Współ Onkol (2005) vol. 9; 3 (95–97)
Wstęp
Rak nerki ma zazwyczaj skryty przebieg kliniczny. Klasyczna triada objawów: nasilony krwiomocz, guz badalny przez powłoki i ból występuje jedynie u ok. 5–10 proc. chorych, łączy się ze znacznym zaawansowaniem raka i złym rokowaniem [1, 2]. W ok. 7 proc. przypadków bezobjawowy rak nerki jest wykrywany przypadkowo, w trakcie diagnostyki prowadzonej z innych powodów [3, 4]. Wobec powyższego, w momencie rozpoznania, rak nerki wykazuje zazwyczaj znaczne miejscowe zaawansowanie lub jest w stadium choroby przerzutowej. Postępowaniem z wyboru w nieprzerzutowym raku nerki jest radykalna nefrektomia. Jednak od dziesięcioleci prowadzone są próby zastosowania radioterapii jako leczenia uzupełniającego w chorobie miejscowo zaawansowanej. Podstawą takiego postępowania jest umiarkowana promieniowrażliwość nerkopochodnego raka gruczołowego, wykazana w badaniach laboratoryjnych i klinicznych, zwłaszcza w paliatywnej radioterapii przerzutów [5–8]. Brinkmann w grupie 12 chorych na zaawansowanego raka nerki, u których zastosowano chemioimmunoterapię, wykazał 4 przypadki całkowitej regresji po napromienianiu ognisk nowotworowych [9]. Autor sugeruje, że immunoterapia wzmaga promieniowrażliwość raka nerki.
Radioterapia przedoperacyjna
Rola przedoperacyjnej radioterapii raka nerki była przedmiotem badań klinicznych prowadzonych od lat 60. Niektórzy autorzy wskazywali na potencjalny zysk takiego postępowania w postaci: zmniejszenia guza nowotworowego, zwiększenia resekcyjności, oraz obniżonej zdolności do dawania przerzutów odległych [10]. Kontrolowane badanie kliniczne van der Werf-Messing, w którym w ramieniu kontrolnym chorych o zaawansowaniu miejscowym T2 i T3 napromieniano do dawki 30 Gy w 10 frakcjach, nie wykazało poprawy przeżycia ogólnego i wolnego od przerzutów odległych [11]. W drugiej części badania dawkę podwyższono do 40 Gy – nie poprawiło to jednak wyników leczenia [12]. Analiza materiału wskazywała jednak na zwiększenie szansy całkowitej resekcyjności guzów o zaawansowaniu T3. W badaniu Juuseli, w grupie chorych napromienianych przedoperacyjnie do 33 Gy w 15 frakcjach, uzyskano niższe odsetki przeżyć 5-letnich niż po wyłącznej chirurgii (47 proc. vs 63 proc.) [13]. Radioterapia przedoperacyjna nie jest rekomendowaną strategią terapeutyczną, może być jednak rozważona w przypadku nieprzerzutowych, nieresekcyjnych guzów. Zalecana dawka całkowita wynosi 45 Gy w dawkach frakcyjnych po 1,8–2 Gy [14].
Radioterapia pooperacyjna
Nieliczne dane historyczne wskazywały na korzystny efekt pooperacyjnej radioterapii raka nerki w postaci poprawy 5- i 10-letnich przeżyć ogólnych i bez wznowy miejscowej [15]. Rafla w grupie chorych napromienianych uzupełniająco uzyskał 5-letnie przeżycie 57 proc. w porównaniu z 37 proc. w grupie wyłącznie operowanych. Odsetki nawrotów miejscowych wyniosły w obu grupach odpowiednio 7 proc. i 25 proc. Prospektywne prace kliniczne nie wykazały poprawy miejscowej wyleczalności, a wręcz pogorszenie przeżyć ogólnych w ramieniu kontrolnym – 36 proc. vs 47 proc. [16]. U 4 na 52 chorych poddanych radioterapii do dawki 55 Gy doszło do zgonu z powodu popromiennego uszkodzenia wątroby. W badaniu duńskim, chorych w II i III stopniu zaawansowania klinicznego poddawano pooperacyjnej radioterapii do dawki 50 Gy w 20 frakcjach [17]. Nie uzyskano poprawy miejscowej wyleczalności w stosunku do chorych wyłącznie operowanych (1 proc. vs 0 proc.), a
5-letnie przeżycie chorych napromienianych było niższe – 38 proc. niż chorych wyłącznie operowanych – 63 proc. Stwierdzono wysoką toksyczność radioterapii – u 44 proc. chorych wystąpiły ciężkie powikłania ze strony żołądka, dwunastnicy i wątroby. Tak wysoki odsetek powikłań wynikał bez wątpienia z zastosowania ponadstandardowo wysokiej dawki frakcyjnej 2,5 Gy.
W opinii niektórych autorów, brak poprawy wyników po pooperacyjnej radioterapii w raku nerki może być wynikiem nieprawidłowego doboru chorych. W analizie materiału 172 chorych z MS-KCC dokonanej przez Rabinovitcha wykazano, że odsetek nawrotów po nefrektomii wyniósł jedynie 5 proc. [18]. W większości przypadków zaawansowanie guza pierwotnego oceniono na T1 i T2. W podgrupie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych lub po mikroskopowo nieradykalnej resekcji odsetek nawrotów wyniósł 21 proc. w porównaniu z 4 proc. grupie bez powyższych niekorzystnych cech. Kao w grupie 12 chorych z naciekaniem poza torebkę nerki lub mikroskopowo niedoszczętnym wycięciem uzyskał 100 proc. miejscowej wyleczalności i 5-letnie przeżycie bez nawrotu – 75 proc. po pooperacyjnej radioterapii w dawce 41,4–63 Gy [19]. Stosowanie trójwymiarowego planowania i bezpiecznej dawki frakcyjnej rzędu 1,8–2 Gy pozwoliło uniknąć jakichkolwiek powikłań popromiennych. W porównywalnej grupie chorych leczonych w tym samym czasie wyłącznie operacyjnie odsetek miejscowych nawrotów wyniósł 30 proc., a 5-letnie przeżycie 62 proc. (p<0,01). W innej retrospektywnej pracy, w grupie 37 chorych o zaawansowaniu T3, zastosowanie pooperacyjnej radioterapii w dawce 46 Gy w dawkach frakcyjnych po 1,8–2 Gy pozwoliło obniżyć odsetek nawrotów miejscowych do 10 proc. w porównaniu z 37 proc. w grupie wyłącznie operowanych (p<0,05) [20]. W pracy Makarewicza na materiale186 chorych, w podgrupie o zaawansowaniu T3N0 pooperacyjne napromienianie w dawce 50 Gy pozwoliło zmniejszyć odsetek nawrotów z 15,8 proc. (grupa wyłącznie operowanych) do 8,8 proc. Uzyskany wynik nie wpływał na przeżycie ogólne – 37,9 proc. vs 35,5 proc. Nie wykazano korzyści klinicznych w innych podgrupach chorych [21].
Nieliczne prace dotyczące pooperacyjnej radioterapii raka nerki, publikowane w ostatnich latach wykazują, że uzupełniające napromienianie może korzystnie wpływać na wyniki leczenia chorych z wysokim ryzykiem miejscowej wznowy. Do grupy tej można zaliczyć przypadki: niedoszczętnej makroskopowo i mikroskopowo resekcji, naciekanie okołonerkowej tkanki tłuszczowej lub naciekanie nadnercza (T3a lub T3c) lub przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. W przypadku przerzutów do węzłów chłonnych istnieje wysokie ryzyko wznowy miejscowej lecz również rozsiewu choroby i miejscowa radioterapia pooperacyjna najprawdopodobniej nie wpływa na przeżycie chorych. Natomiast wybiórcze naciekanie żyły nerkowej lub żyły próżnej dolnej nie wpływa na zwiększenie ryzyka miejscowego nawrotu i nie jest wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii [14].
W planowaniu leczenia napromienianiem powinno się stosować planowanie trójwymiarowe i wielopolowe techniki konformalne. Dawka całkowita powinna wynosić 45–50 Gy we frakcjach po 1,8–2 Gy na obszar loży pooperacyjnej i regionalnych węzłów chłonnych. Możliwe jest podwyższenie dawki o dalsze 10–15 Gy na wydzielone obszary zwiększonego zagrożenia wznową. Wskazane jest objęcie napromienianiem blizny pooperacyjnej i ewentualnie napromienienie wiązką elektronów części blizny do dawki terapeutycznej. Nie należy przekraczać dawek tolerancji dla narządów krytycznych: nie więcej niż 30 proc. wątroby może otrzymać dawkę 36–40 Gy, przeciwległa nerka nie może otrzymać dawki wyższej niż 20 Gy w czasie 2–3 tyg., dawka na rdzeń kręgowy nie może przekroczyć 45 Gy.
Paliatywna radioterapia ognisk przerzutowych
U chorych w dobrym stanie ogólnym, z nielicznymi ogniskami przerzutów odległych, możliwe jest uzyskanie względnie długiego przeżycia. Z tego względu leczenie paliatywne powinno być z jednej strony dość agresywne, z drugiej powinno się dążyć do zminimalizowania działań ubocznych radioterapii. Ogniska przerzutowe powinno się obejmować z marginesem 2–3 cm i stosować dawki 35–40 Gy. Takie postępowanie pozwala uzyskać efekt paliatywny u ok. 64–84 proc. chorych [6, 22, 23]. W wyselekcjonowanych przypadkach pojedynczych zmian przerzutowych możliwe jest stosowanie wyższych dawek rzędu 45–50 Gy w czasie 3–4,5 tyg.
Piśmiennictwo
1. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma: A clinical and pathological study of 309 cases. Cancer 1971; 28: 1165-77.
2. Smith RB, DeKernion JB, Ehrlich RN, et al. Bilateral renal cell carcinoma and renal cell carcinoma in the solitary kidney. J Urol 1984; 131: 450.
3. Giuliani L, Gilberti C, Martorana G, et al. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: Long term results and prognostic factors. J Urol 1990; 143: 468-73.
4. Tosaka A, Ohya K, Yamada K, et al. Incidence and properties of renal masses and asymptomatic renal cell carcinoma detected by abdominal ultrasonography. J Urol 1990; 144: 1097.
5. DiBiase SJ, Valicenti RK, Schulz D, et al. Palliative irradiation for focally symptomatic metastatic renal cancer carcinoma: support for dose escalation based on a biological model. J Urol 1997; 158 (3 Pt 1): 746-9.
6. Halperin EC, Harisiadis L. The role of radiation therapy in the management of metastatic renal cell carcinoma. Cancer 1983; 51: 614-17.
7. Huguenin PU, Kieser S, Glanzmann C, et al. Radiotherapy of metastatic carcinomas of the kidney or melanomas: an analysis using palliative end points. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 401-5.
8. Wronski M, Maor MH, Davis BJ, et al. External radiation of brain metastases from renal carcinoma: a retrospective study of 119 patients from the M. D. AndersonCancer Center. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 753-9.
9. Brinkmann OA, Bruns F, Prott FJ, et al. Possible synergy of radiotherapy and chemo-immunotherapy in metastatic renal cell carcinoma (RCC). Anti Cancer Res 1999; 19 (2C): 1583-7.
10. Rubin P, Keller B, Cox C, et al. Preoperative irradiation in renal cancer. Evaluation of radiation treatment plans. Am J Roentgenol Rad Ther Nucl Med 1975; 123: 114-21.
11. van der Werf-Messing B. Carcinoma of the kidney. Cancer 1973; 32: 1056.
12. van der Werf-Messing B, van der Heul RO, Ledeboer RC. Stralentherapie-Sonderbande 1981; 76: 169-75.
13. Juusela H, Malmio K, Alfthan O, et al. Preoperative irradiation in the treatment of renal adenocarcinoma. Scand J Urol Nephrol 1977; 11: 277-81.
14. Michalski JM. Kidney, renal pelvis, and ureter. In: Principles and practice of radiation therapy. Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich R (red.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA 2004; 1649-63.
15. Rafla S. Renal cell carcinoma. Cancer 1970; 25: 26-40.
16. Finney R. An evaluation of postoperative radiotherapy in hypernophroma treatment – a clinical trial. Cancer 1973; 32: 1332-40.
17. Kjaer M, Frederiksen PL, Engelholm SA. Postoperative radiotherapy in stage II and III renal adenocarcinoma: A randomized trial by the Coenhagen Renal Cancer Study Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 665-72.
18. Rabinovitch RA, Zelefsky MJ, Gaynor JJ, et al. Patterns of failure following surgical resection of renal cell carcinoma: Implications for adjuvant local and systemic therapy. J Clin Oncol 1994; 12: 206.
19. Kao GD, Malkowicz SB, Whittington R, et al. Locally advanced renal cell carcinoma: Low complication rate and efficacy of postnephrectomy radiation therapy planned with CT. Radiology 1994; 193: 725-30.
20. Stein M, Kuten A, Halpern J, et al. The value of postoperative irradiation in renal cell cancer. Radiother Oncol 1992; 24: 41-4.
21. Makarewicz R, Zarzycka M, Kulinska G, et al. The value of postoperative radiotherapy in advanced renal cell cancer. Neoplasm 1998; 45: 380-3.
22. Fossa DE, Kjolseth I, Lund G. Radiotherapy of metastases from renal cancer. Eur Urol 1982; 8: 340-2.
23. Onufrey V, Mohiuddin M. Radiation therapy in the treatment of metastatic renal cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11: 2007-9.
Adres do korespondencji
prof. UM dr hab. med. Jacek Fijuth
Zakład Radioterapii
Katedra Onkologii
Uniwersytet Medyczny
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
tel. +48 42 689 55 51
faks +48 42 689 55 52
e-mail: jacekf@rth.coi.waw.pl
