The procedure of modifying the activity of implantable cardioverter-defibrators in patients at the end of life as an example of unifying the rules of dealing with a dying patient

WSTĘP

Dzięki postępowi współczesnej medycyny żyjemy coraz dłużej. Cel ten osiągany jest za pomocą nowych metod terapeutycznych oraz urządzeń poprawiających funkcjonowanie ludzkiego ciała. Jednym z takich urządzeń jest wszczepialny kardiowerter- -defibrylator serca (ang. implantable cardioverter- -defibrillator – ICD). Kardiowerter-defibrylator serca wszczepiany pod skórę pełni funkcję stałego monitorowania pracy serca, a w przypadku wystąpienia komorowych arytmii serca zagrażających życiu pacjenta (migotania komór lub częstoskurczu komorowego) przerywa je. Dla wielu osób jest to szansa na wydłużenie życia, znaczącą poprawę funkcjonalną oraz większy komfort życia. Często osoby po wszczepieniu tego urządzenia mają możliwość długoletniego przeżycia przy zachowaniu dobrego stanu ogólnego. Kiedy jednak pacjent zapadnie równocześnie na inną chorobę prowadzącą do śmierci, a urządzenie ICD nadal działa, uniemożliwiając lub znacznie zakłócając i wydłużając naturalny proces umierania, pojawia się problem. Jest to sytuacja, która u wielu osób, również przedstawicieli ochrony zdrowia, budzi dylematy natury zarówno technicznej, jak i moralnej oraz etyczniej. Pojawiają się pytania: w jaki sposób, kiedy i czy w ogóle modyfikować pracę urządzenia typu ICD? Jeśli tak, to kto powinien to zrobić i czy jest to właściwe postępowanie.

URZĄDZENIA ICD

Urządzenie ICD składa się z dwóch elementów składowych – elektrody defibrylującej oraz „puszki” kardiowertera-defibrylatora. Elektroda umieszczana jest z reguły w świetle jamy prawej komory przez układ żylny (przezżylny ICD), może być także umieszczana w tunelu pod skórą klatki piersiowej w przypadku całkowicie podskórnego ICD. Z kolei „puszka” ICD, którą łączy się z elektrodą, zaszywana jest pod skórą na klatce piersiowej. Układ ICD analizuje każde pobudzenie serca i w przypadku wykrycia komorowych arytmii serca zagrażających życiu pacjenta (migotania komór lub częstoskurczu komorowego) przerywa je. Przerwanie arytmii może odbywać się poprzez wyładowanie wysokoenergetyczne lub stymulację antyarytmiczną. Ponadto przezżylne ICD posiadają także funkcję stymulacji serca. W przypadku podjęcia decyzji o deaktywacji ICD procedura taka obejmuje terapie antyarytmiczne (wyładowania oraz stymulacje antyarytmiczne), natomiast nie obejmuje stymulacji serca, która reguluje częstość rytmu, a której deaktywacja mogłaby spowodować brak rytmu. Deaktywacja ICD może odbywać się poprzez implementację programatora lub przyłożenie magnesu na skórze nad wszczepionym ICD [1].

KONTEKST ETYCZNY

Europejskie Stowarzyszenie Rytmu Serca (ang. European Heart Rythm Association – EHRA) i amerykańskie Stowarzyszenie Rytmu Serca (ang. Heart Rythm Society – HRS) opublikowały konsensus: podstawowym celem deaktywacji musi być szacunek do prawa pacjenta do życia lub przynajmniej śmierci z godnością, kiedy działanie urządzenia powoduje u umierającego pacjenta wzrost poziomu stresu, bólu lub lęku [2].
Opierając się na zasadach moralnych i prawnych oraz mając na uwadze aktualną wiedzę medyczną, eksperci HRS opublikowali listę zaleceń dotyczących wyłączania urządzeń ICD u pacjentów u kresu życia. Oto niektóre z nich:

• pacjent zdolny do podejmowania decyzji ma prawo odmówić lub poprosić o wycofanie wszelkich medycznych procedur, niezależnie od tego czy jest chory terminalnie i czy to działanie spowoduje śmierć,
• w przypadku niezdolności pacjenta do podejmowania decyzji takie prawo ma jego przedstawiciel prawny,
• z etycznego i prawnego punktu widzenia nie ma różnicy między niewyrażeniem zgody na zastosowanie urządzenia ICD a jego deaktywacją (wycofaniem zgody, gdy urządzenie zostało wszczepione i działa),
• wszyscy pacjenci powinni zostać poinformowani z wyprzedzeniem o możliwych aspektach działania urządzeń,
• wycofanie terapii podtrzymującej życie nie jest równoważne ze wspomaganym samobójstwem ani eutanazją (ta sama zasada dotyczy deaktywacji urządzeń ICD),
• klinicysta, który uzna, że wykonanie procedury deaktywacji jest sprzeczne z jego światopoglądem i zasadami etycznymi, ma prawo odmówić wycofania leczenia, jednak nie powinien pozostawić pacjenta samego w tej sytuacji, tylko zaangażować innego klinicystę, który spełni życzenie pacjenta odnośnie do deaktywacji urządzenia ICD [3].

Według Światowej Organizacji Zdrowia (...) życie nie jest absolutnym dobrem, a śmierć nie jest absolutnym złem. Przychodzi czas w różnym okresie u różnych chorych, kiedy oparte na technice wysiłki przedłużające życie mogą być sprzeczne z wyższymi wartościami osobowymi chorego. W takim wypadku działania zmierzające do przedłużenia życia powinny ustąpić miejsca innym formom opieki [4]. Ta zasada względności uznawana niemalże na całym świecie odzwierciedla sytuację chorego u kresu życia z urządzeniem ICD.
W 2023 r. Grupa Robocza Towarzystwa Internistów Polskich ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych po ponad 2 latach pracy opublikowała wytyczne dotyczące terapii daremnej poza oddziałem intensywnej terapii (u chorych umierających nieubezwłasnowolnionych, niebędących w stanie podejmować świadomych decyzji co do leczenia w sytuacji daremności medycznej stosowanej terapii). Zgodnie z dokumentem, ograniczenie terapii daremnej może przyjąć dwie formy: niepodjęcie leczenia lub odstąpienie od metody leczenia już wdrożonej. Zasadniczo obydwie formy uważa się za równoważne, choć ta druga budzi większe kontrowersje [5]. W dokumencie uwzględniono również elektroterapię serca na liście procedur terapeutycznych, które nie zostaną podjęte lub zostaną wycofane [5].
Kolejną grupą specjalistów, którzy zajęli się tym tematem, są eksperci Polskiego Towarzystwa Kardio­logicznego. Wydali oni konsensus dotyczący opieki paliatywnej dla osób z chorobami kardio-logi­cznymi. Oprócz szczegółowych wytycznych dotyczących modyfikacji aktywności urządzeń typu ICD i sytuacji, w której można zastosować magnes (gdy pacjent umiera), podkreśla się tu również wagę komunikacji z pacjentami na jak najwcześniejszym etapie (najlepiej przed wszczepieniem urządzenia) na temat hipotetycznej potrzeby modyfikacji funkcji ICD lub deaktywacji urządzenia. Istotny jest również fakt, że polskie prawo zezwala na modyfikację wybranych funkcji urządzeń ICD, a Rzecznik Praw Obywatelskich podkreśla prawo pacjenta do umierania w spokoju i godności [6].

KONTEKST KLINICZNY

Biorąc pod uwagę istotne znaczenie tego tematu i powtarzające się przypadki pacjentów cierpiących z powodu działania urządzenia ICD w okresie umierania, autorzy artykułu podjęli się opracowania procedury szpitalnej mającej na celu wprowadzenie ujednoliconych zasad postępowania w takich przypadkach. Procedura została wdrożona systemowo w lutym 2023 r. w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. Prace nad nią trwały około 2 lata. Autorzy tworzą zespół specjalistów z zakresu medycyny i psychologii (2 lekarzy: internista/specjalista medycyny paliatywnej i kardiolog oraz psycholog kliniczny). W pracach nad tworzeniem procedury brano pod uwagę zarówno zagadnienia medyczne, etyczne, jak i psychologiczne oraz komunikacyjne. Podczas tworzenia dokumentu uwzględniono aktualne, dostępne informacje z literatury oraz analizowano aspekt godności pacjenta oraz praw człowieka. Temat poddano szerszym konsultacjom i dyskusji, również ze specjalistami innych dziedzin, np. pielęgniarstwa oraz różnych specjalności lekarskich, pytając ich o postrzeganie, ocenę, ewentualne wątpliwości i uwagi. Podczas okresu przygotowywania procedury dyskutowano powody głównych problemów związanych ze zmianą aktywności urządzeń ICD, zarówno z punktu widzenia pacjentów, ich rodzin, jak i pracowników ochrony zdrowia. Decydujący wpływ na podjęcie tego tematu i rozpoczęcia prac miały historie pacjentów, z którymi autorzy zetknęli się niejednokrotnie w swojej pracy zawodowej. Chorzy, o których mowa, nie mogli spokojnie i godnie umrzeć z powodu wciąż aktywnego urządzenia, a ich przedłużającej się agonii (trwającej dni lub nawet tygodnie) towarzyszyło cierpienie i bezradność osób przebywających w ich otoczeniu (zarówno rodziny, jak i profesjonalistów ochrony zdrowia). Omawiana procedura jest więc wynikiem wieloletniej obserwacji i doświadczeń własnych autorów związanych z towarzyszeniem umierającym w różnych sytuacjach zdrowotnych i życiowych oraz troski o dobro człowieka znajdującego się u kresu życia. Wynika z głębokiej refleksji nad możliwością poprawy jakości umierania, zważając również na emocje i wątpliwości pracowników, którzy w zamyśle mają dokonywać zmian aktywności lub deaktywacji urządzeń ICD. Autorzy wdrażając procedurę, wierzą, że ułatwi im ona to zadanie i pozostawi tę sytuację bardziej zrozumiałą ze strony merytorycznej, jak i moralno-etycznej.

METODA

W poniższej części artykułu zostaną przedstawione poszczególne punkty omawianego dokumentu. Dokument procedury za zgodą Dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego Nr 1 w Bydgoszczy przedstawiono w załączniku nr 1, natomiast zgodę na modyfikację aktywności wszczepionego kardiowertera- -defibrylatora w załączniku nr 2.
Jako cel procedury obrano zapobieganie niepotrzebnemu cierpieniu pacjentów w schyłkowym okresie choroby i wydłużaniu okresu agonii. Chodzi zatem o umożliwienie naturalnego przebiegu procesu umierania pacjentom u kresu życia poprzez możliwość modyfikacji aktywności implantowanych kardiologicznych urządzeń elektronicznych dostarczających terapii antyarytmicznych.
Następnie ustalono przedmiot (zasady i sposób modyfikacji aktywności kardiologicznych urządzeń elektronicznych dostarczających terapii antyarytmicznych u pacjentów u kresu życia z implantowanymi urządzeniami ICD w przeszłości) i zakres stosowania procedury – realizacja przez uprawniony personel medyczny jednostki, w której obowiązuje. Znajomość procedury dotyczy wszystkich pracowników medycznych szpitala.
W następnej kolejności wyjaśniono definicje i pojęcia związane z tematem oraz przedstawiono opis postępowania w przypadku pacjenta u kresu życia, u którego urządzenie ICD zaburza/utrudnia przebieg naturalnej agonii. W tym punkcie zawarto zagadnienia dotyczące współpracy zespołu specjalistów oraz komunikacji z chorym i/lub jego rodziną w procesie planowania zmian aktywności/deaktywacji urządzenia. Przedstawiono również opis sposobu zmiany aktywności/deaktywacji: przeprogramowanie lub wyłączenie urządzenia ICD w celu wyłączenia terapii arytmii komorowych lub umieszczenie magnesu o wymiarach urządzenia bezpośrednio nad nim za pomocą przylepca. Zamieszczono również informację na temat miejsca poboru magnesu w razie takiej konieczności.
Jako ważny punkt procedury uwzględniono informację o nieinwazyjności, bezbolesnym wykonaniu i odwracalności omawianego zabiegu. W przypadku przeprogramowania pozostawia się resynchronizującą funkcję rozrusznika, sam zabieg nie prowadzi bezpośrednio do zgonu, a jedynie zapobiega uruchomieniu ICD w razie wystąpienia arytmii. Zawarto również informację o konieczności dokumentowania każdego etapu modyfikacji urządzenia.
Dla uporządkowania informacji, jako algorytm zaproponowano schemat postępowania według Kraynika i wsp. (za zgodą Grądalskiego) (ryc. 1) [7].
Na końcu procedury pojawiły się informacje na temat odpowiedzialności i uprawnień poszczególnych osób w związku z wykonaniem procedury.

PODSUMOWANIE

Problem przedłużającego się okresu agonii u pacjentów u kresu życia ze wszczepionym kardiowerterem- -defibrylatorem może dotyczyć zarówno pacjentów przebywających w szpitalach, jak i jednostkach pozaszpitalnych (na oddziałach stacjonarnych hospicjów, w zakładach opiekuńczo-leczniczych). Jest to sytuacja niezwykle stresująca, trudna zarówno dla samego chorego, jego rodziny, jak i pracowników ochrony zdrowia. Przedstawiona w niniejszym artykule procedura jest próbą ujednolicenia zasad postępowania z pacjentem, który znalazł się w takiej sytuacji. Autorzy równocześnie pragnęli wyjaśnić moralno-etyczną stronę tej sytuacji medycznej. Zarówno postawy i postrzeganie omawianego zagadnienia przez samych pacjentów i ich rodziny, jak i przez poszczególne grupy pracownicze w ochronie zdrowia wymagają podjęcia szerszych badań. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO