The principles of surgical treatment of breast cancer in accordance with oncological requirements and enabling easy breast reconstruction in case of mastectomy

Objawowy rak piersi od zawsze prowokował do działań typu chirurgicznego. Opisywano tę chorobę od wieków. Pierwsze znane nam współcześnie wzmianki na jej temat sięgają 1600 r. p.n.e. Odczytano je na zwojach papirusu odnalezionych w Tebach w Egipcie. Przez całe wieki leczenie raka piersi opierało się na wypalaniu chorego obszaru lub na usuwaniu guza z otoczeniem ostrym narzędziem. Dopiero po blisko dwóch tysiącleciach zaczęto wprowadzać istotne zmiany w leczeniu tej choroby. Podstawy prowadzące do stworzenia współcześnie nam znanej mastektomii radykalnej narodziły się w epoce renesansu. Dopiero w XVIII w. leczeniu chirurgicznemu raka piersi nadano wymiar naukowy. Do postaci najbardziej zasłużonych w walce z rakiem piersi należy William Stewart Halsted (1852-1922). Jego metoda radykalnej amputacji piersi z powodu raka przetrwała blisko 100 lat [1]. W opublikowanej w 1948 r. pracy The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed Patey i Dyson zmodyfikowali standardową radykalną mastektomię. Ogranicza się ona do usunięcia skóry z kompleksem otoczka-brodawka sutkowa, gruczołu piersiowego wraz z podległą powięzią mięśnia piersiowego większego i zawartości dołu pachowego w jednym bloku tkankowym [2].

Wykonując współcześnie tę operację przestrzega się maksimum wymogów leczenia onkologicznego oraz zachowuje się wszelkie struktury, które pozwolą szybko i skutecznie usprawnić kończynę górną i obręcz barkową oraz będą zapobiegać obrzękom kończyny. Pamięta się o spełnieniu warunków, które ułatwią odtworzenie chirurgiczne utraconej piersi. W Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku wykonuje się zmodyfikowaną radykalną amputację, dbając o usunięcie wszystkich pięter układu limfatycznego dołu pachowego bez przecinania mięśnia piersiowego mniejszego oraz stara się zachować wiele lokalnych nerwów ruchowych i czuciowych. Zasady operacji są zgodne z opisami zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi w atlasach i podręcznikach [3, 4, 5]. Stosuje się cięcie wrzecionowate poziome lub lekko ukośne w kierunku dołu pachowego. Jeden biegun sięga brzegu mostka, drugi obszaru pomiędzy linią pachową przednią a środkową. Wypreparowanie płatów skórno-podskórnych jest istotnym elementem operacji. Nie planuje się ich grubości, gdyż z góry jest ona określona stosunkami anatomicznymi. Przestrzegając anatomicznych granic preparowania unika się zbędnego krwawienia oraz zapewnia się jednakową grubość płatów, co nie pozostaje bez znaczenia w czasie operacji odtwórczej. Blaszka powierzchowna powięzi powierzchownej wyznacza powierzchnię, w której należy oddzielać płat skórno-podskórny od gruczołu piersiowego. Należy pamiętać, że blaszka powięzi pozostaje na odejmowanym gruczole piersiowym (fot. 1.). Kolejnym elementem operacji jest odjęcie piersi wraz z otaczającymi ją ze wszystkich stron blaszkami powięzi. Od podstawy piersi jest to zarówno blaszka głęboka powięzi powierzchownej, jak i powięź głęboka pokrywająca mięsień piersiowy większy i mięsień zębaty. Pamiętać należy o wydzieleniu naczyń wiodących do gruczołu przyśrodkowo w górnych przestrzeniach międzyżebrowych i ich starannym podwiązaniu i przecięciu. W przypadku planowanej rekonstrukcji jednoczasowej z amputacją z użyciem protezy podmięśniowej nie należy naruszać ciągłości powięzi pokrywającej mięsień zębaty. W przeciwnym przypadku tę powięź usuwa się odsłaniając mięsień zębaty. W kolejnym etapie operacja polega na odsłonięciu mięśnia piersiowego większego od boku do poziomu mięśnia piersiowego mniejszego z wyosobnieniem przylegającego tu częściowo ogona Spence'a. Po nacięciu blaszki powięzi obojczykowo-piersiowej przy brzegu mięśnia piersiowego mniejszego poszukuje się odgałęzień nerwu piersiowego przyśrodkowego, często oplatającego włókna mięśnia piersiowego mniejszego od dołu i boku do góry i do przyśrodka. W pozostałych przypadkach przebiega on pomiędzy włóknami mięśnia piersiowego mniejszego (fot. 2.). Jest to mniejszy z dwóch nerwów ruchowych zaopatrujących mięsień piersiowy większy. Odpowiada za unerwienie ruchowe bocznej części tego mięśnia. W czasie usuwania zawartości środkowego piętra pachy zachowuje się gałązki tego nerwu. Nieprzecinanie mięśnia piersiowego mniejszego ułatwia zachowanie tego nerwu. Odpowiednio rzutuje to na stan mięśnia piersiowego większego w aspekcie przyszłej operacji odtwórczej oraz jako narządu ruchu. Brak ruchowego unerwienia w określonym obszarze mięśnia prowadzi do osłabienia i zaniku tej części mięśnia. W Klinice Chirurgii Onkologicznej AMG nie przecina się mięśnia piersiowego mniejszego. Preparując pod mięśniem piersiowym mniejszym na wysokości środkowego piętra pachy dociera się do najwyższego piętra pachy, czyli do szczytu pachy. Od boku jest on ograniczony przyśrodkowym brzegiem mięśnia piersiowego mniejszego. Przyśrodkowo ograniczeniem jest więzadło Halsteda. W celu lepszej ekspozycji tego obszaru dokonuje się uniesienia hakami mięśnia piersiowego większego do góry i do przyśrodka oraz drugim hakiem odciąga się mięsień piersiowy mniejszy w dół i do boku (fot. 3.). Manewrowanie kończyną górną po stronie operowanej może ułatwić dostęp do szczytu pachy. Podczas wydzielania przestrzeni pomiędzy mięśniami piersiowymi zwraca się uwagę na obecność węzłów międzymięśniowych Rottera układających się w górnej części nerwu piersiowego bocznego po jego obu stronach. Jeżeli decyduje się na ich usunięcie wydziela się je ostrożnie od gałązek nerwu piersiowego bocznego, który wraz z towarzyszącymi naczyniami biegnie w tym obszarze do mięśnia piersiowego większego, zaopatrując ruchowo przyśrodkową część mięśnia piersiowego większego. Węzły Rottera nie są usuwane w jednym bloku z resztą preparatu i wymagają osobnego opisania po ich usunięciu. Preparuje się szczyt pachy przyśrodkowo do obszaru więzadła Halsteda i do góry do poziomu żyły pachowej. Tę część preparatu oznacza się długą nicią. Usuwa się zawartość pozostałej części dołu pachowego w dół od górnego brzegu żyły pachowej. Preparowanie ponad żyłą potencjalnie niszczy drogi chłonne wiodące chłonkę z kończyny i sprzyja późniejszym obrzękom. Podwiązuje się i przecinamy liczne odgałęzienia żylne w dół od żyły pachowej. Na bocznej powierzchni klatki piersiowej identyfikuje się położony równolegle do żyły pachowej nerw międzyżebrowo-ramienny, będący skórnym nerwem czuciowym odchodzącym od drugiego nerwu międzyżebrowego (fot. 4.). W wybranych przypadkach mało zaawansowanej choroby izoluje się także niżej położone skórne gałązki czuciowe odgałęzień niżej położonych nerwów międzyżebrowych, które także można zaoszczędzić. Miejsca rozcięcia bloku tkankowego dla potrzeb izolacji nerwów czuciowych ponownie zbliża się szwami w miejscu rozcięcia, co ułatwia patomorfologowi orientację całości preparatu. Wyjątkowo przecina się nerw międzyżebrowo-ramienny. Poniżej nerwu międzyżebrowo-ramiennego odnajduje się prostopadle do niego położony nerw piersiowy długi, który wydziela się z otoczenia i pozostawia się przy klatce piersiowej, śledząc jego przebieg do momentu pogrążenia się pośród włókien mięśnia zębatego (fot. 4.). W czasie preparowania przestrzeni podłopatkowej izoluje się nerw, żyłę i tętnicę tworzące pęczek piersiowo-grzbietowy. Zachowuje się odgałęzienia tego pęczka pogrążające się z jednej strony we włóknach mięśnia najszerszego grzbietu oraz odgałęzienia gubiące się we włóknach mięśnia zębatego (fot. 4.). Zachowanie struktur naczyniowo-nerwowych tego pęczka stanowi istotny element pozwalający na zachowanie stabilności obręczy barkowej poprzez zachowanie unaczynienia i ruchowego unerwienia przede wszystkim mięśnia najszerszego grzbietu. Umożliwia to sprawne przeprowadzenie rekonstrukcji piersi różnymi sposobami. Jeżeli zamierza się w tym celu wykorzystać płat wyspowy na mięśniu najszerszym grzbietu, stan tego mięśnia zasadniczo warunkuje powodzenie takiej operacji. Boczną granicą usuwanych tkanek jest brzeg mięśnia najszerszego grzbietu (fot. 4.). Nie preparuje się tkanek w bok od mięśnia, ażeby nie niszczyć dróg chłonnych pomiędzy włóknami tego mięśnia i tkanką podskórną. Brak blizn w tym obszarze i sprawny drenaż limfatyczny także ułatwi przyszłą operację odtwórczą. Po usunięciu całości preparatu lożę płucze się roztworem hibitanu. Zazwyczaj umieszcza się w loży 2 ssące dreny Redona, wyprowadzając je z osobnych cięć obok siebie. Jeden układa się w dole pachowym, drugi kieruje w loży do przyśrodka. Dwa ciągłe, wchłanialne szwy, podskórny i śródskórny, kończą operację.



PIŚMIENNICTWO

1. Robinson JO. Treatment of breast cancer through ages. Am J Surg 1986; 151: 317-33.

2. Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Br J Cancer 1948; 2: 7-13.

3. Donohue JH, Meland NB. Operacje sutka, kontrola dołu pachowego i rekonstrukcja gruczołu. W: Atlas chirurgii onkologicznej. Donohue JH, van Heerden JA, Monson JRT (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997; 10: 98-117.

4. Moore MP. The modified radical mastectomy. W: Multidisciplinary atlas of breast surgery. Kinne DW (red.). Lippincott-Raven, Philadelphia, New York 1998; 139-46.

5. Spratt JH, Donegan WL. Surgical management. W: Cancer of the breast. Donegan WL, Spratt JH (red.). W. B. Saunders Co, Philadelphia 1995; 18: 443-504.



ADRES DO KORESPONDENCJI

dr hab. med. Wiesław Janusz Kruszewski

ul. Moniuszki 4

81-432 Gdynia

tel. (058) 622 50 71

e-mail: wjkrusz@amg.gda.pl



Praca została zaprezentowana podczas X Konferencji Naukowo-Szkoleniowej "Wczesny rak piersi: wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne", która odbyła się 13 marca 2002 r. w Gdańsku.