewódzkich (II stopień referencji) w Lublinie i w Warszawie. Wybór szpitali podyktowany był liczbą wykonanych zabiegów operacyjnych w okresie 12 mies. poprzedzających niniejsze badania. W każdym z nich wykonano rocznie więcej niż 400 zabiegów.

Badaniami objęto 272 kobiety, które w okresie 2 mies. 2008 r. zgłosiły się do szpitala w celu poddania się wcześniej zaplanowanej operacji ginekologicznej. Kryterium włączenia do grupy stanowiły:

• podjęcie decyzji przez pacjentkę o skorzystaniu z proponowanych jej procedur zabiegowych,

• wyrażenie świadomej zgody na zabieg operacyjny,

• wyrażenie zgody na udział w badaniach.

Udziału w badaniach, bez podania przyczyn, odmówiły 43 (13,7%) osoby.

Zastosowany w badaniach kwestionariusz, opracowany dla celów tej pracy, kobiety otrzymywały w drugim dniu po zabiegu operacyjnym. Składał się on z dwóch części. Pierwsza miała na celu zebranie danych demograficznych, tj. informacji o wieku badanych, miejscu zamieszkania, stałym zatrudnieniu bądź jego braku, stanie cywilnym oraz posiadaniu dzieci. Druga część zawierała pytania dotyczące przedmiotu badań, tj. zwyczaju (częstości) korzystania z badań ginekologicznych, poszukiwania dodatkowych informacji o chorobie i operacji, pierwszej reakcji na propozycję poddania się zabiegowi operacyjnemu, towarzyszących jej obaw i niepokojów, subiektywnej oceny czasu oczekiwania na operację oraz potrzeby wsparcia.

Podczas konstruowania kwestionariusza korzystano z ogólnych wytycznych metodologicznych, prezentowanych w piśmiennictwie, oraz z sugestii i uwag ekspertów, w tym przedstawicieli (profesorów) ginekologii, socjologii i psychologii. Formę stawianych pytań i słownictwo w nich użyte dostosowano do zróżnicowanego poziomu intelektualnego badanych, a zatem do ich możliwości percepcji. Etap przygotowania narzędzia badawczego zakończyły badania pilotażowe, przeprowadzone wśród 25 kobiet, których wyniki ostatecznie wykluczono z niniejszego opracowania.

Przed przystąpieniem do badań każda respondentka została poinformowana o sposobie wypełnienia kwestionariusza i anonimowości zebranych wyników. Ponadto wyjaśniono, że zebrany materiał będzie wykorzystany wyłącznie dla celów naukowych, zmierzających do poprawy jakości opieki nad kobietą w okresie przedoperacyjnym.

W opracowaniu użyto określenia „wiek rozrodczy”, co oznacza przedział czasowy, w którym kobieta zdolna jest (pod względem biologicznym) do urodzenia dziecka. W naszej strefie klimatycznej jest to wiek 15–49 lat [10].

Informacje dotyczące wskazań do operacji zaczerpnięto z dokumentacji medycznej, tj. z Historii choroby każdej kobiety uczestniczącej w badaniach.

Uzyskane wyniki poddano analizie opisowej i statystycznej. Wartości analizowanych parametrów, mierzonych w skali nominalnej, scharakteryzowano za pomocą liczności i odsetka, natomiast w skali ilorazowej za pomocą mediany (Me), dolnego i górnego kwartyla (Q1; Q3). Do oceny istnienia różnic bądź zależności między analizowanymi parametrami niemierzalnymi użyto testu jednorodności lub niezależności χ². Dla małych liczności (poniżej 5) w badanych podgrupach użyto poprawki Yatesa.

Przyjęto 5-proc. błąd wnioskowania i związany z nim poziom istotności p < 0,05, wskazujący na istnienie istotnych statystycznie różnic bądź zależności [11]. Analizy statystyczne przeprowadzono w oparciu o oprogramowanie komputerowe STATISTICA v. 7.1 (StatSoft, Polska).

Wyniki badań

Wiek badanych kobiet mieścił się w przedziale 18–60 lat (Me 34; Q1 24; Q3 48). W wieku rozrodczym były 183 kobiety (67,3%), a pozostałe (87; 32,7%) były starsze. Więcej danych charakteryzujących badaną grupę w zależności od ich wieku przedstawiono w tabeli I.Fakt posiadania dzieci istotnie różnicował badane grupy na korzyść kobiet starszych (p = 0,0003). Miejsce zamieszkania, posiadanie stałego zatrudnienia i stan cywilny były w tej kwestii bez znaczenia – odpowiednio p = 0,12; p = 0,29; p = 0,67.

Zwyczaj regularnego korzystania z profilaktycznej opieki ginekologicznej potwierdziło 160 (58,8%) badanych kobiet, a 112 (41,2%) odpowiedziało, iż zgłasza się do tego specjalisty wyłącznie wtedy, gdy je coś niepokoi. Zachowania te były istotnie związane z wiekiem

(p = 0,00001) na korzyść kobiet młodszych.

W ośrodku o najwyższym (III) stopniu referencyjności szpitala istotnie częściej (p = 0,03) operowane były kobiety starsze niż młodsze.

Do poszukiwania dodatkowych informacji o chorobie i operacji, tzn. szerszych niż udzielił badanym lekarz kierujący je do szpitala, przyznało się 248 kobiet (91,2%), a zaprzeczyły temu pozostałe 24 (8,8%). Za najcenniejsze źródło informacji w tej kwestii 112 respondentek (41,2%) uznało pracowników medycznych;

96 (35,3%) – inne chore, które przebyły operację ginekologiczną; 44 (16,2%) – czasopisma kobiece; 20 (7,3%) – rodzinę i przyjaciół. Przyjęty w tym opracowaniu podział na wiek nie różnicował istotnie częstości spotykanych wypowiedzi (p = 0,09).

Wskazania do zabiegu operacyjnego zebrano w dwie grupy:

1. Zaburzenia funkcji narządu rodnego, powodujące pogorszenie się jakości życia kobiety (n = 149; 54,8%). Wśród nich były: krwawienia z dróg rodnych o różnym stopniu nasilenia, dolegliwości bólowe, przemieszczenie i zmiana statyki narządu rodnego, gubienie moczu, trudności z prokreacją.

2. Choroby nowotworowe – guzy złośliwe (z inwazją za pośrednictwem układu chłonnego), łagodne lub graniczne (n = 123; 45,2%).

Wiek nie różnicował istotnie (p = 0,4) częstości wyżej omówionych grup wskazań do zabiegu operacyjnego.

Propozycję poddania się zabiegowi operacyjnemu respondentki przyjmowały różnorako. W relacji 124 badanych (45,6%) propozycja ta zaskoczyła je oraz wyzwoliła negatywne odczucia, tj. lęk, niedowierzanie i sprzeciw. Kolejne 113 kobiet (41,5%) oświadczyło, iż przyjęło ją ze spokojem, gdyż spodziewało się tego sposobu leczenia, a 35 (12,9%) ucieszyło się, doszukując się w niej szansy na uratowanie zdrowia i/lub życia. Liczbowy rozkład danych, dotyczący tego problemu, był istotnie związany z wiekiem (p = 0,04) – kobiety starsze najczęściej wskazywały na pierwszą wyżej wspomnianą reakcję, a młodsze na drugą.

W okresie oczekiwania na zabieg operacyjny kobietom towarzyszyło wiele obaw i niepokojów – łącznie wymieniły ich 717. Zapytane o to, czego obawiały się najbardziej, 198 (72,8%) odpowiedziało: „wykrycia (bądź potwierdzenia) nowotworu złośliwego”. Pozostałe

74 (27,2%) wskazały na ból, powikłania pooperacyjne, utratę kobiecości i/lub płodności. Czas oczekiwania na operację był, w subiektywnej ocenie większości badanych (215; 79,0%), odpowiedni; wg pozostałych

(57; 21,0%) zbyt długi lub krótki. Wsparcia psychicznego od innych oczekiwało w okresie przedoperacyjnym

239 kobiet (87,9%), w tym od osób im bliskich 168 (61,8%) i od pracowników służby zdrowia 71 (26,1%). Osobami, na które respondentki najczęściej wskazywały, były: mąż (partner), dzieci, rodzice, przyjaciele, a z pracowników medycznych równie często lekarz, jak i położna. W badanej grupie były też takie kobiety (33; 12,1%), które stwierdziły, iż dobrze radziły sobie same i nie potrzebowały wsparcia. Zdecydowana większość badanych (213; 78,3%) oświadczyła, że w okresie oczekiwania na zabieg operacyjny mogła liczyć na pomoc i wsparcie rodziny; pozostałe (59; 21,7%) odpowiedział, że nie mogły liczyć na takie wsparcie. Wśród tych ostatnich było 9 kobiet bezdzietnych, w wieku powyżej 49 lat i mieszkających samotnie. Zależność między wiekiem badanych a wspomnianymi powyżej cechami przedstawiono w tabeli II.

Podział na wiek różnicował istotnie (p < 0,05) wszystkie badane cechy. W przypadku wskazania osoby, od której kobiety przede wszystkim oczekują wsparcia oraz subiektywnej oceny możliwości jego uzyskania od rodziny różnice okazały się wysoce statystycznie znamienne – odpowiednio p < 0,00000001;

p = 0,0000009.

Dyskusja

Prezentowane rezultaty obrazują, jak mało kobiet w wieku > 49 lat miało zwyczaj korzystania z profilaktycznych badań ginekologicznych. Obawiały się (częściej niż kobiety młodsze) wykrycia choroby nowotworowej, lecz dopiero pojawienie się objawów chorobowych mobilizowało je do wizyty u tego specjalisty. Jest to o tyle niepokojące, że działo się to w czasie realizacji programów profilaktycznych, a więc ułatwionej i bezpłatnej opieki lekarskiej. Być może kobiety te nigdy nie miały zwyczaju kontrolowania narządu rodnego, a może zaniechały tego po zakończeniu wieku rozrodczego. Zebrany materiał nie upoważnia jednak do takiego wnioskowania.

Pomimo znacznego wzrostu odsetka wyleczeń chorób nowotworowych wciąż postrzegane są one jako ciężkie i nieuleczalne [6, 12]. Prawdopodobnie dlatego już samo uzyskanie diagnozy może stanowić dla kobiety poważny stres oraz prowadzić do pojawienia się u niej reakcji o charakterze lękowym i depresyjnym [13, 14]. Propozycja operacji może być jednak, o czym świadczą wyniki prezentowanych badań, dwojaka, czyli dodatkowym stresorem lub swojego rodzaju uspokojeniem, że istnieje jeszcze szansa na wyleczenie. Wsparcie społeczne potrzebne jest zarówno jednym, jak i drugim, jakkolwiek szczególnej troski wymagają kobiety starsze, wśród których propozycja poddania się zabiegowi operacyjnemu często jest (zwłaszcza w pierwszej chwili) odrzucana, a uzyskana diagnoza negowana. Prawdopodobną przyczyną takich zachowań jest lęk, choć na podstawie analizowanego materiału nie można tego jednoznacznie określić.

Duże znaczenie w okresie przedoperacyjnym przypisuje się sprawnej komunikacji między chorą a pracownikami medycznymi. Natomiast sprawdzonym sposobem zmniejszania lęku i niepokoju jest, poza wsparciem psychicznym, edukacja chorych [15]. Nie bez znaczenia są też rozmowy z innymi kobietami, które znalazły się w podobnej sytuacji [16]. Dowiedziono, iż przepływ informacji o skuteczności podjętego leczenia zwiększa u kobiet poczucie kontroli nad własnym zdrowiem, motywuje do przyjęcia aktywnej postawy w walce z chorobą oraz sprzyja poszukiwaniu skutecznych zachowań zaradczych [1, 12]. Prezentowane wyniki badań własnych potwierdzają te doniesienia z piśmiennictwa. Gros badanych (91,2%) starało się wzbogacić swoją wiedzę o chorobie i operacji, a za najcenniejsze źródło informacji w tej kwestii uznało pracowników medycznych (41,2%) lub inne chore (35,3%). Warto przy tym dodać, iż wiek nie różnicował istotnie (p > 0,05) częstości tych odpowiedzi. Tak częste wskazanie na inne chore kobiety może świadczyć o potrzebie „doboru” pacjentek w salach szpitalnych, co w naszych warunkach nie zawsze jest możliwe. Możliwe jest natomiast inicjowanie i wspieranie działania grup samopomocy, chociaż te nie znalazły jeszcze uznania w polskim systemie ochrony zdrowia.

Ograniczenia osobowe, czasowe i przestrzenne w naszych szpitalach zmuszają niekiedy do poszukiwania nowych metod edukacji chorych (np. prezentacje multimedialne zapisane na nośniku cyfrowym), które zmniejszyłyby bezpośrednie zaangażowanie personelu [17]. W żadnym wypadku nie może to zastępować rozmowy z chorą, gdyż standardem w opiece jest bezpośredni kontakt osoby leczonej z leczącą [18]. Szczególnie ważne jest to w odniesieniu do kobiet starszych, dla których korzystanie ze zdobyczy techniki może być trudne i mało zrozumiałe.

Znaczenie rodziny we wsparciu kobiet w okresie okołooperacyjnym jest bezsporne. Dlatego niepokojące jest, że aż 21,7% badanych przyznało się, iż w okresie oczekiwania na operację nie mogło liczyć na pomoc i wsparcie rodziny. Wprawdzie w tej grupie istotnie częściej (p < 0,05) spotykano kobiety starsze niż młodsze, lecz większość z nich pozostawała w związku partnerskim i miała dzieci; nie wiadomo zatem, dlaczego nie doświadczyły wsparcia bliskich. Warto jednak pamiętać, że w sytuacji choroby i operacji rodzina może także potrzebować wsparcia, zwłaszcza informacyjnego [19, 20]. Natomiast dobra komunikacja z rodziną zwiększa jej zaufanie do pracowników medycznych, determinuje ocenę jakości świadczonej opieki, a przede wszystkim służy dobru chorej [21].

Etyczny i prawny obowiązek informowania kobiety o jej chorobie i możliwych do zastosowania u niej procedur medycznych uwidacznia pewien problem, który dotyczy granicy przekazywanych informacji. Z jednej strony pozwala on uzyskać świadomą zgodę pacjentki na proponowane jej leczenie, a z drugiej niesie niebezpieczeństwo nasilenia się leku i niepokoju [22]. Trzeba przy tym pamiętać, iż chora ma prawo, na swoje wyraźne życzenie, nie być informowaną o szczegółach stanu własnego zdrowia. To prawo do niewiedzy jest instrumentem pozwalającym jej uniknąć niechcianych informacji [23]. W związku z tym konieczne jest ustalenie standardów postępowania oraz doskonalenie umiejętności personelu medycznego w zakresie rozpoznawania czynników modyfikujących emocje chorych w okresie okołooperacyjnym. Dzięki temu można dotrzeć do rzeczywistych problemów związanych z chorobą, planować i realizować indywidualną opiekę oraz świadczyć wsparcie w takim stopniu, w jakim jest ono potrzebne [24].

Wnioski

1. Kobiety starsze (> 49 lat) istotnie częściej niż młodsze (w wieku  49 lat) obawiają się wykrycia (bądź potwierdzenia) nowotworu złośliwego, oceniają czas oczekiwania na zabieg operacyjny jako odpowiedni i oczekują wsparcia przede wszystkim od pracowników medycznych.

2. Kobiety starsze rzadziej niż młodsze mogą liczyć – w ich ocenie – na pomoc i wsparcie rodziny.

Piśmiennictwo

1. Sęk H, Cieślak R. Wsparcie społeczne – sposoby definiowania, rodzaje i źródła wsparcia, wybrane koncepcje teoretyczne. W: Sęk H, Cieślak R

(red.). Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004; 11-28.

2. Pilewska A, Jakiel G. Oczekiwanie na interwencję chirurgiczną jako sytua-

cja trudna dla kobiet. Przegl Menopauz 2005; 5: 37-41.

3. Pilewska A, Jakiel G, Wenecki W i wsp. Operacja ginekologiczna jako sytuacja stresująca – potrzeba wsparcia w okresie okołooperacyjnym. Zdr Publ 2007; 117: 191-5.

4. Łepecka-Klusek C, Pilewska-Kozak AB, Syty K i wsp. Oczekiwanie na planowaną operację ginekologiczną w ocenie kobiet. Gin Pol 2009; 80: 699-703.

5. Ferroni P, Deeble J. Women’s subjective experience of hysterectomy. Aust Health Rev 1996; 19: 40-55.

6. Sevil U, Ertem G, Kavlak O, Coban A. The lonliness level of patients with gynecological cancer. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 (Suppl. 1): 472-7.

7. Stepp KJ, Barber MD, Yoo EH, et al. Incidence of perioperative complications of urogynecologic surgery in elderly women. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1630-6.

8. Sung VW, Weitzen S, Sokol E, et al. Effect of patient age on increasing morbidity and mortality following urogynecologic surgery. Am J Obstem Gynecol 2006; 194: 1411-7.

9. Gepner K, Lisowska B. Ocena ryzyka okołooperacyjnego u chorych zakwalifikowanych do planowego zabiegu chirurgicznego. Geriatria 2008; 2: 276-81.

10. Holzer JZ. Demografia. Wydawnictwo PWE, Warszawa 2003.

11. Stanisz A. Przystępny kurs statystyki w oparciu o program STATISTICA PL na przykładach z medycyny. Tom I. Wydawnictwo StatSoft Polska, Kraków 2001.

12. Michałowska-Wieczorek I. Rola wsparcia w zmaganiu się z chorobą nowotworową. Psychoonkol 2006; 10: 51-6.

13. Malicka I, Szczepańska J, Anioł K i wsp. Zaburzenia nastroju i strategie przystosowania do choroby u kobiet leczonych operacyjnie z powodu nowotworu piersi i narządów rodnych. Współcz Onkol 2009; 13: 41-6.

14. Schofield PE, Butow PN, Thompson J, et al. Psychological responses of patients receiving a diagnosis of cancer. Ann Oncol 2003; 14: 48-56.

15. Baker J, Keenan LA, Zwischenberger J. A model for primary care psychology with general thoracic surgical patients. J Clin Psych in Med Set 2005; 12: 359-66.

16. Uskul AK, Ahmad F, Leyland NA, et al. Women’s hysterectomy experiences and decision-making. Women Health 2003; 38: 53-67.

17. Pierściński S, Szmytkowski J, Dąbrowiecki S. Wpływ edukacji multimedialnej chorego na przebieg pooperacyjny po hernioplastyce. Chir Pol 2007; 9: 85-91.

18. Ghulam AT, Kessler M, Bachmann LM, et al. Patients' Satisfaction With the Preoperative Informed Consent Procedure: A Multicenter Questionnaire Survey in Switzerland. Mayo Clin Proc 2006; 81: 307-12.

19. Ödling G, Norberg A, Danielson E. Care of women with breast cancer on a surgical ward: nurses’ opinions of the need for support for women, relatives and themselves. J Adv Nurs 2002; 39: 77-86.

20. Micik S, Borbasi S. Effects of support programme to reduce stress in spouses partners’ fall off clinical pathways post cardiac surgery. Aust Crit Care 2002; 15: 33-40.

21. Cunningham MF, Hanson-Heath C, Agre P. A Perioperative Nurse Liaison Program: CNS Interventions for Cancer Patients and Their Families.

J Nurs Care Quality 2003; 18: 16-21.

22. Basińska K, Michowska M, Borys B, et al. The effect of anaesthetic information on the level of preoperative anxiety. Anaesthesiol Intensive Ther 2006; 38: 184-7.

23. Carmi A (red.): Świadoma zgoda. Tłumaczenie: Błaszczuk J, Orzechowska-Juzwenko K. Katedra Bioetyki UNESCO, Międzynarodowe Centrum Zdrowia, Prawa i Etyki, Wrocław 2007.

24. Romanik W, Kański A, Soluch P i wsp. Kwestionariuszowy i deklaratywny poziom lęku chorych przed operacją. Anest Intens Ter 2009; 2: 94-9.