The results of treatment of osteoporosis in young women

Wstęp

Epidemiologia


Powszechnie przyjęta i zaakceptowana definicja osteoporozy charakteryzuje ją jako uogólnioną chorobę systemową, związaną z obniżeniem masy tkanki kostnej, zmianami w mikroarchitekturze kości, w konsekwencji prowadzącą do zwiększonej łamliwości kości i złamań [1]. Liczba i częstotliwość złamań jest wykładnikiem zaawansowania osteoporozy, a ich częstość dokumentuje postęp zmian osteoporotycznych. W aspekcie klinicznym osteoporozę charakteryzuje obecność złamań związanych z podwyższoną łamliwością kości, które powstają zwykle w wyniku upadku. Podstawowym czynnikiem warunkującym odporność kości na złamania jest jej mineralizacja, wielkość, którą można mierzyć za pomocą nieinwazyjnych metod radiologicznych. Dlatego współczesna definicja osteoporozy opiera się na pomiarach masy kostnej. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała terminologię ujętą w tab. I, dotyczącą tylko kobiet po menopauzie rasy białej [2]. Złamania osteoporotyczne występują przy niedużych urazach lub nawet bez urazów. Ich liczba zależy od czynników wymienionych w tab. II. Około 35. roku życia współczynnik złamań dla kobiet zaczyna gwałtownie się podwyższać, aż staje się 2-krotnie wyższy dla kobiet niż dla mężczyzn [3]. Zagrożenie złamaniami na podłożu osteoporozy dotyczy najczęściej szyjki kości udowej, trzonów kręgów kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego oraz nasady dalszej kości promieniowej.


Patogeneza

Kości pełnią w organizmie kilka funkcji. Poza funkcją podporową i ochronną dla narządów wewnętrznych spełniają rolę wielkiego magazynu wapnia, fosforu i innych minerałów. Utrzymanie homeostazy wapniowo-fosforanowej organizmu możliwe jest dzięki tkance kostnej, na którą oddziaływają hormony kalciotropowe (parathormon – hormon przytarczyc, kalcytonina – hormon produkowany przez komórki C tarczycy, 1,25(OH)2D3 – aktywny metabolit witaminy D3). Przez całe życie kości muszą zarówno deponować każdy nadmiar wapnia i dostarczyć go w takiej ilości, aby stężenie w płynach ustrojowych stale utrzymywało się na optymalnym poziomie. W tym celu ściśle współpracują z jelitami i nerkami, gdzie odbywa się proces wchłaniania i wydalania wapnia.


Czynniki ryzyka


Kobiety są bardziej narażone na osteoporozę niż mężczyźni, ludzie rasy białej i żółtej częściej chorują na osteoporozę, rasy czarnej rzadziej. Osoby z niską szczytową masą kostną są bardziej narażone na osteoporozę. Kolejnym czynnikiem ryzyka osteoporozy jest menopauza. Kobiety, zwłaszcza drobnej budowy ciała, mają mniejszą szczytową masę kostną, a po menopauzie, wskutek niedoboru estrogenów i wzmożonej aktywności osteoklastów, dochodzi do przewagi resorpcji nad tworzeniem kości, czego następstwem jest ubytek masy kostnej. Zaburzenia miesiączkowania u młodych kobiet, hipogonadyzm, są przyczyną zwiększonego zaniku kostnego. Nasiloną resorpcję kości zwiększa nadmiar parathormonu w pierwotnej lub wtórnej nadczynności tarczycy, wskutek zwiększonego metabolizmu. Duże ryzyko rozwoju osteoporozy występuje u pacjentów leczonych steroidami, które hamują wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, zwiększają kalciurię, hamują syntezę 25-hydroksycholekalcyferolu w wątrobie i 1,25-dwuhydroksycholekalcyferolu w nerkach, zmniejszają osteogenezę i wtórnie (stymulacja wydzielania parathormonu) pobudzają procesy resorpcji kości. Długotrwałe unieruchomienie z powodu urazów lub ciężkich chorób, stan nieważkości to kolejne czynniki przyśpieszające zanik kości. Nieprawidłowe odżywianie – niedobór wapnia w diecie, nadmiar fosforanów, używki (papierosy, nadmiar kawy, alkoholu), niska aktywność fizyczna, niedostateczna ekspozycja na światło słoneczne – to główne zagrożenia dla kości.


Diagnostyka


Obrazową ocenę kośćca przeprowadza się przy pomocy klasycznych aparatów rentgenowskich, aparatów densytometrycznych oraz tomografii komputerowej. Przy ocenie kośćca najczęściej dotychczas stosowane były aparaty rentgenowskie.

Badanie rentgenowskie kości nie jest metodą odpowiednią do wczesnego wykrywania zaniku kostnego. Jeżeli zanik kostny jest widoczny w obrazie RTG, to znaczy, że ubytek masy kostnej jest duży – ok. 30–40% [4]. Nadal jest jednak podstawowym badaniem do diagnostyki złamań, a także do wykluczenia patologii innych niż osteoporoza, które prowadzą do złamań, np. nowotworów kości, szpiczaka mnogiego.

Przełom diagnostyczny, który dokonał się na przestrzeni ostatnich 20 lat, wiąże się z wprowadzeniem aparatów densytometrycznych. Czułość aparatów densytometrycznych przy wysokiej powtarzalności pozwala na określenie ubytku już w granicach kilku procent [4]. Tzw. duże aparaty densytometryczne umożliwiają ocenę całego kośćca lub wybiórczo kręgosłupa w lokalizacji L1–L4, a także nasady bliższej kości udowej. Aparaty mniejsze umożliwiają ocenę części obwodowych kośćca, np. kości przedramienia. W diagnostyce są najczęściej stosowane tzw. zalecenia WHO, które zostały opracowane dla kręgosłupa kobiet rasy białej po menopauzie. Zgodnie z zaleceniami WHO, za poziom odniesienia przyjęto średnią gęstość tkanki kostnej w populacji młodych, zdrowych dorosłych. Za normę przyjęto ±1 SD. Zagrożenie osteoporozą – osteopenia – występuje poniżej -1 SD do -2,5 SD. Wielkość odchyleń poniżej -2,5 SD określa się jako osteoporozę. Wynik ten porównywany jest z wartością szczytowej masy kostnej, a różnice wyrażane w procentach lub odchyleniach standardowych (SD). Znajomość wartości tzw. szczytowej masy kostnej stanowi punkt odniesienia do analizy aktualnej masy kostnej, oraz prognozowania występujących zagrożeń, co wynika z faktu, że po okresie osiągnięcia wartości szczytowej wraz z postępem procesów starzenia stopniowo dominują procesy resorpcyjne, wyrażane postępującym ubytkiem masy kostnej. Wartości ubytku różnią się w zależności od wieku i płci. Wartości ubytku wyrażane są w procentach lub w jednostkach odchylenia standardowego, odnoszonych bądź do szczytowej masy kostnej populacji referencyjnej (t-score) bądź do wartości równowiekowej grupy kontrolnej (z-score). Do diagnozy osteoporozy obok oceny klinicznej oraz pomiaru masy kostnej istotną rolę odgrywa obecność i nasilenie czynników ryzyka.


Leczenie


Jest to problem interdyscyplinarny, którym zajmują się specjaliści różnych dziedzin. Jest to choroba metaboliczna, dotyczy tkanki pozostającej pod wpływem wielu czynników. Leczenie osteoporozy wymaga odpowiedniego wykształcenia i doświadczenia w tym kierunku. U każdego chorego winno być indywidualizowane. Jest ono długie, często do końca życia. Celem jest zmniejszenie ryzyka złamań kości. W leczeniu farmakologicznym najczęściej stosowane są bisfosfoniany [5, 6], estrogeny [7–9], modulatory receptora estrogenowego (SERM) [10, 11], preparaty wapnia, witaminy D3 [12–14, 25, 26] oraz obecnie w znacznie mniejszym stopniu preparaty kalcytoniny [11].


Cel pracy


- Densytometryczna ocena wyników leczenia kobiet w wieku 45–55 lat z rozpoznaną osteoporozą;

- Ocena liczby złamań osteoporotycznych w trakcie leczenia;

- Porównanie wyników leczenia preparatami kalcytoniny i bisfosfonianami.


Materiał i metodyka badań


Materiał badań


W latach 1993–2002 w Konsultacyjnej Poradni Leczenia Osteoporozy zarejestrowano 11 511 pacjentów. Udzielono im łącznie 57 555 porad. Materiał kliniczny stanowiły tylko zarejestrowane w poradni kobiety w wieku od 45 do 55 lat. Tych pacjentek było 1 331. Stanowiły one 11,56% wszystkich leczonych w Poradni pacjentów. W wieku 45–50 lat zarejestrowano 432 pacjentki, a w wieku 51–55 lat 899. Warunkiem zakwalifikowania do analizy dokumentacji była również obecność co najmniej dwóch badań densytometrycznych wykonanych w odstępie ok. 12 mies. Badanie to dotyczyło pomiaru gęstości kości przedramienia podwójną wiązką promieniowania rentgenowskiego metodą DEXA. Z analizy wyłączono pacjentki z jednym, wstępnym badaniem densytometrycznym, u których badanie to nie spełniało kryteriów rozpoznania osteoporozy wg wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia. Tych chorych odnotowano 799, co stanowiło 60% kobiet w tym przedziale wiekowym. U pozostałych 532 kobiet rozpoznano osteoporozę i wdrożono właściwe postępowanie lecznicze. Ze względu na niepełną dokumentację (najczęściej brak wpisu kontrolnego badania densytometrycznego), do analizy zakwalifikowano 223 pacjentki, co stanowi 42% chorych z rozpoznaną i leczoną osteoporozą u kobiet w wieku 45–55 lat.


Chore podzielono na 2 grupy:


Pierwszą grupę stanowiły pacjentki leczone preparatami kalcytoniny, drugą pacjentki leczone bisfosfonianami. Wszystkie chore przyjmowały preparaty wapnia w dawce od 1 000 do 1 500 mg oraz witaminy D3 w dawce od 400 do 800 jednostek, głównie w okresie jesienno-zimowym. Wszystkim zalecono dietę wysokonabiałową, zakaz obciążania osiowego kręgosłupa oraz ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu. Do pierwszej grupy zakwalifikowano 107 pacjentek, co stanowiło 47,9% wszystkich analizowanych chorych. Średni okres obserwacji wynosił 15 mies.

Do drugiej grupy zakwalifikowano 116 pacjentek, co stanowiło 52,1% wszystkich analizowanych chorych. Średni okres obserwacji wynosił 18 mies.


Metody badań


Analiza dokumentacji


Przeanalizowano historie chorób pacjentek leczonych w Konsultacyjnej Poradni Leczenia Osteoporozy, celem oceny i porównania wyników wstępnego i kontrolnego badania densytometrycznego, sposobów leczenia, chorób współistniejących, występowania bądź nie menopauzy.


Badanie densytometryczne


Wszystkie pacjentki badane były standardowo przy wykorzystaniu podwójnej wiązki promieniowania rentgenowskiego metodą DEXA. Badano gęstość mineralną kośćca obwodowego – kości przedramienia. Do porównań wykorzystano wyniki odchyleń standardowych pomiarów wykonanych przed i po leczeniu.


Wyniki badań


W okresie leczenia przeciwosteoporotycznego łącznie wystąpiło 12 izolowanych złamań, kwalifikowanych jako złamania osteoporotyczne u 11 pacjentek. U kolejnych 3 pacjentek leczonych również z powodu innych chorób kwalifikowanych jako czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy, stwierdzono łącznie 5 złamań. Złamanie typu Collesa wystąpiło u pacjentki leczonej bisfosfonianami, leczącej się jednocześnie z powodu łuszczycy i niedoczynności tarczycy. W poniżej przedstawionych złamaniach, osteoporoza leczona była kalcytoniną. Złamanie typu Collesa oraz złamanie szyjki kości udowej, wystąpiło u pacjentki leczonej jednocześnie z powodu nadczynności tarczycy (w trakcie leczenia – thyroidectomia). Kolejna pacjentka ze złamaniem typu Collesa oraz złamaniem szyjki kości udowej przebyła 6 lat temu urazowe złamanie trzonu kręgu L1 z porażeniem wiotkim kończyn dolnych.

Wracając do izolowanych złamań osteoporotycznych w trakcie leczenia osteoporozy, u jednej chorej doszło do złamań trzonów dwóch kręgów lędźwiowych. Złamania nasady dalszej kości promieniowej (tzw. złamania typu Collesa), zanotowano u 7 kobiet, złamania szyjki kości udowej u 2 kobiet, a złamania trzonów kręgów lędźwiowych również u 2 kobiet. Złamań szyjki kości ramiennej i żeber nie obserwowano. Złamania typu Collesa zanotowano u 5 kobiet leczonych kalcytoniną i u 2 leczonych bisfosfonianami. Złamania szyjki kości udowej stwierdzono tylko u pacjentek leczonych kalcytoniną. Złamanie trzonu L1 wystąpiło u 1 chorej leczonej kalcytoniną. Złamanie trzonów kręgów L1 i L5 wystąpiło również u jednej chorej, ale leczonej bisfosfonianami.
Odchylenie standardowe dla młodych osób (T-score) przed leczeniem kalcytoniną wynosiło średnio -2,37, zaś po leczeniu -2,34. Odchylenie standardowe dla młodych osób przed leczeniem bisfosonianami wynosiło średnio -2,27, zaś po leczeniu -2,02.

T-score, przed leczeniem pacjentek kalcytoniną, u których wystąpiły złamania typu Collesa, wynosił średnio -2,42, po leczeniu zaś -2,44.

T-score przed leczeniem pacjentek bisfosfonianami wynosił średnio -2,31, po leczeniu zaś -2,34.

T-score pacjentek leczonych kalcytoniną, u których wystąpiły złamania szyjki kości udowej, odpowiednio przed i po leczeniu wynosił -4,02 i -2,07 oraz -4,47 i -1,5.

U chorej ze złamaniem trzonu kręgu L1, leczonej kalcytoniną, T-score przed leczeniem wynosił -2,7 a po leczeniu -2,5.

T-score u kobiety ze złamaniami trzonów kręgów L1 i L5, leczonej bisfosfonianami, przed i po leczeniu wynosił odpowiednio -2,8 i -1,52.
W analizowanym materiale kobiet po menopauzie było 154. Stanowiło to 69% obserwowanych. Opisywane wyżej wszystkie złamania wystąpiły u pacjentek w okresie pomenopauzalnym.

W tab. III przedstawiono wyniki badań densytometrycznych przed i po leczeniu oraz współistniejące choroby.


Dyskusja


Pomiary densytometryczne znalazły szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej. Przykładem mogą być szeroko stosowane zalecenia WHO, stanowiące próbę ujednolicenia zaleceń diagnostycznych oraz przełożenia ich na język kliniczny. Dane densytometryczne wyrażane są w nich jako T-score, a analizowane osoby kwalifikowane są w zależności od uzyskanych wartości bądź jako norma (±), osteopenia (do -2,5) lub osteoporoza (poniżej -2,5). Zasadniczym ich walorem jest jednorodność oceny. Metody densytometryczne nie pozwalają, bez analizy stanu klinicznego, na postawienie ostatecznego rozpoznania osteoporozy, niemniej dostarczają ilościowo wymiernych informacji na temat masy kostnej oraz umożliwiają prognozowanie stanu jego odporności mechanicznej.

Najważniejszym celem leczenia osteoporozy jest redukcja liczby złamań. Z doniesień, ale również z praktyki klinicznej wiadomo, że gęstość kości jest tylko jednym z czynników wpływających na liczbę złamań.

Przedstawiony przez autorów materiał potwierdza ten fakt. W wielu przypadkach mimo leczenia preparatami istotnie zwiększającymi gęstość kości, nie obserwowano poprawy wyniku densytometrycznego. Zwiększenie gęstości kości nie zabezpiecza w pełni pacjentki przed złamaniem osteoporotycznym.


Piśmiennictwo

1. Riis BJ. Biomechanical markers of bone turnover. II. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. A J Med 1993; 95 (5A): 17-21.

2. WHO Study Group. Assesement of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int 1994; 4: 368-81.

3. Cooper C. Epidemiology and public health impact of osteoporosis. Baillieres Clin Rheumatol 1993; 7: 459-77.

4. Kanis JA, Gluer CC. An Update on the diagnosis and assesment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int 2000; 11: 192-202.

5. Lieberman UA. Effect of oral alendronate on bone mineral density and incidence of fractures in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 333: 1437-43.

6. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348: 1535.

7. De Cherney A. Reprod Med 1993; 38 (supl. 12): 1007-14.

8. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Postmenopausal bone loss is prevented by treatment with low-dosage estrogen with calcium. Ann Intern Med 1987; 106: 40.

9. Lindsey R. Hormone replacement therapy for prevention and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 95 (supl. 5A): 37-9.

10. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrationes and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997; 337: 1641.

11. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal vomen with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999; 828: 637.

12. Chapuy MC. Effects of calcium and cholecalciferol for three years on hip fractures in elderly vomen. BMJ 1994; 309: 1081.

13. Lips P. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo controlled clinic trial. Ann Intern Med 1996; 124: 400.

14. Orimo H, Shiraki M, Hayashi Y, et al. Effects of 1alfa-hydroxyvitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 1994; 54: 370-6.

15. Reginster J Y, Kuntz D, Verdickt W, et al. Prophylactic useof alfacalcidol in corticosteroid-induced osteoporosis. Osteoporosis International 1999; 9 (1): 75-81.

16. Ringe J D, Coster A, Meng T, et al. Treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with alfacalcidol/calcium versus vitamin D/calcium. Calcified Tissue International 65 (4): 337-40.




Adres do korespondencji

Oddział Ortopedii i Traumatologii

Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego

im. M. Kopernika w Łodzi

Konsultacyjna Poradnia Leczenia Osteoporozy

ul. Pabianicka 62

93-545 Łódź