The perception of controlled negative pressure in the local management and treatment of chronic wounds in the group of nurses. Preliminary report

Wstęp

Wielowymiarowe podłoże ran przewlekłych jest przyczyną wielu komplikacji w toku ich leczenia. Utajony rozwój chorób naczyń obwodowych przyczynia się do powstawania postępujących dysfunkcji skutkujących destrukcją tkanek skóry w obrębie kończyn dolnych [1]. Leczenie ran o różnej etiologii wynikających z zaburzeń ukrwienia obwodowego powinno opierać się na optymalizacji ukrwienia, dotlenienia i odżywienia zdrowych tkanek, jak i wyścielających łożysko rany. Optymalizacja przepływu krwi jest głównym predyktorem procesów regeneracyjnych oraz redukcji stanu zapalnego, a także potencjalnej infekcji poprzez bieżące odprowadzanie szkodliwych substancji, redukcję mediatorów zapalnych i dostarczanie substancji zwalczających infekcje [2–6]. Poprawa perfuzji może być związana z wdrożeniem różnych metod terapeutycznych ukierunkowanych na przyczynę powstania rany: zabiegi w obrębie naczyń, rewaskularyzacja, kompresjoterapia, kontrolowane ujemne ciśnienie, farmakoterapia. Wykorzystanie leczenia ran przy użyciu podciśnienia (negative pressure wound therapy – NPWT) jako fizykalnej metody miejscowego leczenia rany może być samodzielną lub wspomagającą procedurą miejscowego leczenia po zabiegach chirurgiczno-naczyniowych. Utrzymanie stałego, kontrolowanego podciśnienia w granicach 100–120 mm Hg prowadzi do stymulowania przebudowy w łożysku rany, redukcji nadmiaru wysięku oraz okolicznych obrzęków [7–11]. Poprawa ukrwienia tkanek w obrębie rany stymuluje wzrost migracji fibroblastów oraz produkcji kolagenu, redukuje miano mikroorganizmów oraz mediatorów zapalnych, zwiększając czynnik wzrostu śródbłonka naczyń krwionośnych [12–19].
Wzrost zainteresowania NPWT w przypadku ran o etiologii naczyniowej leczonych często w warunkach pozaszpitalnych wiąże się z wizualnie szybszym procesem gojenia w porównaniu z innymi konwencjonalnymi metodami naprawy i odbudowy tkanek. Zaawansowane postępy technologiczne pozwoliły na opracowanie mobilnej aparatury wymaganej w terapii podciśnieniowej. Większa dostępność oraz korzystna cena (brak refundacji) spowodowały wzrost zainteresowania tą metodą u klinicystów, jak i pacjentów. Coraz częściej jest wykorzystywana w środowisku domowym, umożliwiając tym samym sprawny powrót do życia codziennego chorych [20, 21]. Zastosowanie metody w praktyce wymaga przeszkolonego i profesjonalnego personelu medycznego, uprawnionego do jej wdrażania i prowadzenia oraz zapewnienia odpowiedniej edukacji pacjentowi i opiekunom [7, 22]. Mając na uwadze wytyczne [23, 24], autorzy dokonali badań w grupie pielęgniarek/rzy w celu ukazania postrzegania i potencjalnych obaw związanych z wdrażaniem NPWT.

Materiał i metody

Badanie zostało przeprowadzone metodą szacowania i sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza. Kwestionariusz Postrzegania NPWT zawierał 20 pytań zgrupowanych w 3 podskalach (domenach) – wiedza, motywacja, gotowość. Odpowiedzi na poszczególne pytania (zdecydowanie nie zgadzam się, nie zgadzam się, nie mam zdania, zgadzam się, zdecydowanie zgadzam się) oceniano, opierając się na skali Likerta – punktacja od 1 do 5. W domenie I (wiedza) było 10 pytań, domenie II (motywacja) – 5 pytań i domenie III (gotowość) – 5 pytań. Badany mógł uzyskać minimalnie 20 pkt, maksymalnie 100 pkt. Schemat narzędzia opracowano w trzech następujących po sobie etapach – bazowano na przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego NPWT, doświadczeniu lekarzy i pielęgniarek stosujących metodę ujemnego kontrolowanego ciśnienia (zmodyfikowany protokół Delphi), badaniach pilotażowych. Rzetelność Kwestionariusza Postrzegania NPWT została oceniona w poszczególnych domenach i całościowo na poziomie  Cronbacha = 0,92 (tab.1).
Badania prowadzone były w trakcie szkoleń z leczenia ran organizowanych przez Urgo Medical Polska w wybranych województwach (podkarpackie, mazowieckie, kujawsko-pomorskie, małopolskie, śląskie) w 2021/2022 r. Badaniem objęto 401 pielęgniarek i pielęgniarzy posiadających uprawnienia do samodzielnego leczenia ran oraz zainteresowanych pogłębianiem wiedzy z tej dziedziny. Do analizy statystycznej zakwalifikowano w 100% wypełnione kwestionariusze (97,5% kobiet i 2,5% mężczyzn). Badani spełniający kryteria doboru (dobrowolna zgoda, kompetencje w dziedzinie leczenia ran, praktyka zawodowa) mieścili się w przedziale wiekowym 25–67 lat, średnia wieku wynosiła 44,96 ±10,25 lat (tab. 2). Wykształcenie pielęgniarskie II stopnia deklarowało 73,1%, natomiast dodatkowe wykształcenie podyplomowe (specjalizacja) 59,1% badanych. Najwięcej spośród ankietowanych pracowało na oddziałach zabiegowych (40,4%), pozostali badani wskazywali niezabiegowe miejsce praktyki zawodowej.
Do analizy wykorzystano test korelacji rang Spearmana należący do grupy testów nieparametrycznych. Jego wybór uwarunkowany był niespełnieniem podstawowych założeń testów parametrycznych, tj. zgodności rozkładów badanych zmiennych z rozkładem normalnym czy jednorodności wariancji. Zgodność rozkładów z rozkładem normalnym zweryfikowano testem Shapiro-Wilka, natomiast jednorodność wariancji oceniono testem Levene’a. Wyniki uzupełniono rezultatami testu istotności współczynnika korelacji (p), które pozwalały ocenić, czy znaleziona w próbie zależność jest odbiciem ogólniejszej relacji panującej w całej populacji, czy tylko kwestią przypadku. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p < 0,05 (tab. 2).

Wyniki

Każdy z badanych posiadał doświadczenie w zakresie profilaktyki i leczenia ran (100%). Dokonując subiektywnej oceny własnej wiedzy na temat leczenia ran w dziesięciopunktowej skali (0 – nie mam wiedzy, 10 – wysoki poziom wiedzy), badani uzyskali średni wynik na poziomie 5,77 ±2,26 pkt. Najmniej osób wskazywało na 0 pkt, a najwięcej na 10 pkt. Subiektywna wiedza na temat leczenia ran z wykorzystaniem NPWT została oceniona na dziesięciopunktowej skali, badani uzyskali średnio 3,95 ±2,71 pkt. Wyniki wskazują na przeciętny poziom subiektywnej wiedzy związanej z leczeniem ran i niski z terapią NPWT. Wiąże się to z faktem, iż nieznacznie więcej niż połowa badanych nie miała doświadczenia w zakresie zakładania opatrunku podciśnieniowego – 215 osób (53,6%). Osiemdziesięciu czterech badanych (20,9%) asystowało podczas zakładania opatrunku podciśnieniowego, 54 osoby (13,5%) obserwowało zakładanie opatrunku podciśnieniowego, tylko 48 (12%) badanych samodzielnie zakładało opatrunek podciśnieniowy w prowadzonych działaniach terapeutyczno-opiekuńczych (ryc. 1).
Do oceny postrzegania NPWT w grupie pielęgniarek/rzy wykorzystano Kwestionariusz Postrzegania NPWT. Na podstawie analizy statystycznej dokonano oceny jakościowej poszczególnych domen tworzących narzędzie: wiedzy, motywacji oraz gotowości pielęgniarek/rzy do prowadzenia terapii podciśnieniowej (tab. 3).
Oceny otrzymane w Kwestionariuszu Postrzegania NPWT zwracają uwagę, iż w badanej próbie poziom wiedzy, jak i motywacji silnie koreluje (p < 0,001). Zestawiono zmienne dotyczące wsparcia specjalisty/mentora a wdrażanie terapii podciśnieniowej. Odnotowano zależność związaną z oceną postrzeganego wsparcia a obawami związanymi z NPWT (tab. 4).
Zaobserwowano swoistą zależność (p < 0,001) pomiędzy posiadanym przez badanych wsparciem związanym z wdrażaniem NPWT w leczeniu ran a obawami dotyczącymi prowadzenia tego rodzaju leczenia miejscowego. Wraz z rosnącym wsparciem malały obawy dotyczące ryzyka wyrządzenia potencjalnej szkody pacjentowi wynikającej z chorób współistniejących (np. cukrzycy czy niewydolności serca), z błędnie podjętej decyzji o wprowadzeniu leczenia NPWT, ryzyka uszkodzenia sprzętu i opatrunków (tab. 5). Powyższe spostrzeżenia powinny być szczegółowo przeanalizowane w odrębnie zaprojektowanym badaniu. Wyniki ukazują, iż mentoring jest deficytowym zjawiskiem, jednakże bardzo pożądanym w ocenie respondentów (tab. 5).

Dyskusja

Wydłużająca się średnia życia oraz równocześnie występujące zjawisko starzenia się populacji są czynnikami predysponującymi do dysfunkcji wynikających z wieku i współwystępujących chorób przewlekłych. Wielochorobowość wymusza na systemach ochrony zdrowia skoordynowane i ukierunkowane działania mające na celu zapewnienia ciągłości opieki, która w zakresie długoterminowym czy hospicyjnym sprawowana jest głównie przez pielęgniarki/rzy. Stale rosnąca liczba chorych z trudno gojącymi się ranami o różnej etiologii jest jednym z licznych wskazań do objęcia profesjonalną opieką pielęgniarską, która często jest prowadzona w zespołach interdyscyplinarnych (lekarz, fizjoterapeuta, opiekun medyczny). Pielęgniarki/rze prowadzący opiekę nad chorym powinni charakteryzować się samodzielnością zawodową w ordynowaniu leków i badaniu fizykalnym, powinni przewidywać i planowac profesjonalną opiekę. Miejscowa terapia kontrolowanym podciśnieniem powinna być rozważana i w miarę możliwości wdrażana przez pielęgniarki/rzy w środowisku domowym, zwłaszcza w leczeniu głębokich odleżyn czy stopy cukrzycowej po chirurgicznych zabiegach. Skrócenie czasu leczenia i poprawa jakości życia, ograniczenie liczby powikłań w sposób znaczący poprawiają jakość życia chorego, tym samym zmniejszając nakłady finansowe w zakresie długofalowym [24–26].
Wytworzone ujemne ciśnienie w łożysku rany pobudza angiogenezę. Tworzenie się ziarniny stymuluje mikrokrążenie oraz wzrost stężenia czynników wzrostu. Niewątpliwie istotne jest odprowadzanie nadmiaru płynu tkankowego skutkujące znacznym zmniejszeniem obrzęków, obniżenie miana bakterii, co przyśpiesza procesy naprawcze w ranie [25, 26]. Huang i wsp. w pierwszym konsensusie dotyczącym terapii podciśnieniowej w warunkach domowych wysunęli wniosek, że wdrożenie tej metody przez doświadczoną osobę jest bezpieczne oraz efektywne [27]. Autorzy potwierdzają skuteczność terapii NPWT prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych, zwracając uwagę na skrócenie okresu leczenia oraz minimalne ryzyko powikłań w środowisku domowym pacjenta [28–30].
Biorąc pod uwagę rekomendacje dla NPWT, podjęto trud badawczy dotyczący oceny postrzegania tej metody w grupie uprawnionych pielęgniarek/rzy prowadzących opiekę nad chorym z raną przewlekłą. Każdy z badanych przedstawicieli zawodu posiadał kompetencje i doświadczenie w miejscowym leczeniu ran. Samoocenę ogólnej wiedzy związanej z leczeniem ran badani określili na poziomie przeciętnym, wiedzę związaną z NPWT poniżej przeciętnej. Ponad połowa (53,6%) badanych zadeklarowała brak doświadczenia związanego z NPWT. Szczegółowej oceny postrzegania NPWT dokonano na podstawie kwestionariusza składającego się z trzech podskal (wiedza, motywacja, gotowość). Uzyskane wyniki wskazują, iż badani posiadają optymalną wiedzę dotyczącą NPWT oraz wysoką gotowość przy niskiej motywacji. Dokonując analizy poszczególnych pytań, na niski poziom motywacji wśród badanych wpływał nieadekwatny poziom wsparcia mentorskiego i ograniczone możliwości praktyczne wdrażania metody. Uzyskane dane skłaniają do podjęcia dyskusji na temat mentoringu i specjalistycznego wsparcia w pracy pielęgniarki/rza. Obawy personelu pielęgniarskiego związane były również z ryzykiem podjęcia błędnej decyzji skutkującej pogorszeniem lub zagrożeniem stanu zdrowia pacjenta, jak również poniesienia kosztów finansowych w przypadku uszkodzenia drogiej aparatury. Przeprowadzone badania pozwalają wnioskować, że badane osoby prezentują wymaganą wiedzę do wdrażania i prowadzenia NPWT w leczeniu ran przewlekłych i wykazują motywację oraz gotowość do wdrażania terapii podciśnieniowej, jednak potrzebują wsparcia specjalisty/mentora, który wprowadzi ich w praktyczne zagadnienia związane z tą metodą.
Duża liczba osób stosujących terapię podciśnieniową w swej praktyce wskazuje, iż należy zwiększyć zakres szkolenia teoretycznego, jak i praktycznego metody, która w Stanach Zjednoczonych miała swój początek już w latach 60. XX wieku a obecnie jest to standard w leczeniu miejscowym ran w środowisku domowym [31].
Zaawansowana praktyka pielęgniarska może usprawnić i wzmocnić system opieki zdrowotnej poprzez utrzymanie wysokiego standardu usług, obniżając tym samym ostateczne koszty związane z czasem leczenia i potencjalnymi powikłaniami. Według wielu autorów to pielęgniarki/rze są odpowiedzialni za podejmowanie działań profilaktycznych i strategii miejscowego leczenia ran w opiece nad chorym, zwłaszcza z raną odleżynową. Warunkiem jednak jest podnoszenie kwalifikacji, refleksja pozwalająca na ocenę zgodności stosowanych rozwiązań z aktualną wiedzą, zaleceniami i rekomendacjami oraz wykorzystywanie autonomiczności zawodowej [32–34].
Rozwój pielęgniarstwa jest gwarantowany przez liderów, którzy kształcą adeptów w duchu mentoringu. Mentoring definiowany jest jako strategia rozwoju człowieka oparta na relacji pomiędzy osobą posiadającą bogate doświadczenie w pewnej dziedzinie, a osobą chcącą nabyć doświadczenie. Opiera się na przywództwie oraz inspirowaniu bazującym na dialogu z uczniem w celu zmotywowania. Wysoki poziom zaangażowania, satysfakcja z pracy, mniejszy odsetek wypalenia zawodowego, prestiż zawodowy, rozwój zawodowy to najczęściej opisywane korzyści wynikające z systemu mentoringu [35–36].
Evans i wsp. [37] opisują pozytywne aspekty mentoringu wdrażanego już na poziomie studiów licencjackich. Gitlin i wsp. [38] oraz Wettemann [39] w swoich doniesieniach skupiają się na przedstawieniu korzyści relacji mentor–podopieczny. Korzyści terapeutyczne oraz profesjonalne wdrożenie studentów pielęgniarstwa w leczenie ran ukazują, iż mentoring przyczynia się do rozwoju pielęgniarstwa [40, 41]. Ponieważ pielęgniarstwo jest zawodem, który wymaga stałego dokształcania się, mentoring powinien być wdrażany na każdym etapie życia zawodowego [34, 39, 40].
Rozwój zawodowy i wdrażanie wytycznych praktyki akcentowane są w literaturze nader często. Dugdall i wsp. [42] sygnalizują konieczność wdrożenia programów edukacyjnych opierających się na analizie wiedzy, postaw i umiejętności w zależności od wykształcenia (evidence based practic – EBP) już na poziomie studiów licencjackich. McCluskey i wsp. wysunęli wniosek, iż fakt posiadania wiedzy oraz uprawnień nie gwarantuje sukcesu ze względu na nieumiejętne wdrażanie protokołów w warunkach klinicznych [43]. Przegląd literatury dotyczący oceny wiedzy pielęgniarek/rzy na temat leczenia ran opracowanego przez Welsh sygnalizuje niedostateczną znajomość tematu oraz potrzebę zmodernizowania programów edukacyjnych w toku kształcenia [44].
Postępujący rozwój medycyny stwarza nowe możliwości dla zawodów medycznych. Tworzenie zespołów interdyscyplinarnych sprawujących opiekę nad chorym jest kluczem do sukcesu terapeutycznego. Gotowość do wdrażania nowoczesnych terapii miejscowych opartych na przesłankach i wytycznych naukowych jest sygnałem przemawiającym za rozwojem zawodowym pielęgniarstwa.

Wnioski

Badani prezentują wiedzę wymaganą do wdrażania i prowadzenia NPWT w leczeniu ran przewlekłych. Grupa pielęgniarek/rzy posiadających uprawnienia i kwalifikacje do leczenia ran wykazuje motywację i gotowość do wdrażania terapii podciśnieniowej, jednak potrzebuje wsparcia specjalisty/mentora, który wprowadzi ich w praktyczne zagadnienia związane z tą metodą.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.