The results of screening examinations of breast cancer conducted from 2004 to 2005 in Sierpc poviat

Rak piersi u kobiet jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach [1–3]. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonu z powodu nowotworów złośliwych. W 2003 r. stwierdzono 11 733 nowe zachorowania oraz odnotowano 4942 zgony [4]. Szacuje się, że w 2010 r. liczba zachorowań na raka piersi u kobiet w Polsce będzie wynosiła 17 403, natomiast liczba zgonów 6379 [5].
W ciągu ostatnich kilkunastu lat w wielu krajach rozwiniętych uzyskano spadek współczynników umieralności z powodu raka piersi, przy stale rosnącej tendencji do zapadalności na tę chorobę. W Polsce od 2000 r. współczynnik standaryzowany zgonów z powodu raka piersi ustabilizował się, natomiast surowy wzrósł z 22,9 do 25,9 [6].
Najlepszą metodą wykrywania raka piersi we wczesnych stopniach
zaawansowania są badania przesiewowe. Polegają one na badaniu mammograficznym kobiet bez objawów klinicznych. Prawidłowo zaplanowany i prowadzony program prowadzi do zmniejszenia umieralności [2]. Metoda ta pozwala wykryć raka piersi we wczesnym stadium zaawansowania. Obecnie jest szeroko rekomendowana jako integralna część rocznego programu zdrowotnego dla kobiet po 50. roku życia [7, 8]. Kontynuację badania zaleca się tak długo, dopóki przewidywany czas przeżycia kobiety wynosi przynajmniej 10 lat [9]. Badania wykazują, że całkowity koszt wykrycia i leczenia chorych ujawnionych w badaniu przesiewowym jest 7-krotnie niższy niż koszt leczenia, gdy rak ujawnił się klinicznie.
Przesiewowe badania mammograficzne zostały wprowadzone w najbardziej rozwiniętych krajach świata w latach 70. XX w. Regularne badania mammograficzne populacji kobiet w określonym w przedziale wiekowym pozwalają wykryć większość przypadków raka we wczesnym stadium zaawansowania, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia umieralności [10].
Korzystny wpływ skryningu na zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi został już udowodniony. W badaniach przeprowadzonych w ramach Programu Ubezpieczeń Zdrowotnych w Nowym Jorku w latach 1963–1977 stwierdzono 30-procentowy spadek umieralności [10].
Warunkiem racjonalnego programu skryningowego jest możliwość monitorowania i oceny badań zgodnie z przyjętymi standardami jakości. Czynniki, takie jak charakter populacyjny, powiązanie z rejestrem nowotworów, prowadzenie zgodnie z wytycznymi, systematyczna kontrola jakości badań i efektywności, określają prawidłowość prowadzenia programu.
Zalecenia komisji ekspertów Unii Europejskiej i doświadczenia innych krajów realizujących programy tego typu pokazują, że grupa wiekowa objęta skryningiem mieści się w przedziale 50–69 lat, a interwał czasowy między kolejnymi badaniami wynosi z reguły 2 lata [11].
W Polsce standardy w ramach realizacji Programu Banku Światowego w pełni osiągnęło 6 ośrodków skryningu mammograficznego. Według Narodowego Programu Skryningu Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy do 2010 r. ma powstać co najmniej 49 ośrodków modelowych (czyli przynajmniej 1 w każdym województwie). Usytuowanie ośrodków badań w dawnych miastach wojewódzkich zostało uwarunkowane istnieniem tam infrastruktury onkologicznej, niezbędnej dla dalszego diagnozowania oraz ewentualnego leczenia.
Celem pracy była analiza programu badań profilaktycznych raka piersi za pomocą mammografii, realizowanych w latach 2004–2005 w powiecie sierpeckim.


Materiał i metody

Badania przeprowadzono na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji Pracowni Radiologii Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Sierpcu (SPZZOZ), w którym realizowano Populacyjny program wykrywania raka piersi metodą mammografii przesiewowej. Wykorzystano ankiety skonstruowane do celów programu przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Rekrutacja kobiet do programu następowała przez rozmieszczenie ogłoszeń na terenie SPZZOZ, w powiatowych ośrodkach zdrowia, nagłośnienie w lokalnych mediach (prasa, telewizja) oraz w parafiach. Program dotyczył kobiet badanych w latach 2004–2005 w wieku 50–69 lat, u których rak piersi nie został wcześniej wykryty i które nie miały wykonywanych badań mammograficznych w ciągu ostatnich 24 mies. Badaniem objęto 1291 kobiet. W 2004 r. było ich 300, a w 2005 r. – 991. Średnia wieku badanych wyniosła 57,1 roku. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z 30.06.2005 r. powiat sierpecki zamieszkiwały 5782 kobiety w wieku 50–69 lat. Informacje dotyczące rozpoznania raka piersi uzyskano z Poradni Onkologicznej w Płocku.
W trakcie mammografii (MMG) wykonywano po 2 zdjęcia każdej piersi (skośne i kraniokaudalne) aparatem firmy Sylvia Gilardoni, dwuogniskowym, z anodą molibdenową o zakresie napięcia 22–39 kV i częstotliwości 80 kHz. Badania MMG były opisywane przez przeszkolonego radiologa i oceniane wg 5-stopniowej skali BIRADS (ang. Breast Imaging Reporting and Data System), w której stopień:
• 1. – oznaczał normę,
• 2. – zmianę łagodną,
• 3. – zmianę prawdopodobnie łagodną,
• 4. – zmianę podejrzaną,
• 5. – zmianę złośliwą.
Dodatkowo opis zawierał informacje o utkaniu piersi, wynik, opis wyniku i dalsze zalecenia. W przypadku wykrycia zmian, które nie odpowiadały cechom normy, pacjentki były kierowane do Poradni Onkologicznej w Płocku w celu dalszej diagnostyki i leczenia.
Otrzymane wyniki badań zostały poddane analizie statystycznej, w której użyto programu Excel, wchodzącego w skład pakietu Microsoft Office. Obliczono wartości liczbowe i procentowe. W celu zbadania istnienia związku między zmiennymi zastosowano statystyki nieparametryczne – korelacje Spearmana. W badaniu przyjęto poziom istotności p<0,05.
Badanie zostało przeprowadzone po wcześniejszym uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy.


Wyniki

Charakterystykę badanych przedstawiono w tab. 1.
Badaniu poddano łącznie 1291 kobiet – 300 (23,2%) w 2004 r. oraz 991 (76,8%) w 2005 r. Wszystkie kobiety były w wieku 50–69 lat (średnia wieku 57,1 roku). Najwięcej, bo 589 (45,6%), było w przedziale wiekowym 50–55 lat. W badaniach wzięło udział 777 (60,2%) kobiet, które były mieszkankami miasta.

Badania

Najliczniejszą grupę stanowiły kobiety, które zaczęły miesiączkować w wieku 14–15 lat, było ich 609 (47,2%). Ostatnia miesiączka wystąpiła między 46. a 50. rokiem życia u 541 (41,9%). Najmniej liczną grupę stanowiły 2 (0,2%) kobiety, które podały wiek ostatniej miesiączki poniżej 30. roku życia (tab. 1.).
Wśród badanych 557 kobiet (43,1%) zgłosiło 2 przebyte porody. Największą liczbę porodów – 9 (0,1%) miała kobieta badana w 2005 r. Badane najczęściej zgłaszały przebycie pierwszego porodu w wieku 21–25 lat – informację taką podało 739 osób (57,2%) (tab. 1.). Kobiet, które nie przyjmowały żadnych preparatów hormonalnych, było 994 (73,1%). Znamiennie więcej kobiet w 2005 r. przyznało, że nie przyjmowało preparatów hormonalnych w przeszłości (p<0,05). Kobiet, które w trakcie badania nie stosowały żadnych preparatów hormonalnych, było 1083 (83,9%) (tab. 2.).
Samobadanie piersi wykonywały 1042 kobiety (80,7%). Na pytanie o częstość badania piersi odpowiedzi czasami udzieliło 785 kobiet (60,8%), co miesiąc 252 (19,5%), natomiast 254 (19,7%) nie odpowiedziały na to pytanie. W ciągu ostatniego roku 284 (22%) kobiety przeszły badanie piersi przez ginekologa (tab. 3.).
U 87 badanych występował rak piersi w rodzinie, w 33 (37,5%) przypadkach u siostry i w 26 (29,5%) u matki (tab. 4.).
Najczęstszą dolegliwością był ból piersi, który odczuwało 79 (6,1%) kobiet. Najrzadziej – u 3 (0,2%) badanych – występowały zmiany na skórze piersi. Informację o wcześniej wykonywanej mammografii zgłosiły 834 kobiety (64,6%). Kobiet, które miały ostatnią mammografię w latach 2003 i 2004, było 259 (31,1%) (tab. 5.).
Najczęściej, bo u 562 (43,5%) kobiet występowało utkanie piersi tłuszczowo-gruczołowe. U 1124 kobiet (87,1%) wynik mammografii określono jako mieszczący się w normie. Ogólnie zmianę potencjalnie złośliwą wykryto u 4 (0,3%) badanych (tab. 6.).
Zalecenie kontrolnego badania mammograficznego za 2 lata otrzymało 1012 (78,4%) kobiet. Dalszą diagnostykę konsultację onkologiczną zalecono łącznie 27 kobietom (2,1%), w 2004 i 2005 r. było ich odpowiednio 10 (3,3%) i 17 (1,7%). Znamiennie częściej zalecono dalszą diagnostykę kobietom w roku 2004 (p<0,05) (tab. 6.).
Na podstawie informacji uzyskanej w Poradni Onkologicznej w Płocku, do której kierowano kobiety z nieprawidłowym wynikiem badania mammograficznego, ustalono, że potwierdzenie raka uzyskano u 9 (0,7%) kobiet.


Dyskusja

Metodą w znacznym stopniu umożliwiającą wykrycie zmian patologicznych w piersi jest mammografia. American College of Preventive Medicine rekomenduje wykonywanie mammografii w 2 projekcjach, co 2 lata, u kobiet w wieku 50–69 lat z grupy niskiego ryzyka, natomiast co roku u kobiet z grupy wysokiego ryzyka [12, 13]. Wykrycie nowotworu we wczesnej, przedklinicznej fazie ma większe znaczenie dla poprawy rokowania niż jakakolwiek kombinacja metod leczniczych w późniejszej fazie choroby [14].
Prezentowane badanie przeprowadzono na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji Pracowni Radiologii Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Sierpcu. W latach 2004–2005 był realizowany Populacyjny program wykrywania raka piersi metodą mammografii przesiewowej. Badania prowadzone na świecie, m.in. w Kanadzie, Szwecji i Szwajcarii, obejmują duże grupy populacji, a obserwacja programu skryningowego trwa wiele lat [8, 15, 16]. Rekrutacja następuje poprzez zorganizowany i dokładnie monitorowany system aktywnych zaproszeń. Przedział wiekowy kobiet zależy od wytycznych danego kraju. Rekrutacja do uczestnictwa w programie, który był organizowany w powiecie sierpeckim, nastąpiła przez ogłoszenia w lokalnych mediach, zakładach pracy oraz parafiach. W modelowym skryningu raka piersi rekrutacja oparta jest na aktywnym systemie zapraszania kobiet na badania oraz kontroli zgłaszalności, która powinna przekroczyć 60–70% [5]. Imienne zaproszenia z propozycją 2 terminów badania do wyboru są wysyłane pocztą. W przypadku niezgłoszenia się kobiety na mammografię zaproszenie zostaje wysłane ponownie po upływie 6 mies., wraz z ankietą dotyczącą przyczyn rezygnacji z badania [5]. Niestety, analizowany przez autorów program nie spełniał tych warunków.
Ważnym zagadnieniem oceny badań mammograficznych jest ich jakość. W wytycznych narodowego programu skryningu raka piersi i raka szyjki macicy zapisano, że jakość badań może być zagwarantowana przez ośrodek, który spełnia określone wymogi, w tym wykonuje powyżej 10 tys. mammografii rocznie [17]. Tutaj warunkiem realizacji badań mammograficznych, określonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, było wykonywanie min. 2 tys. badań rocznie [12].
Nie było to zgodne z przedstawionym standardem. Do badania mammograficznego w powiecie sierpeckim przystąpiło 1291 kobiet w wieku 50–69 lat, co stanowiło jedynie 22,3% kobiet w tym przedziale wiekowym. Od października do grudnia 2004 r. badaniem zostało objętych tylko 300 kobiet (badania wykonywane były przez 3 mies., średnio miesięcznie wykonywano 100 badań), zaś w 2005 r. 991 kobiet (badania wykonywano przez 11 mies., średnio po 90 badań). Istotnym czynnikiem mającym wpływ na podjęcie decyzji o poddaniu się przez kobiety badaniom przesiewowym jest ich wiek. Kobiety młodsze są bardziej świadome zagrożeń zdrowotnych i dlatego ich udział w badaniach profilaktycznych jest większy niż kobiet starszych. Średnia wieku kobiet uczestniczących w przedstawionym badaniu wynosiła 57,1 roku. Podobnie u innych autorów średnia wieku wynosiła 57,8 roku [17]. Najbardziej liczną grupę stanowiły badane w wieku 50–55 lat (45,6%) oraz 56–60 (28,2%). Natomiast u innych autorów w grupie wiekowej 50–54 lata było 24,5% kobiet i w grupie 55–59 lat – 13,6% [18].
Największy wpływ na zgłaszalność ma miejsce zamieszkania. Większość kobiet była mieszkankami miasta. Przyczyny tego mogą być wielorakie, m.in. wiedza na temat badań profilaktycznych, postawa wobec zdrowia, łatwiejszy dostęp do ośrodka organizującego badanie (liczy się tu czas dotarcia do ośrodka oraz związane z tym koszty). W innych badaniach również ponad połowa kobiet była mieszkankami miasta [10].
Czynnikiem ryzyka raka piersi jest m.in. wczesny wiek wystąpienia pierwszej miesiączki [1]. W analizowanym badaniu prawie połowa kobiet deklarowała wystąpienie pierwszej miesiączki między 14.–15. rokiem życia, a tylko 3% kobiet między 8.–11. rokiem życia. Menopauza w późnym wieku predysponuje do wystąpienia raka piersi [1]. Ostatnią miesiączkę w wieku 56–60 lat miały tylko 52 (4%) badane. Prawie połowa kobiet przebyła średnio 2 porody. Ryzyko wystąpienia raka piersi rośnie u kobiet, które rodzą pierwsze dziecko po 30. roku życia. Uczestniczki badania najczęściej podawały, że pierwszy poród odbył się między 21. a 25. rokiem życia.
Hormonalna terapia zastępcza oraz antykoncepcja hormonalna, szczególnie długo stosowana u młodych kobiet, są również czynnikami ryzyka. Takie postępowanie zwiększa gęstość mammograficzną piersi, co może wpłynąć na czułość badania. Zalecana jest krótkotrwała (2–3-tygodniowa), indywidualnie dobrana przerwa w leczeniu. W opisywanym badaniu 3/4 kobiet w przeszłości i obecnie nie przyjmowało żadnych preparatów hormonalnych. Samobadanie piersi wykonywała większość kobiet (80,7%). Prawdopodobnie osoby biorące udział w badaniu miały stosunkowo dużą wiedzę na temat raka piersi z ogólnie dostępnych źródeł, takich jak broszury, reklamy telewizyjne, liczne kampanie i programy skierowane do kobiet. U innych autorów samobadanie również wykonywała duża grupa badanych (63%) [10, 19].
W wytycznych Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczących profilaktyki raka piersi istnieje zalecenie badania palpacyjnego piersi przez lekarza podczas badania położniczo-ginekologicznego [20]. Tylko 1/4 kobiet biorących udział w badaniu deklarowała, że miała wykonane badanie piersi przez lekarza w ciągu ostatniego roku. Tak mała liczba badanych kobiet ma prawdopodobnie związek m.in. ze zbyt krótkim czasem kontaktu lekarza z pacjentką i w związku z tym zaniechaniem badania.
Ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta u kobiet, u których rak wystąpił wśród krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka). Rośnie ono wraz z liczbą chorych krewnych, a także, gdy krewne zachorowały przed menopauzą. W analizowanym materiale rak piersi wśród krewnych pierwszego stopnia w wieku do lat 50 wystąpił u nielicznych kobiet.
Niewielka liczba kobiet wśród dolegliwości lub zmian w piersiach najczęściej wskazywała na ból piersi i mastopatię. Wydaje się, że nieprawidłowo połączono w ankiecie dolegliwości wraz ze zmianami w piersi, które ocenia się na podstawie badania fizykalnego i badań obrazowych.
W zapobieganiu i wczesnym wykrywaniu zmian w obrębie piersi konieczna jest aktywna postawa kobiet. W Polsce badania mammograficzne są najczęściej wykonywane w ramach badań profilaktycznych, a nie skryningowych. Ponad połowa kobiet uczestniczących w badaniu miała wcześniej mammografię. U innych autorów również prawie połowa kobiet (47%) miała wykonaną mammografię przed zorganizowanym profilaktycznym badaniem [10]. Jedna trzecia kobiet ostatnią mammografię wykonała w 2002 r. Według innych autorów badanie mammograficzne w ciągu ostatnich 3 lat deklarowała prawie połowa badanych [10]. Według zasad organizacji badań, kobiety nie powinny mieć wykonywanej mammografii w ciągu ostatnich 24 mies.
Wraz z wiekiem oraz zależnie od stanu hormonalnego kobiety zmienia się zawartość tkanki gruczołowej piersi. Z upływem lat wzrasta objętość tkanki tłuszczowej. Wysoka gęstość radiologiczna piersi utrudnia interpretację mammografii, dlatego najkorzystniej jest przeprowadzać badania skryningowe po 50. roku życia [21]. W tym badaniu prawie połowa kobiet miała tłuszczowo-gruczołową budowę piersi, w innych – ponad połowa badanych [18].
Wynik badania mammograficznego był określany według skali BIRADS [22]. U większości kobiet obraz mammograficzny był w normie. Podobny wynik uzyskali inni autorzy [29]. Zmianę opisaną jako potencjalnie złośliwą w badaniu mammograficznym wykryto u 0,3%, u innych taki wynik miało tylko 0,12% kobiet [19].
Zalecenia dotyczące dalszego postępowania, w tym wykonania mammografii za 2 lata, otrzymały prawie wszystkie kobiety. Dalsza diagnostyka (USG, BAC, biopsja chirurgiczna) konieczna była u 6,4% kobiet. Raka wykryto u 0,7% badanej populacji. W badaniach profilaktycznych u innych autorów rak piersi został wykryty u 0,45–1,3% kobiet [18, 19, 23, 24].
Porównując badania wykonane w latach 2004 i 2005, różnice dotyczyły przyjmowania w przeszłości przez kobiety preparatów hormonalnych oraz zaleceń po badaniu mammograficznym. Znamiennie więcej kobiet w 2005 r. podało, iż nigdy nie przyjmowało preparatów hormonalnych. Częściej zalecano dalszą diagnostykę kobietom w 2004 r.
Do realizacji celu pracy wykorzystano dane, które pochodziły z ankiet wypełnianych odręcznie przez kobiety. Nie istniała baza w formie zapisu elektronicznego, nie monitorowano dalszych losów kobiet, u których wykryto raka. Na koniec nie analizowano i nie oceniano przeprowadzonych badań bez kontroli jakości.
Podsumowując uzyskane wyniki, można stwierdzić, że badanie profilaktyczne w kierunku wykrycia raka piersi nie było wykonywane zgodnie z założeniami skryningu onkologicznego. Celem skryningu jest obniżenie wskaźnika umieralności na raka piersi, a warunkiem jego skuteczności jest masowość, długoterminowość i dobra jakość. Zdrowotne efekty skryningu pojawiają się po wielu latach od jego wprowadzenia, a wpływ tych działań na wskaźniki umieralności może być widoczny pod warunkiem masowego uczestnictwa. Według badań własnych i innych autorów dotychczasowy sposób realizacji tego programu w Polsce, mimo przeznaczenia dużych środków finansowych, nie pozwoli osiągnąć głównego celu, jakim jest obniżenie umieralności [18, 21].
Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi musi precyzyjnie określać populację, w jakiej ma być wdrożony i powinien być konsekwentnie realizowany w tej samej populacji przez co najmniej 8–10 lat [11]. Cechy tego programu wskazywały, iż nie był to skryning, tylko badanie profilaktyczne. Program realizowany jest na podstawie corocznych przetargów na jego realizację, w związku z tym w kolejnych latach obejmuje różne populacje kobiet i realizowany jest przez różne ośrodki. Do niedawna w Polsce nie istniał ogólnokrajowy, obligatoryjny, rządowy program, który obejmowałby zasady prowadzenia zarówno mammograficznych, jak i cytologicznych badań przesiewowych [25]. W wyniku tych działań istniała organizacyjna dowolność. Taki sposób realizacji programu nie mógł przynieść oczekiwanych i mierzalnych efektów, ponieważ skryning odbywający się w oderwaniu od podstawowych wymogów metodologicznych nie ma szans osiągnąć zakładanego poziomu skuteczności [17]. Problem ten nie dotyczy tylko badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrycia raka piersi, podobnie realizowane i finansowane są z różnych źródeł, najczęściej lokalnych, inne programy skryningowe, np. w kierunku raka gruczołu krokowego [26].
Badania przesiewowe w kierunku raka piersi realizowane w powiecie sierpeckim nie spełniały przede wszystkim warunku aktywności, populacyjności, powtarzalności, pełnej oceny jakości i efektywności skryningu. Nie istniała elektroniczna baza danych z przeprowadzonych badań. Planowanie i realizacja programu przesiewowego raka piersi muszą być oparte na solidnych podstawach naukowych, zapewnieniu właściwej jakości i odpowiedniej organizacji tych badań i dopiero wtedy zaistnieją szanse na zmniejszenie umieralności kobiet z powodu raka piersi w Polsce [11, 17].


Wnioski

1. W latach 2004–2005 przeprowadzono 1291 profilaktycznych badań mammograficznych u 22,3% kobiet, zamieszkujących powiat sierpecki.
2. Zmianę podejrzaną i zmianę potencjalnie złośliwą wykryto u 1,4% kobiet, natomiast u 0,7% rozpoznano raka piersi.
3. Medyczna baza programu przesiewowego nie zawierała danych w postaci zapisu elektronicznego, która umożliwiałaby szybką analizę i ocenę jakości.



Piśmiennictwo

1. Krzakowski M, Jassem J, Olszewski W. Rak piersi. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Krzakowski M (red.). PUO, Warszawa 2003.
2. Kleszczewska J. Wczesne rozpoznawanie raka sutka. Stand Med Lek Rodz 2004; 10: 1048-50.
3. Altaf FJ. Breast cancer screening. Saudi Med J 2004; 25: 991-6.
4. Wojciechowska U, Dzidkowska J, Tarkowski W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2005.
5. Wronkowski Z, Zwierko M, Nowacki MP. Zasady i wyniki Programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, 1999–2000. Nowotwory 2002; 52: 1-157.
6. Wojciechowska U, Dzidkowska J, Tarkowski W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2006.
7. Baines CJ. Are there downsides to mammography screening? Breast J 2005; 11: 7-10.
8. Feig SA. Screening mammography controversies: resolved, partly resolved, and unresolved. Breast J 2005; 11: 3-6.
9. Mincey BA, Perez EA. Advances in screening, diagnosis, and treatment of breast cancer. Mayo Clinic Proceed 2004; 79: 810-6.
10. Bińkowska M, Dębski R. Przesiewowe badania mammograficzne w populacji kobiet polskich w wieku od 45 do 54 lat. Ginekol Pol 2005; 11: 871-8.
11. Tyczyński JE. Czy w Polsce można ograniczyć umieralność na nowotwory złośliwe piersi poprzez zorganizowany screening? Nowotwory 2002; 6: 523-6.
12. Narodowy Fundusz Zdrowia – Załącznik do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 33/2004. Szczegółowe materiały informacyjne o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w latach 2004-2005.
13. Barton MB. Breast cancer screening. Benefits, risks, and current controversies. Postgrad Med 2005; 118: 27-46.
14. Paszkowski T, Pertyński T, Drop A. Wzrost gęstości mammograficznej piersi jako niepożądany objaw terapii hormonalnej wieku menopauzalnego. Prz Menopauz 2006; 2: 109-15.
15. Walter LC, Lewis CL, Barton MB. Screening for colorectal, breast, and cervical cancer in the elderly: a review of the evidence. Am J Med 2005; 10: 1078-86.
16. Zwahlen M, Bopp M, Probst-Hensch NM. Mammography screening in Switzerland: limited evidence from limited data. Swiss Med Wkly 2004; 134: 295-305.
17. Pieńkowski T. Komentarz do artykułu Jerzego E. Tyczyńskiego Czy w Polsce można ograniczyć umieralność na nowotwory złośliwe piersi poprzez zorganizowany screening? Nowotwory 2002; 52: 528.
18. Nowicki A, Stogowska I. Wczesne wyniki badania profilaktycznego wykrywania raka piersi. Ginekol Pol 2007; 78: 464-70.
19. Mierzwa T, Grabiec M. Ocena wyników badań profilaktycznych w kierunku raka piersi w Centrum Onkologii w Bydgoszczy w latach 2001–2003. Ginekol Pol 2005; 76: 457-64.
20. Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w sprawie profilaktyki i wczesnej diagnostyki zmian w gruczole sutkowym. Ginekol Pol 2005; 76: 339-41.
21. Mańka G, Olejek A. Diagnostyka raka piersi w praktyce lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz 2005; 10: 98-115.
22. ACR – BI-RADS – Mammography 4th Edition. Am Col Radiol, Reston 2003.
23. Wabiszewska E. Ocena programu profilaktycznego wczesnego wykrywania raka piersi zrealizowanego w województwie lubuskim w 2001 roku. Zdr Pub 2005; 115: 161-3.
24. Gulczyńska D, Antkowski J, Bierła I i wsp. Ocena pierwszego roku wykrywczych badań mammograficznych przeprowadzonych w ZZOZ SZ MSW w Poznaniu. Probl Lek 1996; 35: 219-24.
25. Knapp P, Zbroch T. Masowe badania przesiewowe działające w województwie podlaskim w oparciu o standardy funkcjonujące w Unii Europejskiej – stan obecny i perspektywy na przyszłość. Przegl Lek 2004; 61: 1400-4.
26. Jassem J. Komentarz do artykułu Jerzego E. Tyczyńskiego Czy w Polsce można ograniczyć umieralność na nowotwory złośliwe piersi poprzez zorganizowany screening? Nowotwory 2002; 52: 527.

Adres do korespondencji
dr hab. med. Andrzej Nowicki, prof. UMK
ul. Boruckiego 18
85-799 Bydgoszcz
e-mail: anow1_xl@wp.pl